工傷死亡一次性賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：[用人單位全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（死者家屬）：1.[家屬姓名1]與死者關(guān)系：[具體關(guān)系，如配偶、父母、子女等]身份證號：[具體號碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]2.[家屬姓名2]與死者關(guān)系：[具體關(guān)系]身份證號：[具體號碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]（如有其他家屬，依次列清）鑒于[死者姓名]（身份證號：[具體號碼]）于[死亡日期]在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效死亡。為妥善解決[死者姓名]工傷死亡賠償事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償項(xiàng)目及金額（一）喪葬補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，喪葬補(bǔ)助金為[統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資]×6個(gè)月，經(jīng)雙方確認(rèn)，喪葬補(bǔ)助金金額為人民幣[X]元。（二）供養(yǎng)親屬撫恤金1.供養(yǎng)親屬范圍：經(jīng)雙方確認(rèn)，符合供養(yǎng)親屬條件的人員為[具體家屬姓名及與死者關(guān)系]。2.供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)及金額：[家屬姓名1]：每月?lián)嵝艚馂閇死者本人工資×一定比例]，經(jīng)計(jì)算，一次性支付[具體月數(shù)]的撫恤金，金額為人民幣[X]元。[家屬姓名2]：每月?lián)嵝艚馂閇死者本人工資×一定比例]，經(jīng)計(jì)算，一次性支付[具體月數(shù)]的撫恤金，金額為人民幣[X]元。（如有其他符合條件的供養(yǎng)親屬，依次列清）供養(yǎng)親屬撫恤金合計(jì)金額為人民幣[X]元。（三）一次性工亡補(bǔ)助金依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。經(jīng)查詢，上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[具體金額]，故一次性工亡補(bǔ)助金金額為人民幣[X]元。（四）其他費(fèi)用雙方確認(rèn)，因處理本次工傷死亡事故產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，如死者搶救費(fèi)用、尸體處理費(fèi)用等共計(jì)人民幣[X]元。（五）賠償總金額上述各項(xiàng)賠償項(xiàng)目金額總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。二、支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬]的方式向乙方支付賠償款。乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[具體賬號]（二）支付時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償總金額人民幣[X]元一次性支付至乙方指定賬戶。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方提供辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)所需的真實(shí)、有效的證明材料。在支付賠償款后，享有對本次工傷事故相關(guān)資料的存檔和管理權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理與本次工傷死亡賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件等。對乙方的個(gè)人信息及本次事故相關(guān)情況予以保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利獲得本協(xié)議約定的各項(xiàng)賠償款。要求甲方按照本協(xié)議約定協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方提供辦理工傷賠償所需的真實(shí)、有效的證明材料，如身份證、親屬關(guān)系證明、死亡證明等。在收到賠償款后，簽署收款確認(rèn)書，并配合甲方辦理相關(guān)財(cái)務(wù)手續(xù)。不得再就本次工傷死亡事故向甲方提出任何其他賠償要求或主張權(quán)利（除本協(xié)議另有約定外）。對本次事故相關(guān)情況及甲方提供的商業(yè)秘密等信息予以保密。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)返還已收取的全部賠償款，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次工傷死亡事故向甲方提出其他賠償要求或主張權(quán)利，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式[X]份，甲方執(zhí)[X]份，乙方執(zhí)[X]份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在簽訂和履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議首部所填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為有效的