ICS03.080

CCSA10

37

山東省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB37/T4559—2022

長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)

與管理評價規(guī)范

Specificationforevaluationofnursingserviceandmanagementinlong-termcare

insurancedesignatednursingserviceinstitutions

2022-11-15發(fā)布2022-12-15實施

山東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB37/T4559—2022

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5評價主體與評價對象.................................................................1

6評價指標(biāo)...........................................................................1

7評價流程...........................................................................3

7.1評價準(zhǔn)備.......................................................................3

7.2自評...........................................................................3

7.3復(fù)評...........................................................................3

7.4結(jié)果反饋.......................................................................3

8評價方法...........................................................................3

8.1評價說明.......................................................................3

8.2評價分?jǐn)?shù)計算...................................................................3

8.3等級劃分.......................................................................4

附錄A（資料性）機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo).....................................................5

附錄B（資料性）居家護(hù)理評價指標(biāo)....................................................10

附錄C（資料性）加分項目指標(biāo)........................................................15

參考文獻(xiàn).............................................................................16

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由山東省醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實施。

II

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長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與管理評價規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點護(hù)理機(jī)構(gòu)”）護(hù)理服務(wù)與管理評價

的基本要求、評價主體與評價對象、評價指標(biāo)、評價流程、評價方法等。

本文件適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）開展定點護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與管理

評價工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4基本要求

4.1定點護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與管理評價應(yīng)遵循客觀、公正、科學(xué)的原則。

4.2定點護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與管理評價每年至少開展1次。

5評價主體與評價對象

5.1評價主體為各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

5.2評價對象為提供機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)。

6評價指標(biāo)

6.1評價指標(biāo)包括基本項目和加分項目，其中基本項目按服務(wù)方式的不同，分為機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)（參

見附錄A）和居家護(hù)理評價指標(biāo)（參見附錄B），加分項目指標(biāo)參見附錄C。

6.2機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：

——機(jī)構(gòu)設(shè)置；

——服務(wù)環(huán)境：

場所環(huán)境；

床單位環(huán)境。

——服務(wù)人員：

人員配備；

資質(zhì)能力；

儀容儀表；

1

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人員培訓(xùn)。

——服務(wù)過程：

協(xié)議簽訂；

需求及風(fēng)險評估；

服務(wù)計劃編制；

服務(wù)提供。

——服務(wù)管理：

制度建設(shè)；

信息化建設(shè)；

藥品和醫(yī)用耗材管理；

安全管理；

檔案管理；

信息公開。

——服務(wù)滿意度：

服務(wù)滿意率；

服務(wù)投訴率；

投訴處理率。

6.3居家護(hù)理評價指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：

——機(jī)構(gòu)設(shè)置；

——服務(wù)人員：

人員配備；

資質(zhì)能力；

儀容儀表；

人員培訓(xùn)。

——服務(wù)過程：

協(xié)議簽訂；

需求及風(fēng)險評估；

服務(wù)計劃編制；

服務(wù)提供。

——服務(wù)管理：

制度建設(shè)；

信息化建設(shè)；

醫(yī)用耗材管理；

安全管理；

檔案管理；

信息公開。

——服務(wù)滿意度：

服務(wù)滿意率；

服務(wù)投訴率；

投訴處理率。

6.4加分項目指標(biāo)主要包括：

2

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——獎勵表彰；

——媒體報道。

7評價流程

7.1評價準(zhǔn)備

7.1.1評價主體應(yīng)按照第6章的要求，對機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理的評價指標(biāo)分別確定具體得分要求，明

確評價人員及分工、評價日程安排、評價管理及控制措施等。

7.1.2評價主體應(yīng)在評價前向評價對象發(fā)出評價通知，評價對象按要求向評價主體提交評價材料。

7.2自評

評價對象根據(jù)評價主體確定的評價指標(biāo)及具體得分要求，進(jìn)行自我評價，形成自評報告，在規(guī)定時

間內(nèi)提交給評價主體。

7.3復(fù)評

在評價對象自評的基礎(chǔ)上，評價主體可自行組織或委托第三方機(jī)構(gòu)開展復(fù)評，評價工作宜按照以下

流程進(jìn)行：

a)召開座談會，聽取評價對象匯報；

b)實地查看；

c)查閱原始檔案資料、工作記錄、統(tǒng)計報表、服務(wù)協(xié)議等相關(guān)證明材料；

d)評價打分；

e)編制評價報告，評價報告宜明確以下內(nèi)容：

評價目的；

評價時間；

評價人員的基本情況；

評價指標(biāo)和方法；

評價指標(biāo)分析及得分情況；

評價人員的指導(dǎo)意見及建議；

評價結(jié)果等。

7.4結(jié)果反饋

評價主體應(yīng)將最終評價結(jié)果向評價對象反饋。

8評價方法

8.1評價說明

8.1.1基本項目評價指標(biāo)滿分500分，加分項目評價指標(biāo)滿分50分，總分550分。

8.1.2定點護(hù)理機(jī)構(gòu)按照服務(wù)方式，分別參與機(jī)構(gòu)護(hù)理評價、居家護(hù)理評價。同時提供機(jī)構(gòu)護(hù)理、居

家護(hù)理的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，同時參與機(jī)構(gòu)護(hù)理評價、居家護(hù)理評價。

8.2評價分?jǐn)?shù)計算

3

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8.2.1基本項目評價指標(biāo)得分按公式（1）進(jìn)行計算：

A=?1×?1+?2×?2·································································(1)

式中：

A——基本項目評價指標(biāo)得分；

A1——機(jī)構(gòu)護(hù)理基本項目指標(biāo)評價得分；

R1——機(jī)構(gòu)護(hù)理評分所占總分的比重；

A2——居家護(hù)理基本項目指標(biāo)評價得分；

R2——居家護(hù)理評分所占總分的比重。

注：R1、R2可由評價主體根據(jù)實際情況確定。

8.2.2最終評價得分按公式（2）進(jìn)行計算：

S=A+B············································································(2)

式中：

S——最終評價得分；

A——基本項目評價指標(biāo)得分；

B——加分項目評價指標(biāo)得分。

8.3等級劃分

8.3.1依據(jù)最終評價得分，450分以上的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)可評為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，300分以下的定點護(hù)理機(jī)

構(gòu)不定級。其中：

——Ⅰ級：450分及以上；

——Ⅱ級：400分（含）～450分；

——Ⅲ級：300分（含）～400分。

8.3.2定點護(hù)理機(jī)構(gòu)有以下行為或現(xiàn)象的，不予評價定級，已參評并定級的取消其級別：

——未按照規(guī)定核驗長期護(hù)理保險待遇憑證的；

——發(fā)現(xiàn)冒用或使用偽造、變造、失效的長期護(hù)理保險待遇憑證，仍為其提供服務(wù)，進(jìn)行長期護(hù)

理保險費用結(jié)算的；

——違反長期護(hù)理保險政策規(guī)定，將長期護(hù)理保險資金支付范圍以外的服務(wù)費用，進(jìn)行長期護(hù)理

保險費用結(jié)算的；

——偽造病歷、資料等或虛構(gòu)服務(wù)的，騙取長期護(hù)理保險待遇的；

——歧視、侮辱、虐待或遺棄服務(wù)對象的；

——私自安裝、連接長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)的；

——其他嚴(yán)重違反法律法規(guī)及長期護(hù)理保險政策規(guī)定等情形造成惡劣社會影響的。

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附錄A

（資料性）

機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)

表A.1規(guī)定了機(jī)構(gòu)護(hù)理的評價指標(biāo)。

表A.1機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)

一級指標(biāo)二級指標(biāo)分值評價內(nèi)容得分要求評分方式

有以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

機(jī)構(gòu)設(shè)置——未設(shè)置長期護(hù)理保險管理部門

--10分機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置長期護(hù)理保險管理部門，并設(shè)置獨立的護(hù)理區(qū)域。實地查看。

（10分）的；

——未設(shè)置獨立的護(hù)理區(qū)域的。

1）通風(fēng)條件整體良好，無憋悶感，局部空

間有輕微異味，給予相應(yīng)扣分。

場所環(huán)境25分服務(wù)場所通風(fēng)良好，干凈整潔，空氣清新無異味。實地查看。

服務(wù)環(huán)境2）通風(fēng)條件不佳，有憋悶感，存在較大異

（45分）味，不得分。

床單位環(huán)

20分服務(wù)對象床單位干凈整潔，物品擺放整齊有序。不符合要求的，給予相應(yīng)扣分。實地查看。

境

查閱機(jī)構(gòu)人員

指定長期護(hù)理保險工作負(fù)責(zé)人，配備專（兼）職管理人員以及滿足定點護(hù)理機(jī)構(gòu)服配置情況及人

人員配備15分不符合要求的，給予相應(yīng)扣分。

務(wù)協(xié)議要求的醫(yī)師、護(hù)師（士）、康復(fù)師（士）、護(hù)理員等服務(wù)人員。員勞動合同

服務(wù)人員

（勞務(wù)協(xié)議）。

（45分）

醫(yī)師、護(hù)師（士）、康復(fù)師（士）等應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定具備相關(guān)從業(yè)資格或持查閱服務(wù)人員

資質(zhì)能力10分不符合要求的，給予相應(yīng)扣分。

有效的職業(yè)資格證書，護(hù)理員等應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。資質(zhì)證書。

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表A.1機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)（續(xù)）

一級指標(biāo)二級指標(biāo)分值評價內(nèi)容得分要求評分方式

有以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

儀容儀表5分提供服務(wù)時統(tǒng)一著裝，佩戴工牌；語言文明、清晰?！唇y(tǒng)一著裝、佩戴工牌的；實地查看。

——語言不得體的。

服務(wù)人員

查閱培訓(xùn)計

（45分）1）有一項培訓(xùn)未按要求開展的，給予相應(yīng)

劃、培訓(xùn)記錄、

人員培訓(xùn)15分每年至少開展1次對管理人員的培訓(xùn)，每年至少開展2次對服務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。扣分。

培訓(xùn)總結(jié)等信

2）全部未按要求開展的，不得分。

息。

與服務(wù)對象或其代理人簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括但不限于定點護(hù)理機(jī)構(gòu)

和服務(wù)對象的名稱/姓名、地址/住所、聯(lián)系方式；開展護(hù)理服務(wù)的地點、方式和期1）未簽訂協(xié)議的，不得分。

協(xié)議簽訂10分查閱協(xié)議。

限；服務(wù)內(nèi)容及收費標(biāo)準(zhǔn)；雙方權(quán)利和義務(wù)；對服務(wù)提供過程中突發(fā)緊急狀況的處2）協(xié)議內(nèi)容不符合要求的，給予相應(yīng)扣分。

理約定；違約責(zé)任；協(xié)議的終止、變更、續(xù)訂和解除的條件；約定的其他事項。

1）未進(jìn)行評估并形成評估報告的，不得分。

需求及風(fēng)對服務(wù)對象的護(hù)理需求及服務(wù)風(fēng)險進(jìn)行評估，并形成評估報告。評估內(nèi)容包括但不查閱評估記錄

服務(wù)過程45分2）評估內(nèi)容不全面、不完整的，給予相應(yīng)

險評估限于身體狀況、危險因素、服務(wù)對象其他需求。及評估報告。

（200分）扣分。

1）未制定服務(wù)計劃的，不得分。

根據(jù)服務(wù)對象的服務(wù)需求和評估結(jié)果確定服務(wù)項目和內(nèi)容，制定服務(wù)計劃，計劃內(nèi)2）為服務(wù)對象制定不合理的服務(wù)計劃，誘

服務(wù)計劃查閱服務(wù)計

45分容包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式；服務(wù)時間、服務(wù)頻次；服務(wù)人員配置；風(fēng)險防范措施；導(dǎo)服務(wù)對象選擇的，不得分；

編制劃。

特殊情況處理；其他注意事項等。3）服務(wù)計劃內(nèi)容不全面、不完整的，給予

相應(yīng)扣分。

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表A.1機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)（續(xù)）

一級指標(biāo)二級指標(biāo)分值評價內(nèi)容得分要求評分方式

1）未提供政策宣傳及咨詢服務(wù)的，不得分。

實地查看、查

2）未設(shè)置宣傳欄或印發(fā)宣傳彩頁或宣傳手

應(yīng)通過設(shè)置宣傳欄、印發(fā)宣傳彩頁或宣傳手冊等方式，對長期護(hù)理保險政策進(jìn)行正閱宣傳材料及

10分冊的，給予相應(yīng)扣分。

確、規(guī)范宣傳，并提供咨詢服務(wù)。咨詢服務(wù)記錄

3）政策宣傳不準(zhǔn)確、不規(guī)范的，給予相應(yīng)

等。

扣分

未按照服務(wù)計劃提供服務(wù)的，給予相應(yīng)扣實地查看、查

20分應(yīng)按照服務(wù)計劃提供護(hù)理服務(wù)。

分。閱記錄。

有以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

查閱操作規(guī)

30分服務(wù)人員應(yīng)熟練掌握DB37/T4557及相關(guān)操作規(guī)程，并按要求提供護(hù)理服務(wù)。——未按相關(guān)要求提供服務(wù)的；

程、現(xiàn)場訪談。

——服務(wù)人員掌握不熟練的。

服務(wù)過程

服務(wù)提供有以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

（200分）

——記錄不及時的；

查閱服務(wù)過程

20分應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整記錄服務(wù)過程，并簽字確認(rèn)。——記錄不準(zhǔn)確的；

記錄。

——記錄不完整的；

——沒有簽字確認(rèn)的。

有以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

——未定期評估的；

查閱評估記錄

應(yīng)定期評估服務(wù)對象的護(hù)理需求。服務(wù)對象身體狀況發(fā)生明顯變化時，應(yīng)及時進(jìn)行——服務(wù)對象身體狀況發(fā)生明顯變

20分及評估報告、

評估。應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果及時變更服務(wù)計劃?；瘯r，未及時評估的；

服務(wù)計劃等。

——未按評估結(jié)果及時變更服務(wù)計

劃的。

應(yīng)建立健全各類服務(wù)管理制度，包括但不限于服務(wù)質(zhì)量管理制度、人員管理制度、查閱機(jī)構(gòu)內(nèi)部

服務(wù)管理相關(guān)服務(wù)管理制度、服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程

制度建設(shè)10分藥品與耗材管理制度、財務(wù)管理制度、安全管理制度、檔案管理制度、信息管理制下發(fā)的制度文

（120分）有部分未建立的給予相應(yīng)扣分。

度等；應(yīng)按照提供的護(hù)理服務(wù)項目，編制相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程。件。

7

DB37/T4559—2022

表A.1機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)（續(xù)）

一級指標(biāo)二級指標(biāo)分值評價內(nèi)容得分要求評分方式

1）未配備相對固定信息管理人員的，不得

信息化建應(yīng)配備相對固定的信息管理人員，保障網(wǎng)絡(luò)暢通，具備能夠滿足醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)監(jiān)分。

20分實地查看。

設(shè)管等要求的信息化設(shè)備。2）信息化設(shè)備不滿足要求的，給予相應(yīng)扣

分。

查閱藥品管理

藥品和醫(yī)1）未實現(xiàn)信息化管理或未建立臺賬的，不

實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷、存”信息化管理，建立真實、完整、準(zhǔn)確的“進(jìn)、系統(tǒng)、臺賬和

用耗材管30分得分。

銷、存”臺賬，并留存進(jìn)銷憑證?！斑M(jìn)、銷、存”

理2）未留存進(jìn)銷憑證的，給予相應(yīng)扣分。

記錄。

應(yīng)建立安全管理制度，主要包括消防安全、食品安全、設(shè)施設(shè)備安全、醫(yī)療護(hù)理安查閱相關(guān)制度

5分有部分制度未建立的給予相應(yīng)扣分。

全、人身安全、財產(chǎn)安全、信息安全、突發(fā)事件應(yīng)急處置、安全教育和培訓(xùn)等。文件。

服務(wù)管理未對風(fēng)險進(jìn)行識別、并制定風(fēng)險防范措施查閱相關(guān)制度

10分應(yīng)對常見風(fēng)險進(jìn)行識別和評估，并建立相應(yīng)的風(fēng)險防范制度。

（120分的，不得分。文件。

1）未制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的，不得分。

安全管理應(yīng)制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)事件類型包括但不限于火災(zāi)；食物中毒；公共衛(wèi)生查閱相關(guān)應(yīng)急

2）存在以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

10分事件；自然災(zāi)害；服務(wù)對象自傷、跌倒、噎食、誤吸、走失、燙傷等。服務(wù)人員應(yīng)預(yù)案、現(xiàn)場訪

——突發(fā)事件類型不全面的；

熟練掌握應(yīng)急預(yù)案。談。

——服務(wù)人員掌握不熟練的。

查閱培訓(xùn)及演

未定期開展安全教育培訓(xùn)及演練的，不得

5分應(yīng)對服務(wù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，定期開展消防演練、突發(fā)事件應(yīng)急處置演練。練計劃、記錄

分。

及總結(jié)等。

1）未建立檔案管理制度的，不得分。查閱相關(guān)制度

檔案管理3分應(yīng)建立檔案管理制度，包括歸檔、保存、借閱、查詢、保密管理等內(nèi)容。

2）制度內(nèi)容不全面的，給予相應(yīng)扣分。文件。

8

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表A.1機(jī)構(gòu)護(hù)理評價指標(biāo)（續(xù)）

一級指標(biāo)二級指標(biāo)分值評價內(nèi)容得分要求評分方式

存在以下情形的，應(yīng)給予相應(yīng)扣分：

查閱各類檔案

——未建立服務(wù)管理檔案的；

6分應(yīng)建立服務(wù)管理檔案及服務(wù)檔案，并編制機(jī)構(gòu)護(hù)理長期護(hù)理保險人員名冊。文件及人員名

——未建立服務(wù)檔案的；

冊。

——未編制人員名冊的。

檔案管理應(yīng)實現(xiàn)服務(wù)對象一人一檔，檔案中應(yīng)包括服務(wù)對象長期護(hù)理保險申請表、護(hù)理服務(wù)

1）未實現(xiàn)服務(wù)對象一人一檔的，不得分。查閱服務(wù)對象

8分協(xié)議、服務(wù)計劃、服務(wù)過程記錄（包括醫(yī)療文書、護(hù)理文書、其他文書等）、費用

服務(wù)管理2）檔案中內(nèi)容不完整的，給予相應(yīng)扣分。檔案文件。

結(jié)算單（經(jīng)服務(wù)對象或其代理人簽字）等。

（120分

醫(yī)療護(hù)理文書的書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政〔2010〕11號）、《山查閱檔案文

3分文書不符合要求的，給予相應(yīng)扣分。

東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》（2020版）的相關(guān)要求。件。

應(yīng)在醒目位置設(shè)置公示欄，公布機(jī)構(gòu)基本信息、辦理流程、服務(wù)項