慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病診治和管理專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-04目錄引言慢阻肺伴肺曲霉病流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制慢阻肺伴肺曲霉病臨床表現(xiàn)與診斷慢阻肺伴肺曲霉病的治療慢阻肺伴肺曲霉病預(yù)防與管理特殊情況的處理展望01引言COPD與肺曲霉病關(guān)聯(lián)01COPD與曲霉風(fēng)險(xiǎn)COPD或致氣道免疫受損，長(zhǎng)期使用激素與抗生素增加感染風(fēng)險(xiǎn)，其中肺曲霉病發(fā)病率上升，需高度重視。02肺曲霉病類型肺曲霉病在COPD患者中多樣，侵襲性、慢性、變應(yīng)性支氣管型，診斷治療各異，需精準(zhǔn)管理以控病防危。肺曲霉病類型與診療IPA于COPD中急發(fā)，癥狀非特異，常伴發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，且咯血與呼吸難控，部分伴全身癥狀。侵襲性肺曲霉病慢性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管病CPA隱匿慢發(fā)，咳嗽咳痰伴可能的曲霉球咳出，咯血偶發(fā)或重，全身癥狀如呼吸難、乏力、消瘦等隨病情進(jìn)展顯現(xiàn)。ABPA于COPD伴過敏者中常見，喘息突顯著，痰黏棕褐或樹枝狀，全身癥狀含發(fā)熱、盜汗。聽診哮鳴為主，可伴濕啰。診治與管理共識(shí)診治規(guī)范迫切COPD伴肺曲霉病診療復(fù)雜，為提升認(rèn)知與技能，專家制定共識(shí)，旨在規(guī)范診治流程，助力臨床醫(yī)生科學(xué)應(yīng)對(duì)。01共識(shí)指引管理共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)與國(guó)臨床實(shí)踐，為COPD伴肺曲霉病診治提供推薦，構(gòu)建臨床路徑，為管理優(yōu)化提供堅(jiān)實(shí)支撐。0202慢阻肺伴肺曲霉病流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制發(fā)病率統(tǒng)計(jì)難CPAABPA未來趨勢(shì)IPA患病率的差異COPD患者中肺曲霉病的實(shí)際發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，主要原因在于診斷方法的局限性以及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足。據(jù)研究報(bào)道，COPD患者肺曲霉病的患病率存在顯著差異，范圍在3%至20%之間，表明該并發(fā)癥的發(fā)生較為普遍。侵襲性肺曲霉病在COPD患者中發(fā)生率相對(duì)較低，但病死率較高，可達(dá)30%-90%，患者預(yù)后多不佳，需要高度重視。COPD患者中使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，尤其是長(zhǎng)期使用時(shí)，肺曲霉病（CPA）的患病率顯著上升，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病在COPD患者中的發(fā)病率約為1%-15%，且與患者的過敏體質(zhì)和曲霉致敏狀態(tài)密切相關(guān)。隨著COPD患者數(shù)量的不斷增加以及診療技術(shù)的進(jìn)步，未來COPD伴肺曲霉病的診斷例數(shù)可能會(huì)進(jìn)一步上升。流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制曲霉的定植曲霉是一種廣泛存在于自然界中的條件致病性真菌，其孢子可通過呼吸道進(jìn)入人體，在正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)能夠有效清除吸入的曲霉孢子，防止感染的發(fā)生。COPD的影響風(fēng)險(xiǎn)因素的加劇COPD患者氣道黏膜纖毛清除功能受損，黏液分泌增多，導(dǎo)致氣道防御功能下降，有利于曲霉孢子的黏附和生長(zhǎng)。長(zhǎng)期吸煙、環(huán)境污染等因素可導(dǎo)致COPD患者氣道上皮細(xì)胞損傷，釋放多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步破壞氣道局部的免疫平衡。123發(fā)病機(jī)制糖皮質(zhì)激素與抗生素COPD患者常需要使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素治療，糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，使患者對(duì)曲霉的抵抗力降低；廣譜抗生素的使用則會(huì)破壞呼吸道的正常菌群。曲霉的侵襲當(dāng)曲霉孢子在肺部定植后，若機(jī)體免疫功能無法有效控制其生長(zhǎng)，孢子可萌發(fā)形成菌絲，菌絲進(jìn)一步侵襲肺組織，引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。IPA在IPA中，曲霉菌絲可直接侵犯血管，導(dǎo)致血管栓塞和組織壞死；在CPA中，曲霉感染呈慢性進(jìn)展，可引起肺部空洞形成、纖維組織增生等病變。ABPA在ABPA中，機(jī)體對(duì)曲霉產(chǎn)生過度的免疫反應(yīng)，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、血清IgE升高和支氣管擴(kuò)張為主要特征。03慢阻肺伴肺曲霉病臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)侵襲性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病慢性肺曲霉病在COPD患者中常急性發(fā)作，癥狀無特異性，易與基礎(chǔ)病混淆?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血等，其中咯血和呼吸困難較為突出，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。CPA起病隱匿，病程長(zhǎng)，患者表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，可伴咯血。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、消瘦等全身癥狀。肺部影像常顯示空洞、結(jié)節(jié)等。ABPA好發(fā)于過敏的COPD患者，表現(xiàn)為喘息、咳嗽、咳棕褐色痰栓，對(duì)平喘藥效果不佳。肺部聽診可聞及哮鳴音，部分患者伴有濕啰音。診斷流程與影像學(xué)臨床表現(xiàn)與檢查COPD伴肺曲霉病診斷綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查和血清學(xué)檢查?；颊呓?jīng)抗感染和支氣管擴(kuò)張治療后癥狀無改善、咯血、肺部影像病變等。高分辨率CT檢查懷疑COPD伴肺曲霉病，首先進(jìn)行胸部HRCT檢查，清晰顯示肺部病變細(xì)節(jié)，對(duì)診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，示肺部存在可疑曲霉感染影像學(xué)表現(xiàn)。微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查包括痰液、BALF、肺組織等標(biāo)本涂片、培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測(cè)。涂片法陽性率低，培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)但耗時(shí)長(zhǎng)且易受污染，PCR技術(shù)快速敏感特異。血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查包括曲霉特異性抗體和抗原檢測(cè)。IgG抗體檢測(cè)對(duì)診斷CPA有意義，CPA患者常陽性；IgE抗體檢測(cè)對(duì)診斷ABPA有價(jià)值，ABPA患者顯著升高。肺曲霉病的影像學(xué)胸部HRCT顯示IPA結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶冇埃車鷷炚?，后期新月征。CPA空洞、結(jié)節(jié)、實(shí)變影，空洞壁厚薄不均，洞內(nèi)曲霉球。ABPA中心性支氣管擴(kuò)張。微生物學(xué)與血清學(xué)診斷微生物學(xué)檢查確診COPD伴肺曲霉病關(guān)鍵，痰液和BALF常用。痰液采集方便但易污染，需正確留取深部痰液。BALF減少污染機(jī)會(huì)，陽性率較高。微生物學(xué)檢查涂片檢查用KOH或革蘭染色，顯微鏡下觀察曲霉菌絲和孢子。培養(yǎng)用沙氏培養(yǎng)基，30-37℃下培養(yǎng)3-7天，需防污染，培養(yǎng)出曲霉后需鑒定種類。涂片與培養(yǎng)血清學(xué)檢查輔助診斷COPD伴肺曲霉病，曲霉IgG抗體檢測(cè)診斷CPA，IgG抗體常陽性且滴度高。IgE抗體檢測(cè)診斷ABPA，ABPA患者顯著升高。血清學(xué)檢查GM試驗(yàn)診斷IPA，臨界值在COPD患者中可適當(dāng)提高。G試驗(yàn)檢測(cè)多種真菌，與GM聯(lián)合使用可提高診斷準(zhǔn)確性，但兩者均可能假陽性。GM試驗(yàn)與G試驗(yàn)PCR檢測(cè)曲霉特異性DNA片段，快速敏感。熒光定量PCR定量分析感染程度。mNGS測(cè)序分析多種病原體，對(duì)疑難病例診斷有價(jià)值，但成本高。分子生物學(xué)檢測(cè)04慢阻肺伴肺曲霉病的治療治療原則COPD伴肺曲霉病治療需綜合治療，包括抗真菌、基礎(chǔ)病治療、免疫改善及對(duì)癥支持，抗真菌為核心，同時(shí)積極調(diào)控COPD，減輕急性加重，提升患者生活質(zhì)量。綜合治療策略針對(duì)肺曲霉病類型及嚴(yán)重程度，精選抗真菌藥物，并考慮患者基礎(chǔ)狀況，制定個(gè)性化方案。密切監(jiān)測(cè)病情，靈活調(diào)整治療方案，確保療效與安全性。個(gè)性化治療方案抗真菌藥物選擇與使用侵襲性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病慢性肺曲霉病COPD伴IPA首選伏立康唑、艾沙康唑或泊沙康唑。伏立康唑?yàn)榻?jīng)典藥物，廣譜抗真菌；艾沙康唑與泊沙康唑療效相似，安全性更佳，為良好選擇。慢阻肺伴CPA首選伊曲康唑口服液或伏立康唑片劑。耐藥性或不良反應(yīng)時(shí)，可選艾沙康唑或泊沙康唑。三唑類治療失敗時(shí)，推薦棘白菌素類或兩性霉素B。COPD伴ABPA首選伊曲康唑口服溶液，療程3-6月。伏立康唑、艾沙康唑及泊沙康唑?yàn)樘娲幬?。?lián)合糖皮質(zhì)激素治療，減輕過敏反應(yīng)與炎癥。治療療程與監(jiān)測(cè)侵襲性肺曲霉病COPD伴IPA推薦治療6-12周，根據(jù)癥狀、影像及微生物學(xué)結(jié)果決定療程。治療期間需密切觀察癥狀緩解情況及肺部病灶變化，并隨訪GM試驗(yàn)評(píng)估療效。慢性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病慢阻肺伴CPA抗真菌治療至少6個(gè)月，CCPA至少9個(gè)月。評(píng)估療效需結(jié)合癥狀改善、胸部CT變化及血清曲霉IgG抗體滴度下降。定期復(fù)查胸部CT，確保治療有效。COPD伴ABPA抗真菌治療3-6個(gè)月，觀察喘息、咳嗽等癥狀緩解及肺功能改善情況。監(jiān)測(cè)血清IgE、曲霉特異性IgE及血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降情況。12305慢阻肺伴肺曲霉病預(yù)防與管理控制COPD進(jìn)展居住環(huán)境清潔疫苗接種疫苗與感染預(yù)防激素與抗生素使用預(yù)防措施積極治療COPD，控制病情進(jìn)展，減少急性加重的次數(shù)。規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，改善患者的呼吸功能和氣道炎癥。應(yīng)避免不必要的糖皮質(zhì)激素使用，尤其是長(zhǎng)期大劑量使用。在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，最好采用吸入性糖皮質(zhì)激素。對(duì)于需要使用廣譜抗生素的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，避免濫用。根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素，并控制用藥療程。保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)，定期打掃房間，減少灰塵和霉菌的滋生。避免患者接觸發(fā)霉的物品，如發(fā)霉的食物、衣物、家具等。對(duì)于免疫力低下的COPD患者，可考慮接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，預(yù)防呼吸道感染。從而有效預(yù)防肺曲霉病的發(fā)生，提升生活質(zhì)量。疾病管理與隨訪COPD伴肺曲霉病患者的疾病管理和隨訪對(duì)于疾病的控制和康復(fù)至關(guān)重要?；颊邞?yīng)定期到醫(yī)院就診，接受醫(yī)生的評(píng)估和治療。定期醫(yī)院就診評(píng)估與檢查藥物監(jiān)測(cè)醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀變化、藥物使用情況、不良反應(yīng)等，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。對(duì)正在接受抗真菌治療的患者，密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，如肝功能損害、腎功能損害、胃腸道不適等。定期復(fù)查肝功能、腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)。健康教育在隨訪過程中，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者的自我管理能力。激素與抗真菌治療指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括抗真菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等，以及正確的吸入方法。鼓勵(lì)患者積極配合治療，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。關(guān)注心理健康COPD伴肺曲霉病患者由于病情遷延不愈，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，給予心理支持和疏導(dǎo)。必要時(shí)可尋求專業(yè)幫助。疾病管理與隨訪06特殊情況的處理慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA激素治療權(quán)衡慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA的患者，建議控制糖皮質(zhì)激素的使用，避免加重曲霉感染，除非存在喘息持續(xù)和嗜酸粒細(xì)胞、IgE等指標(biāo)升高的情況。激素霧化聯(lián)用對(duì)于需要糖皮質(zhì)激素治療的慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA患者，推薦聯(lián)合霧化吸入以減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量和療程，同時(shí)加強(qiáng)抗真菌治療?？拐婢委熽P(guān)鍵在慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA的治療中，抗真菌治療是關(guān)鍵，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)情況選擇合適的抗真菌藥物和治療方案。慢阻肺治療并重需積極治療慢阻肺急性加重，如使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫酵咨浦委煛：喜PA的慢阻肺患者急性加重激素抗真菌聯(lián)用合并CPA的慢阻肺患者出現(xiàn)喘息為主的急性加重時(shí)，建議在抗真菌治療的基礎(chǔ)上，考慮使用短期、低劑量的糖皮質(zhì)激素以控制癥狀。嗜酸粒細(xì)胞指導(dǎo)用藥建議根據(jù)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)急性加重期全身糖皮質(zhì)激素的使用。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示過敏反應(yīng)和炎癥反應(yīng)加重，可適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素用量。觀察癥狀調(diào)整方案在治療過程中，應(yīng)注意觀察患者的癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)。若患者在使用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量至停藥，同時(shí)加強(qiáng)抗真菌治療。復(fù)查評(píng)估治療效果應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗真菌治療，定期復(fù)查胸部CT和血清學(xué)指標(biāo)，評(píng)估治療效果，確?；颊叩陌Y狀得到控制，病情穩(wěn)定。及時(shí)調(diào)整治療方案。合并CPA的穩(wěn)定期慢阻肺患者合并CPA的穩(wěn)定期慢阻肺患者推薦避免使用全身糖皮質(zhì)激素，避免長(zhǎng)期或高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），因糖皮質(zhì)激素的使用可能會(huì)促進(jìn)曲霉生長(zhǎng)和繁殖。激素使用需謹(jǐn)慎在穩(wěn)定期，應(yīng)主要通過規(guī)范的COPD治療和抗真菌治療，控制病情進(jìn)展。同時(shí)，規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑如LABA、LAMA等，改善患者氣道阻塞。COPD治療抗真菌并重應(yīng)按照抗真菌治療方案，堅(jiān)持使用抗真菌藥物，定期復(fù)查，確保治療效果。同時(shí)，觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊甙踩？拐婢委熞獔?jiān)持在合并CPA的穩(wěn)定期慢阻肺患者管理中，病情監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。應(yīng)定期復(fù)查胸部CT等影像學(xué)檢查及血清學(xué)指標(biāo)，評(píng)估病情進(jìn)展和治療效果。病情監(jiān)測(cè)不放松合并曲霉致敏且仍有喘息的患者合并曲霉致敏且經(jīng)過規(guī)范慢阻肺治療后仍有持續(xù)性喘息的患者或合并ABPA的慢阻肺患者推薦給予全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療。激素抗真菌聯(lián)合治療病情監(jiān)測(cè)很關(guān)鍵IPA/SAIA轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)在治療過程中，應(yīng)