尿道損傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，農(nóng)民，于2025年5月18日因“高處墜落致會(huì)陰部疼痛、排尿困難3小時(shí)”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷原因患者當(dāng)日在自家屋頂修繕時(shí)不慎從3米高處墜落，會(huì)陰部騎跨于地面鋼管上，當(dāng)即出現(xiàn)會(huì)陰部劇烈疼痛，伴尿道口滴血，無法自主排尿，遂由家屬急送我院就診。（三）入院時(shí)病情狀況癥狀表現(xiàn)：患者神志清楚，精神緊張，主訴會(huì)陰部劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為8分，尿道口有新鮮血液持續(xù)滴出，下腹部憋脹感明顯，無法自主排尿。會(huì)陰部可見直徑約6cm的腫脹區(qū)，皮膚青紫，觸痛顯著。生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例76%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；尿常規(guī)示尿紅細(xì)胞滿視野，尿白細(xì)胞3-5個(gè)/HP；凝血功能檢查正常，肝腎功能未見異常。影像學(xué)檢查：骨盆X線片未見骨盆骨折；急診尿道造影顯示尿道球部完全斷裂，斷端分離約1.5cm，造影劑外溢至?xí)幉寇浗M織間隙。專科檢查：直腸指檢示前列腺位置抬高，質(zhì)地中等，無明顯觸痛，指套無染血。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者受傷史、癥狀及檢查結(jié)果，入院診斷為：尿道球部完全斷裂；會(huì)陰部軟組織挫傷。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與尿道斷裂、會(huì)陰部軟組織損傷有關(guān)患者會(huì)陰部劇烈疼痛，VAS評(píng)分8分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，影響休息及情緒。（二）排尿障礙：與尿道斷裂導(dǎo)致尿液排出通道中斷有關(guān)患者受傷后無法自主排尿，下腹部憋脹，尿道口滴血，尿道造影提示尿道球部完全斷裂。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與尿道黏膜損傷、尿液外滲、留置導(dǎo)尿管有關(guān)患者尿道完整性破壞，尿液外溢至周圍組織，且需行導(dǎo)尿及手術(shù)治療，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，尿常規(guī)顯示尿中紅細(xì)胞滿視野。（四）焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)患者因意外受傷，對(duì)病情及治療方案不了解，表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂，反復(fù)詢問治療效果及恢復(fù)情況。（五）組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)傷后出血可能有關(guān)患者受傷部位為會(huì)陰部，雖目前血壓尚可，但尿道損傷可能伴隨周圍血管損傷，存在潛在出血導(dǎo)致組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)尿道損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方法、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)知曉甚少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)將患者VAS疼痛評(píng)分控制在4分以下；住院期間患者疼痛得到持續(xù)有效控制，不影響睡眠及日常活動(dòng)。（二）排尿功能恢復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：配合醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)尿或手術(shù)治療，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，觀察尿液排出情況。目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)通過導(dǎo)尿管引流通暢，無尿液外滲；術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管后，患者能自主排尿，殘余尿量＜50ml。（三）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)及會(huì)陰部感染。（四）焦慮緩解計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)與患者溝通，介紹病情及治療方案，給予心理支持，鼓勵(lì)家屬陪伴。目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理；對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，情緒穩(wěn)定。（五）組織灌注維持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，觀察傷口滲血情況，建立靜脈通路，做好輸血準(zhǔn)備。目標(biāo)：住院期間患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在110-130/70-85mmHg，血紅蛋白水平穩(wěn)定，未出現(xiàn)組織灌注不足表現(xiàn)。（六）知識(shí)普及計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放資料等方式，向患者及家屬普及疾病相關(guān)知識(shí)、治療過程、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。目標(biāo)：患者及家屬出院前能掌握尿道損傷的自我護(hù)理要點(diǎn)、導(dǎo)尿管護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧，能正確回答相關(guān)問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑立即給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，30分鐘后評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分降至5分。之后根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑每6-8小時(shí)給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，避免會(huì)陰部受壓；采用聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；局部冷敷會(huì)陰部（受傷48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，減輕腫脹和疼痛。疼痛評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估一次患者疼痛情況，記錄VAS評(píng)分，及時(shí)調(diào)整止痛方案。（二）排尿護(hù)理干預(yù)術(shù)前護(hù)理：患者入院后因無法排尿，下腹部憋脹明顯，遵醫(yī)囑在嚴(yán)格無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，但導(dǎo)尿管無法插入尿道內(nèi)口，遂放棄導(dǎo)尿，改行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后妥善固定造瘺管，保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引出淡黃色尿液約800ml，之后尿量逐漸恢復(fù)至正常水平（1500-2000ml/d）。術(shù)后護(hù)理：患者于入院后第3天在硬膜外麻醉下行尿道斷裂修補(bǔ)術(shù)+尿道吻合術(shù)，術(shù)后留置F18三腔導(dǎo)尿管，妥善固定，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，觀察尿道口有無紅腫、分泌物。定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，防止血塊堵塞，記錄尿液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后前3天尿液為淡紅色，之后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，尿量正常。（三）感染預(yù)防干預(yù)無菌操作：各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)尿及造瘺管護(hù)理時(shí)戴無菌手套，使用無菌敷料?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，術(shù)后繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，共使用7天。體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃，未出現(xiàn)發(fā)熱。傷口護(hù)理：觀察會(huì)陰部傷口敷料有無滲血、滲液，及時(shí)更換污染敷料，保持傷口清潔干燥。術(shù)后第5天拆除會(huì)陰部縫線，傷口一期愈合，無紅腫、滲液。造瘺管及導(dǎo)尿管護(hù)理：定期更換造瘺管及導(dǎo)尿管引流袋，每周更換1次，保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。（四）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者介紹疾病的發(fā)生機(jī)制、治療方法及預(yù)后情況，告知手術(shù)的必要性及成功率，減輕其心理負(fù)擔(dān)。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。成功案例分享：向患者介紹類似病例的康復(fù)情況，增強(qiáng)其治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助緩解緊張情緒。（五）組織灌注監(jiān)測(cè)與維護(hù)干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)改為每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次?；颊呱w征一直保持平穩(wěn)，血壓維持在115-125/75-80mmHg，脈搏80-90次/分。出血觀察：觀察會(huì)陰部傷口滲血情況、造瘺管及導(dǎo)尿管引流液顏色及量，若出現(xiàn)引流液顏色加深、量增多或傷口大量滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血情況。靜脈通路維護(hù)：建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，一條用于給藥，保證液體及藥物順利輸入。術(shù)后根據(jù)患者失液情況，給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（六）健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解尿道損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。導(dǎo)尿管護(hù)理指導(dǎo)：告知患者及家屬導(dǎo)尿管的重要性，指導(dǎo)其如何妥善固定導(dǎo)尿管，避免牽拉、脫落；保持尿道口清潔的方法；觀察尿液顏色、性質(zhì)及量的注意事項(xiàng)；出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞、脫落等情況時(shí)的處理方法。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢，防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高，影響尿道愈合?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、肢體活動(dòng)等，防止下肢深靜脈血栓形成；告知患者術(shù)后4周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、騎自行車、久坐等，防止尿道吻合口裂開；拔除導(dǎo)尿管后，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，如收縮肛門運(yùn)動(dòng)，每次收縮5-10秒，放松5-10秒，每日3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥；定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查尿道造影及尿常規(guī)；若出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時(shí)來院就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)通過藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，患者疼痛得到有效控制。入院24小時(shí)后VAS評(píng)分降至3分，住院期間VAS評(píng)分維持在2-3分，未出現(xiàn)因疼痛影響睡眠及日?；顒?dòng)的情況。（二）排尿功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，導(dǎo)尿管引流通暢，無尿液外滲。術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，行B超檢查測(cè)殘余尿量為30ml，小于50ml，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者體溫始終維持在36-37.2℃之間，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%），會(huì)陰部傷口一期愈合，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)及會(huì)陰部感染，感染預(yù)防措施有效。（四）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)，患者入院3天后焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療及護(hù)理。通過問卷調(diào)查（焦慮自評(píng)量表SAS），入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分42分（無焦慮），達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）組織灌注維持效果評(píng)價(jià)住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在110-130/70-85mmHg之間，血紅蛋白水平穩(wěn)定（出院時(shí)血紅蛋白130g/L），未出現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)，組織灌注維持良好。（六）知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，通過提問及操作演示的方式，患者及家屬能正確回答尿道損傷的自我護(hù)理要點(diǎn)、導(dǎo)尿管護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧等相關(guān)問題，考核合格率100%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能及時(shí)評(píng)估疼痛并調(diào)整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)尿管及傷口護(hù)理，合理使用抗生素，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理及時(shí)有效，通過與患者及家屬的溝通交流，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）存在的不足在健康宣教方面，雖然患者及家屬出院時(shí)掌握了相關(guān)知識(shí)，但宣教方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的參與度不夠高，可能影響知識(shí)的記憶和應(yīng)用。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致，雖然告知了患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練的方法，但未定期督促和檢查患者的訓(xùn)練情況，可能影響訓(xùn)練效果。疼痛評(píng)估的頻率在患者病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)一次，對(duì)于一些疼痛易反復(fù)的患者，可能不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化并給予處理。（三）改進(jìn)措施豐富健康宣教方式，采用多媒體教學(xué)（如播放視頻）、情景模擬、小組討論等多種形式，提高患者及家屬的參與度，加深其對(duì)