一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，52歲，漢族，已婚，育有1子，退休教師。因“發(fā)現(xiàn)左足底黑痣進(jìn)行性增大伴破潰3月余”于2025年1月15日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，父親患有肺癌，母親身體健康。（二）病情發(fā)展過(guò)程患者自述左足底黑痣已存在10余年，初始直徑約0.3cm，呈黑色，邊界清晰，無(wú)自覺(jué)癥狀。3月前無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)黑痣逐漸增大，伴局部瘙癢，未予重視。1月前黑痣表面出現(xiàn)破潰，伴有少量血性滲出，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)改善，破潰范圍逐漸擴(kuò)大。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“左足底皮膚惡性黑色素瘤？”收入院。（三）入院檢查評(píng)估體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。左足底可見(jiàn)一大小約2.5cm×2.0cm的黑色斑塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，表面破潰，有少量血性滲出，周?chē)つw輕度紅腫，觸之質(zhì)硬，壓痛（+），無(wú)明顯波動(dòng)感。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖類(lèi)抗原125（CA125）18U/ml，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部X線片未見(jiàn)明顯異常。腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。左足底黑痣超聲檢查示：左足底皮下可見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊，大小約2.6cm×2.1cm×0.8cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。病理檢查：入院后行左足底黑痣活檢術(shù)，病理回報(bào)：（左足底）惡性黑色素瘤，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，Breslow厚度3.5mm，伴潰瘍形成。免疫組化：S-100（+），HMB45（+），Melan-A（+），Ki-67指數(shù)30%。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛與腫瘤侵犯周?chē)M織及破潰有關(guān)?；颊咧髟V左足底疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為6分，活動(dòng)后疼痛加重，影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與黑痣破潰、皮膚完整性受損及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。患者左足底黑痣表面破潰，有血性滲出，周?chē)つw紅腫，存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮與疾病診斷（惡性腫瘤）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒低落、失眠、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情，對(duì)治療缺乏信心。（四）皮膚完整性受損與黑痣破潰及手術(shù)治療有關(guān)?；颊咦笞愕缀陴胍殉霈F(xiàn)破潰，且后續(xù)需行手術(shù)治療，會(huì)進(jìn)一步破壞皮膚完整性。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)惡性黑色素瘤的疾病知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方案及術(shù)后注意事項(xiàng)知曉甚少。（六）潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤組織血供豐富有關(guān)。手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)傷口出血的情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練等。目標(biāo)：患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，不影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持破潰處皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑局部換藥及使用抗生素，密切觀察傷口情況及體溫變化。目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，傷口破潰處逐漸愈合，體溫維持在正常范圍。（三）焦慮緩解護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，睡眠改善，能積極配合治療。（四）皮膚完整性維護(hù)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前加強(qiáng)破潰處皮膚護(hù)理，術(shù)后做好傷口護(hù)理，觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)患者保護(hù)皮膚。目標(biāo)：患者皮膚完整性得到最大程度維護(hù)，術(shù)后傷口順利愈合，無(wú)裂開(kāi)、感染等情況。（五）知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、組織病友交流等方式，向患者及家屬普及惡性黑色素瘤的相關(guān)知識(shí)、治療方法及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。目標(biāo)：患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，了解治療方案及術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（六）出血預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)前完善凝血功能檢查，術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后密切觀察傷口出血情況，遵醫(yī)囑使用止血藥物。目標(biāo)：患者未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，傷口少量滲血能及時(shí)控制。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：根據(jù)疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予氨酚待因片口服，初始劑量為1片，每6小時(shí)1次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。3天后患者VAS評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量為1片，每8小時(shí)1次。非藥物止痛：協(xié)助患者采取舒適體位，避免左足底受壓。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，每次15-20分鐘，每天2-3次。同時(shí)，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。（二）感染預(yù)防護(hù)理傷口護(hù)理：每日用生理鹽水清潔破潰處皮膚，去除表面分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒，最后涂抹莫匹羅星軟膏，并用無(wú)菌紗布覆蓋。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察傷口滲出物的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。同時(shí)，觀察左足底皮膚紅腫情況，如紅腫范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)膿性分泌物，提示可能發(fā)生感染，及時(shí)通知醫(yī)生處理?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每次1.5g，每12小時(shí)1次，用藥期間觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)。（三）焦慮緩解護(hù)理心理評(píng)估：通過(guò)與患者及家屬交談，了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估其焦慮程度。心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹惡性黑色素瘤的治療進(jìn)展和成功案例，讓其了解疾病并非不可戰(zhàn)勝，增強(qiáng)治療信心。同時(shí)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、支持患者，給予情感上的慰藉。睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮片口服，幫助患者改善睡眠。（四）皮膚完整性維護(hù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理：除每日進(jìn)行傷口換藥外，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦左足底皮膚。告知患者不要自行撕扯傷口處的結(jié)痂，防止加重皮膚損傷。術(shù)后護(hù)理：患者于1月20日行左足底惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)+左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后返回病房，密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。保持傷口清潔干燥，避免受壓。術(shù)后第2天開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、裂開(kāi)等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（五）知識(shí)宣教疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解惡性黑色素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。治療方法宣教：介紹手術(shù)治療、化療、放療等治療方法的作用、流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬對(duì)治療有充分的認(rèn)識(shí)，做好心理準(zhǔn)備。康復(fù)護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者合理飲食的重要性，宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)異常及時(shí)就診。告知患者定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。（六）出血預(yù)防護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善凝血功能檢查，如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等，確保患者凝血功能正常。告知患者術(shù)前禁飲禁食8小時(shí)，避免術(shù)中嘔吐引起誤吸。術(shù)中配合：手術(shù)過(guò)程中密切配合醫(yī)生，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，觀察患者生命體征變化，如血壓、心率等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后觀察：術(shù)后返回病房，密切觀察傷口敷料滲血情況，每30分鐘觀察一次，連續(xù)觀察4小時(shí)，以后每2小時(shí)觀察一次，直至術(shù)后24小時(shí)。觀察患者生命體征變化，如血壓下降、心率加快等，提示可能有出血情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸靜脈滴注。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛得到有效控制。入院時(shí)VAS評(píng)分為6分，護(hù)理3天后降至4分，護(hù)理7天后降至2分?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，能正常進(jìn)行日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、洗漱等。（二）感染預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生感染。左足底破潰處皮膚逐漸愈合，入院時(shí)傷口有少量血性滲出，護(hù)理3天后滲出物明顯減少，護(hù)理7天后傷口基本愈合。體溫始終維持在36.0-37.2℃之間，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)。（三）焦慮緩解護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理疏導(dǎo)和支持，患者焦慮情緒得到明顯緩解。入院時(shí)患者情緒低落、失眠，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，對(duì)治療充滿(mǎn)信心，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間由入院時(shí)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)。（四）皮膚完整性維護(hù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)術(shù)前患者左足底皮膚破潰得到有效控制，術(shù)后傷口愈合良好。術(shù)后第7天拆除傷口縫線，傷口無(wú)裂開(kāi)、感染等情況。左下肢功能恢復(fù)良好，能自主進(jìn)行屈伸活動(dòng)。（五）知識(shí)宣教效果評(píng)價(jià)通過(guò)知識(shí)宣教，患者及家屬對(duì)惡性黑色素瘤的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100分，患者及家屬得分均在85分以上，能說(shuō)出疾病的主要臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。（六）出血預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。術(shù)后傷口有少量滲血，經(jīng)過(guò)及時(shí)更換敷料和使用止血藥物后，滲血情況得到控制。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、心率均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)血壓下降、心率加快等情況。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，密切觀察病情變化，成功預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理中，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足知識(shí)宣教的方式不夠多樣化，主要以一對(duì)一講解和發(fā)放宣傳資料為主，患者及家屬的參與度不夠高。術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者在進(jìn)行左下肢功能鍛煉時(shí)，出現(xiàn)了輕微的不適癥