一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，42歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為超市收銀員。因“雙下肢紅斑、紫癜伴疼痛2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情發(fā)展患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前散在針尖至綠豆大小紅色斑疹，伴輕微瘙癢，未予重視。1周后，皮疹逐漸增多，部分轉(zhuǎn)為紫紅色紫癜，出現(xiàn)觸痛，行走時疼痛加重，自行涂抹“皮炎平軟膏”后癥狀無緩解。3天前，雙下肢皮疹進一步增多，融合成片狀，部分皮疹中央出現(xiàn)水皰，破潰后形成淺表糜爛面，疼痛明顯加劇，影響日?；顒樱靵砦以壕驮\，門診以“皮膚血管炎”收入院。（三）入院檢查體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神尚可。雙下肢脛前、足背可見彌漫性分布的紅斑、紫癜，部分融合成片，邊界不清，壓之不褪色，其中有5處直徑約0.5-1.5cm的水皰破潰面，表面有少量滲液，周圍皮膚紅腫。雙足踝部輕度水腫，無畸形。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹檢查未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞62%，淋巴細胞35%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（±），紅細胞3-5/HP。糞常規(guī)+潛血：未見異常。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，均正常。免疫學檢查：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，補體C30.9g/L，C40.25g/L，均在正常范圍。輔助檢查：皮膚活檢：取右下肢典型皮疹組織進行病理檢查，結(jié)果示：真皮淺層小血管周圍中性粒細胞浸潤，伴血管壁纖維素樣壞死，可見紅細胞外滲，符合白細胞碎裂性血管炎改變。（四）入院診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及皮膚活檢結(jié)果，診斷為“白細胞碎裂性血管炎”。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與皮疹破潰、水皰形成有關(guān)。患者雙下肢有5處水皰破潰面，表面有滲液，周圍皮膚紅腫，存在皮膚完整性受損的情況，若護理不當易引發(fā)感染。（二）急性疼痛與血管炎癥及皮膚破潰有關(guān)。患者雙下肢皮疹伴明顯疼痛，行走時加重，疼痛評分（VAS）為6分，影響日?；顒雍托菹?。（三）軀體活動障礙與雙下肢疼痛及皮疹有關(guān)。因疼痛導致患者行走困難，活動受限，無法正常進行日?；顒?。（四）焦慮與疾病的未知預后、疼痛及影響日常生活有關(guān)。患者對疾病缺乏了解，擔心病情加重及治療效果，表現(xiàn)出情緒緊張、煩躁。（五）知識缺乏與對皮膚血管炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關(guān)。患者入院時對疾病的相關(guān)知識知之甚少，不知道如何配合治療和護理。（六）潛在并發(fā)癥：感染與皮膚破潰、機體抵抗力下降有關(guān)。皮膚破潰面為細菌入侵提供了途徑，患者可能因感染導致病情加重。三、護理計劃與目標（一）針對皮膚完整性受損護理計劃：每日觀察皮膚破潰面的愈合情況，保持創(chuàng)面清潔干燥，給予局部換藥處理，避免摩擦和刺激。護理目標：入院1周內(nèi)，皮膚破潰面滲液減少，周圍紅腫消退；2周內(nèi)，創(chuàng)面結(jié)痂愈合。（二）針對急性疼痛護理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采取非藥物止痛措施，如抬高患肢、局部冷敷等。護理目標：入院3天內(nèi)，患者疼痛評分（VAS）降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善；1周內(nèi)，疼痛明顯緩解，不影響日常休息。（三）針對軀體活動障礙護理計劃：協(xié)助患者進行適當?shù)拇采匣顒?，指導患者正確的行走姿勢，避免過度活動加重疼痛，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動量。護理目標：入院1周內(nèi)，患者能在床上自主翻身、坐起；2周內(nèi)，能在協(xié)助下短距離行走；出院時，能獨立行走，基本恢復日?；顒幽芰?。（四）針對焦慮護理計劃：與患者多溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后，給予心理支持和安慰。護理目標：入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員交流；1周內(nèi)，焦慮情緒明顯改善，積極配合治療和護理。（五）針對知識缺乏護理計劃：制定個性化的健康教育計劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者傳授皮膚血管炎的病因、治療、護理及預防知識。護理目標：入院1周內(nèi)，患者能說出疾病的主要癥狀和治療方法；出院前，能掌握日常護理要點和預防措施。（六）針對潛在并發(fā)癥：感染護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚護理，監(jiān)測體溫及創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護理目標：住院期間，患者無感染發(fā)生，體溫正常，創(chuàng)面無膿性分泌物。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理創(chuàng)面護理：每日用生理鹽水清洗破潰面，去除表面的滲液和壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再涂抹莫匹羅星軟膏，最后用無菌紗布覆蓋。更換敷料時動作輕柔，避免損傷新生組織。觀察創(chuàng)面的顏色、滲液量、氣味及周圍皮膚情況，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、有膿性分泌物或周圍皮膚紅腫加劇，及時報告醫(yī)生處理。皮膚保護：指導患者穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，避免穿緊身衣和化纖衣物，減少對皮膚的摩擦和刺激。保持床單位清潔、干燥、平整，避免床上有碎屑、雜物。患者臥床時，在雙下肢下方墊軟枕，避免受壓。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。避免搔抓：告知患者搔抓會加重皮膚損傷，增加感染的風險。若皮膚瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次。同時，可給予局部冷敷緩解瘙癢癥狀。（二）疼痛護理疼痛評估：每日定時采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，緩解疼痛。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等癥狀，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。非藥物止痛：指導患者抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹和疼痛?？山o予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。與患者交流，分散其注意力，如聽音樂、看電視、聊天等，減輕疼痛感受。（三）活動與體位護理床上活動：協(xié)助患者進行床上翻身、坐起等活動，每2小時翻身1次，預防壓瘡的發(fā)生。指導患者進行雙下肢的主動和被動活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。行走指導：在患者疼痛緩解后，指導其正確的行走姿勢，避免長時間站立或行走。行走時步伐不宜過大，避免過度用力。初期可在護士或家屬的協(xié)助下進行短距離行走，逐漸增加行走距離和時間。體位調(diào)整：患者休息時，保持舒適的體位，可采取仰臥位或側(cè)臥位，避免壓迫雙下肢皮疹部位。（四）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的感受和需求，給予關(guān)心和安慰。對患者的疑問耐心解答，態(tài)度和藹可親，取得患者的信任。疾病知識宣教：向患者講解皮膚血管炎的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。告知患者只要積極配合治療和護理，大多數(shù)患者預后良好。情緒疏導：鼓勵患者表達自己的焦慮情緒，給予積極的心理暗示，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？裳埧祻偷幕颊吲c該患者交流，分享經(jīng)驗，增強其治療的信心。（五）健康教育疾病知識：向患者介紹皮膚血管炎的常見癥狀、誘發(fā)因素、診斷方法等，讓患者對疾病有更深入的了解。用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。如服用糖皮質(zhì)激素時，要告知患者不可突然停藥，以免引起病情反跳。飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物，如海鮮、芒果等。鼓勵患者多飲水，促進毒素排出。日常護理：指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚。避免接觸過敏原，如花粉、塵螨等。注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。復診指導：告知患者出院后要定期復診，一般出院后1周、2周、1個月各復診1次，以后根據(jù)病情遵醫(yī)囑復診。若出現(xiàn)皮疹加重、疼痛加劇、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預防無菌操作：在進行創(chuàng)面換藥、靜脈穿刺等操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免交叉感染。體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，若出現(xiàn)體溫升高，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，預防感染。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等癥狀。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性恢復情況入院第3天，皮膚破潰面滲液明顯減少，周圍紅腫減輕；第7天，3處較小的破潰面已結(jié)痂，另外2處破潰面滲液基本消失，周圍紅腫消退；第14天，所有破潰面均結(jié)痂愈合，皮膚完整性恢復。（二）疼痛緩解情況入院第1天，患者疼痛評分（VAS）為6分；第3天，疼痛評分降至3分，睡眠質(zhì)量明顯改善；第7天，疼痛評分降至1分，無明顯疼痛感受；第14天，疼痛完全緩解。（三）軀體活動能力恢復情況入院第3天，患者能在床上自主翻身、坐起；第7天，能在協(xié)助下短距離行走；第14天，能獨立行走，基本恢復日?；顒幽芰?。（四）焦慮情緒改善情況入院第1天，通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮；第3天，SAS評分降至55分，焦慮情緒有所緩解；第7天，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯改善；第14天，SAS評分降至35分，無明顯焦慮情緒。（五）知識掌握情況入院第7天，通過提問的方式評估患者對疾病知識的掌握情況，患者能說出疾病的主要癥狀、治療方法及常用藥物的名稱，知識掌握率為70%；出院前再次評估，患者能掌握日常護理要點、預防措施及復診時間，知識掌握率為90%。（六）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者體溫一直保持正常，創(chuàng)面無膿性分泌物，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗皮膚護理方面：及時有效的創(chuàng)面處理和皮膚保護是促進皮膚完整性恢復的關(guān)鍵。在護理過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持創(chuàng)面清潔干燥，選擇合適的敷料，有效預防了感染的發(fā)生，促進了創(chuàng)面的愈合。疼痛護理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，能有效緩解患者的疼痛。同時，密切觀察疼痛的變化情況，及時調(diào)整治療方案，提高了患者的舒適度。心理護理方面：與患者建立良好的護患關(guān)系，及時進行心理疏導和疾病知識宣教，能有效減輕患者的焦慮情緒，增強其治療的信心，提高治療依從性。（二）護理過程中存在的不足健康教育的方式不夠多樣化：在健康教育過程中，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，患者的參與度不夠高，部分患者對知識的理解和記憶不夠深刻。對患者出院后的延續(xù)性護理關(guān)注不夠：在患者出院時，雖然進行了復診指導，但沒有建立有效的隨訪機制，無法及時了解患者出院后的恢復情況和遇到的問題，不能給予及時的指導和幫助。（三）改進措施豐富健康教育方式：除了口頭講解和發(fā)放宣傳資料外，可采用多媒體教學、演示操作、小組討論等方式，提高患者的參與度和學習興趣，加深對知識的理解和記憶。同