小兒白血病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，3歲，于2025年1月5日因“發(fā)熱伴面色蒼白1周，皮膚瘀斑3天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，平素體健，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（二）病情發(fā)展患兒1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-39.8℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服后，體溫可暫時(shí)下降，但易反復(fù)。3天前患兒雙下肢出現(xiàn)散在針尖大小皮膚瘀斑，壓之不褪色，無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)嘔血、黑便。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“發(fā)熱原因待查，血小板減少性紫癜？”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，體重15kg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，雙下肢可見(jiàn)散在針尖大小出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.6×10?/L，中性粒細(xì)胞0.15，淋巴細(xì)胞0.82，單核細(xì)胞0.03，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板計(jì)數(shù)15×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.005。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，肌酐30μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，乳酸脫氫酶580U/L，肌酸激酶120U/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16秒。（4）骨髓穿刺檢查：骨髓增生極度活躍，原始及幼稚淋巴細(xì)胞占85%，細(xì)胞化學(xué)染色：過(guò)氧化物酶陰性，糖原染色陽(yáng)性。（5）免疫分型：CD10?、CD19?、CD20?、HLA-DR?，符合急性淋巴細(xì)胞白血?。˙細(xì)胞型）免疫表型。（6）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體核型為46，XY，t（12；21）（p13；q22）。影像學(xué)檢查（1）胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)變影，心影大小正常。（2）腹部B超：肝脾腫大，余未見(jiàn)明顯異常。（四）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及骨髓穿刺結(jié)果，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病（B細(xì)胞型，中危組）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、感染有關(guān)。患兒入院時(shí)體溫39.2℃，且發(fā)熱持續(xù)1周，自行用藥后反復(fù)發(fā)熱，符合該護(hù)理診斷。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞功能異常、化療后骨髓抑制導(dǎo)致免疫力降低有關(guān)?；純喊准?xì)胞計(jì)數(shù)異常增高，且以原始及幼稚淋巴細(xì)胞為主，正常免疫細(xì)胞功能受抑，易發(fā)生感染。（三）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)損傷血管壁有關(guān)。患兒血小板計(jì)數(shù)僅15×10?/L，雙下肢有散在出血點(diǎn)及瘀斑，存在明顯出血傾向。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、白血病代謝亢進(jìn)有關(guān)?；純壕裎遥嫔n白，考慮存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況。（五）活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、發(fā)熱有關(guān)。患兒血紅蛋白70g/L，處于貧血狀態(tài)，且發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加，表現(xiàn)為精神萎靡，活動(dòng)能力下降。（六）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、預(yù)后不確定有關(guān)。家長(zhǎng)面對(duì)患兒的重病診斷，表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂和不安。（七）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與對(duì)白血病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后不了解有關(guān)。家長(zhǎng)對(duì)患兒所患疾病的相關(guān)知識(shí)知之甚少，在護(hù)理過(guò)程中存在諸多疑問(wèn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜；鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：患兒體溫在24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)發(fā)熱。（二）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探視人員；保持患兒個(gè)人衛(wèi)生，每日進(jìn)行口腔、皮膚護(hù)理；密切觀察有無(wú)感染征象，如體溫升高、咳嗽、咳痰等；遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。目標(biāo)：患兒住院期間無(wú)發(fā)生嚴(yán)重感染，如敗血癥、肺炎等。（三）針對(duì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察出血情況，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等；避免患兒劇烈活動(dòng)，防止碰撞、外傷；指導(dǎo)患兒避免用力擤鼻、挖鼻孔；遵醫(yī)囑輸注血小板、止血藥物等。目標(biāo)：患兒住院期間出血癥狀得到控制，無(wú)發(fā)生嚴(yán)重出血事件，如顱內(nèi)出血、消化道大出血等。（四）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食喜好；制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；鼓勵(lì)患兒少食多餐，增加進(jìn)食量；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重在1周內(nèi)保持穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白水平逐漸上升。（五）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒的活動(dòng)耐力水平，合理安排休息與活動(dòng)時(shí)間；協(xié)助患兒進(jìn)行日常生活護(hù)理，減少體力消耗；根據(jù)患兒的耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量。目標(biāo)：患兒活動(dòng)耐力逐漸提高，精神狀態(tài)改善，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)。（六）針對(duì)焦慮（家長(zhǎng)）護(hù)理計(jì)劃：與家長(zhǎng)建立良好的溝通關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)；向家長(zhǎng)介紹白血病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其擔(dān)憂；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)其信心。目標(biāo)：家長(zhǎng)的焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理工作。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）護(hù)理計(jì)劃：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，向家長(zhǎng)講解白血病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)后及注意事項(xiàng)等；采用通俗易懂的語(yǔ)言，結(jié)合圖片、視頻等方式進(jìn)行講解；定期評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)解答疑問(wèn)。目標(biāo)：家長(zhǎng)能夠掌握白血病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確應(yīng)對(duì)患兒在治療和康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫：入院后每4小時(shí)為患兒測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理。降溫措施：當(dāng)患兒體溫39.2℃時(shí)，首先給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。溫水擦浴時(shí)，水溫控制在32-34℃，擦拭患兒的頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，促進(jìn)散熱。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。室溫控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患兒多飲水，若患兒不愿飲水，可給予果汁、湯類(lèi)等，保證液體攝入量，促進(jìn)汗液排出，利于降溫。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患兒體溫在入院后36小時(shí)降至37.2℃，之后未再出現(xiàn)發(fā)熱。（二）感染預(yù)防的護(hù)理消毒隔離：將患兒安置在單人病房，病室每日用紫外線消毒2次，每次30分鐘。地面、床單位、床頭柜等用含氯消毒劑擦拭，每日2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，經(jīng)洗手消毒后方可進(jìn)入病房。個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：每日協(xié)助患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)患兒用生理鹽水漱口，每日3-4次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。每周為患兒修剪指甲1次，避免抓傷皮膚。每日為患兒擦浴，更換清潔衣物，保持皮膚清潔干燥。保持床單位平整、清潔、干燥，及時(shí)更換污染的床單、被套。感染監(jiān)測(cè)：密切觀察患兒的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染征象。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)變化。住院期間，患兒未出現(xiàn)感染癥狀。預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)患兒避免受涼，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物。病室內(nèi)禁止吸煙，避免患兒接觸呼吸道感染患者。（三）出血預(yù)防與護(hù)理病情觀察：密切觀察患兒皮膚瘀斑的數(shù)量、大小、顏色變化，有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)。觀察患兒有無(wú)鼻出血、牙齦出血，嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)及量，判斷有無(wú)消化道出血。觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血的征象?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知患兒及家長(zhǎng)避免劇烈活動(dòng)，如跑、跳等，防止碰撞、外傷。患兒臥床休息時(shí)，協(xié)助其調(diào)整舒適的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)食溫涼、柔軟、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及堅(jiān)硬、帶刺的食物，防止損傷口腔黏膜引起出血。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑輸注血小板1單位，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。輸注完畢后，觀察患兒出血情況有無(wú)改善。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患兒未再出現(xiàn)新的皮膚瘀斑，原有瘀斑逐漸消退。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后詳細(xì)詢問(wèn)患兒的飲食喜好、進(jìn)食量等，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況?；純喝朐簳r(shí)血紅蛋白70g/L，精神萎靡，食欲差。飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患兒的情況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予患兒高蛋白食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)等；高熱量食物，如米飯、面條、饅頭等；高維生素食物，如新鮮蔬菜、水果等。將食物制作成易消化的形式，如肉末粥、蔬菜泥、水果汁等。進(jìn)食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患兒少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，讓患兒在輕松、愉快的氛圍中進(jìn)食。當(dāng)患兒食欲不佳時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整食物的口味和種類(lèi)，激發(fā)其食欲。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。住院1周后，患兒體重?zé)o明顯下降，血紅蛋白升至75g/L。（五）活動(dòng)與休息的護(hù)理活動(dòng)耐力評(píng)估：評(píng)估患兒的活動(dòng)耐力，初始階段患兒僅能在床上輕微活動(dòng)，活動(dòng)后即出現(xiàn)疲勞、呼吸加快。休息與活動(dòng)安排：保證患兒充足的休息時(shí)間，每日睡眠時(shí)間不少于12小時(shí)。根據(jù)患兒的耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量。初始階段，協(xié)助患兒在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸四肢、翻身等，每日2-3次，每次10-15分鐘。隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，可讓其在床邊坐起、站立，逐漸在病房?jī)?nèi)緩慢行走。協(xié)助生活護(hù)理：在患兒活動(dòng)耐力較差時(shí)，協(xié)助其完成日常生活護(hù)理，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，減少體力消耗。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患兒活動(dòng)耐力逐漸提高，住院2周后能夠在病房?jī)?nèi)自由活動(dòng)。（六）家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向家長(zhǎng)介紹患兒的病情、治療進(jìn)展及護(hù)理措施，讓家長(zhǎng)了解患兒的情況，增強(qiáng)其信心。信息提供：向家長(zhǎng)介紹白血病的治療方法、預(yù)后及成功案例，讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到白血病并非不治之癥，許多患兒經(jīng)過(guò)積極治療后可以獲得較好的療效。提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊(cè)、視頻等，讓家長(zhǎng)可以隨時(shí)查閱。心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)自己的情緒，對(duì)于家長(zhǎng)的負(fù)面情緒，給予理解和接納，并幫助其進(jìn)行疏導(dǎo)。指導(dǎo)家長(zhǎng)采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。支持系統(tǒng)：鼓勵(lì)家長(zhǎng)與其他白血病患兒的家長(zhǎng)交流，分享經(jīng)驗(yàn)和感受，獲得情感支持。經(jīng)過(guò)護(hù)理，家長(zhǎng)的焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理工作。（七）家長(zhǎng)健康教育疾病知識(shí)講解：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向家長(zhǎng)講解白血病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法等。結(jié)合患兒的具體情況，解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果和治療方案的意義。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)介紹患兒在住院期間和出院后的護(hù)理要點(diǎn)，如飲食護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、感染預(yù)防、出血預(yù)防、活動(dòng)與休息等。示范口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理的正確方法，讓家長(zhǎng)掌握相關(guān)技能。用藥指導(dǎo)：向家長(zhǎng)介紹患兒所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知家長(zhǎng)要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不得擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。復(fù)診指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出院后要定期復(fù)診，講解復(fù)診的時(shí)間、項(xiàng)目及重要性。提供復(fù)診預(yù)約方式和聯(lián)系電話，方便家長(zhǎng)預(yù)約和咨詢。定期評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)知識(shí)的掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。經(jīng)過(guò)健康教育，家長(zhǎng)能夠基本掌握白血病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果患兒入院時(shí)體溫39.2℃，經(jīng)過(guò)積極的降溫護(hù)理和環(huán)境調(diào)整，36小時(shí)后體溫降至37.2℃，之后持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍，達(dá)到了體溫控制的目標(biāo)。（二）感染預(yù)防護(hù)理效果住院期間，通過(guò)嚴(yán)格的消毒隔離、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理和感染監(jiān)測(cè)，患兒未出現(xiàn)感染癥狀，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)逐漸恢復(fù)正常，說(shuō)明感染預(yù)防措施有效。（三）出血預(yù)防與護(hù)理效果患兒入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)15×10?/L，雙下肢有散在瘀斑。經(jīng)過(guò)輸注血小板、避免外傷、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施，未再出現(xiàn)新的出血點(diǎn)和瘀斑，原有瘀斑逐漸消退。出院時(shí)血小板計(jì)數(shù)升至80×10?/L，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理效果入院時(shí)患兒血紅蛋白70g/L，體重15kg。經(jīng)過(guò)1周的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，血紅蛋白升至75g/L，體重維持在15kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到初步改善。出院時(shí)血紅蛋白升至85g/L，體重增加至15.5kg，達(dá)到了營(yíng)養(yǎng)改善的目標(biāo)。（五）活動(dòng)與休息護(hù)理效果入院初期患兒活動(dòng)耐力差，僅能在床上輕微活動(dòng)。經(jīng)過(guò)合理的休息與活動(dòng)安排，住院2周后患兒能夠在病房?jī)?nèi)自由活動(dòng)，精神狀態(tài)明顯改善，活動(dòng)耐力顯著提高。（六）家長(zhǎng)焦慮護(hù)理效果通過(guò)與家長(zhǎng)的溝通交流、信息提供、心理疏導(dǎo)等措施，家長(zhǎng)的焦慮情緒明顯緩解。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)家長(zhǎng)SAS評(píng)分65分，出院時(shí)降至40分，達(dá)到了焦慮緩解的目標(biāo)。（七）家長(zhǎng)健康教育效果通過(guò)健康教育，家長(zhǎng)對(duì)白血病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)的掌握程度明顯提高。采用自行設(shè)計(jì)的知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，入院時(shí)家長(zhǎng)知識(shí)掌握率為30%，出院時(shí)達(dá)到85%，說(shuō)明健康教育效果顯著。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)在體溫過(guò)高的護(hù)理中，及時(shí)采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，有效控制了患兒的體溫，且未出現(xiàn)藥物不