2024年第一季度病案管理及整改記錄一、引言病案是醫(yī)療活動的原始記錄，是醫(yī)療質量評價、醫(yī)?；鸾Y算、醫(yī)療糾紛處理的核心依據(jù)，其管理質量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理能力。為規(guī)范病案管理，提升病案質量，我院醫(yī)務科聯(lián)合質控科、病案室于2024年3月對第一季度（1-3月）住院病案開展全面檢查。本次檢查覆蓋內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等8個臨床科室，共抽查病案X份，重點核查病案書寫規(guī)范、核心制度落實、編碼準確性、歸檔及時性4項內容?，F(xiàn)將檢查結果、存在問題及整改情況報告如下：二、第一季度病案管理現(xiàn)狀分析（一）病案書寫質量情況本次抽查的X份病案中，存在書寫缺陷的有X份，缺陷率為X%。主要問題包括：1.現(xiàn)病史記錄不完整（占缺陷病例的X%）：部分病案遺漏發(fā)病誘因（如1例糖尿病患者未記錄飲食因素）、病情演變（如1例肺炎患者未記錄體溫變化）及伴隨癥狀（如1例心絞痛患者未記錄胸悶放射部位）；2.首次病程記錄診斷依據(jù)不充分（占缺陷病例的X%）：未詳細描述支持診斷的體征（如1例闌尾炎患者未記錄麥氏點壓痛）及輔助檢查結果（如1例肺癌患者未記錄胸部CT提示的腫塊）；3.上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范（占缺陷病例的X%）：部分主治醫(yī)師的查房記錄未對住院醫(yī)師的處理意見進行點評（如1例心力衰竭患者未提及利尿劑調整的合理性）；4.醫(yī)護記錄不一致（占缺陷病例的X%）：如1例高血壓患者的醫(yī)療記錄顯示血壓150/90mmHg，護理記錄為140/85mmHg。（二）核心制度執(zhí)行情況本次檢查的4項核心制度（三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、會診）執(zhí)行率為X%，未達到我院X%的目標值。主要問題包括：1.三級查房記錄不規(guī)范（占未執(zhí)行病例的X%）：住院醫(yī)師的查房記錄僅描述癥狀，未分析病情；主治醫(yī)師的查房記錄未對住院醫(yī)師的處理進行點評；2.疑難病例討論不及時（占未執(zhí)行病例的X%）：2例疑難病例（1例不明原因發(fā)熱、1例罕見腎病）在入院后超過5天仍未討論；3.死亡病例討論記錄不完整（占未執(zhí)行病例的X%）：1例死亡患者的討論記錄未分析死亡原因（如未提及感染性休克的進展）及診療不足；4.會診記錄不齊全（占未執(zhí)行病例的X%）：3例會診申請單未填寫會診目的（如1例骨科患者僅寫“請內科會診”），2例會診意見未及時反饋（如1例神經(jīng)內科會診的患者，意見在2天后才送達外科）。（三）編碼與分類準確性情況本次抽查X份病案的編碼，錯誤率為X%。主要問題包括：1.主要診斷選擇錯誤（占編碼錯誤的X%）：如1例糖尿病酮癥酸中毒患者，主要診斷被編碼為“2型糖尿病”（正確應為“糖尿病酮癥酸中毒”）；2.手術編碼錯誤（占編碼錯誤的X%）：1例腹腔鏡下膽囊切除術被編碼為“開腹膽囊切除術”（ICD-9-CM-3編碼錯誤）；3.診斷編碼與臨床診斷不一致（占編碼錯誤的X%）：如臨床診斷為“急性心肌梗死”，編碼為“陳舊性心肌梗死”；4.遺漏次要診斷（占編碼錯誤的X%）：1例高血壓合并糖尿病患者，未編碼“2型糖尿病”。（四）歸檔與保管情況第一季度共出院患者X人次，及時歸檔（出院后72小時內）X人次，歸檔及時率為X%（目標值X%）。未及時歸檔的原因包括：1.病案書寫未完成（占未歸檔病例的X%）：如1例術后患者的病理報告未歸入病案；2.編碼延遲（占未歸檔病例的X%）：如1例復雜手術的編碼在患者出院后2天仍未完成；3.移交不及時（占未歸檔病例的X%）：部分醫(yī)師未將完成的病案及時交給病案室。此外，病案保管存在存放不規(guī)范（部分病案未按病案號順序存放）、封面信息錯誤（2例患者住院號填寫錯誤）等問題。三、存在的問題及原因分析（一）主要問題梳理1.病案書寫質量不高，影響病案的真實性與完整性；2.核心制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療質量隱患；3.編碼準確性不足，影響醫(yī)保結算與醫(yī)療統(tǒng)計；4.歸檔及時性差，影響病案的使用效率。（二）原因分析1.人員素質：部分年輕醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》及核心制度不熟悉，缺乏臨床經(jīng)驗；編碼員對臨床診斷的理解不夠，未掌握最新編碼規(guī)范；病案管理人員責任心不強，未及時督促醫(yī)師完成工作。2.管理機制：質控體系不完善，對病案書寫、核心制度執(zhí)行的監(jiān)督考核力度不夠；培訓流于形式，未針對實際問題進行針對性培訓。3.流程設計：病案歸檔流程繁瑣，需要經(jīng)過多環(huán)節(jié)簽字，導致時間延長；電子病歷系統(tǒng)缺乏自動提醒功能，醫(yī)師未及時完成病案書寫。四、整改措施及實施情況針對以上問題，我院制定了“全員培訓、強化質控、優(yōu)化流程、加強溝通”的整改方案，于2024年3月15日啟動實施，具體措施如下：（一）病案書寫質量整改1.專項培訓：3月20日，邀請市病案質量控制中心專家進行《病歷書寫基本規(guī)范》專題培訓，結合本院10例典型缺陷病案分析，培訓后考試合格率100%。2.日常質控：質控科每日抽查各科室病案X份，采用“一對一”反饋方式，將缺陷內容標注在病案上，要求醫(yī)師在24小時內整改，整改情況納入醫(yī)師績效考核（每例缺陷扣X分）。3.電子病歷優(yōu)化：信息科完成電子病歷系統(tǒng)升級，增加“病案書寫提醒”（患者出院后24小時未提交，發(fā)送短信提醒）及“自動校驗”（現(xiàn)病史、診斷依據(jù)等內容不完整，無法提交）功能。（二）核心制度執(zhí)行整改1.制度再培訓：3月22日，醫(yī)務科組織全體醫(yī)師學習《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，發(fā)放《核心制度執(zhí)行手冊》（含流程及示例），培訓后現(xiàn)場考核通過率100%。2.強化監(jiān)督：醫(yī)務科每周檢查各科室核心制度執(zhí)行情況，采用“現(xiàn)場查看+電子病歷核查”方式，重點檢查三級查房記錄是否規(guī)范、疑難病例討論是否及時等。對未執(zhí)行的科室，在全院周會上通報批評，并扣減科室績效考核分數(shù)（每例扣X分）。3.流程優(yōu)化：制定《疑難病例討論流程》，要求科室主任在患者入院后24小時內判斷是否為疑難病例，若是立即組織討論（邀請相關科室專家），討論記錄需包含“病例摘要、討論意見、結論”三部分；制定《死亡病例討論流程》，要求在患者死亡后48小時內完成討論，記錄需包含“死亡原因、診療不足、改進措施”三部分。（三）編碼與分類整改1.編碼員培訓：3月21日，組織編碼員參加省病案質量控制中心舉辦的“ICD-10/ICD-9-CM-3編碼最新規(guī)范”培訓班，重點學習主要診斷選擇規(guī)則、手術編碼技巧，培訓后考核通過率100%。2.建立溝通機制：建立“臨床-編碼”溝通群（微信+電子病歷系統(tǒng)），編碼員在編碼過程中遇到疑問，可通過群向臨床醫(yī)師提問，臨床醫(yī)師需在24小時內回復；每周五下午召開溝通會，解決本周編碼中的共性問題（如常見診斷的編碼規(guī)則）。3.編碼質控升級：編碼質控員每日抽查編碼病案X份，重點檢查主要診斷選擇、手術編碼等內容，對存在的錯誤及時反饋給編碼員，要求其在12小時內糾正，并記錄在《編碼質控日志》中。每月召開編碼質控會議，總結錯誤類型及原因，制定改進措施。（四）歸檔與保管整改1.流程優(yōu)化：簡化病案歸檔流程，將原來的“醫(yī)師書寫-護士核對-編碼員編碼-病案室驗收”改為“醫(yī)師書寫-編碼員編碼-病案室驗收”，取消護士核對環(huán)節(jié)（由電子病歷系統(tǒng)自動校驗護理記錄與醫(yī)療記錄的一致性）。要求醫(yī)師在患者出院后24小時內完成病案書寫，編碼員在收到病案后24小時內完成編碼，病案室在收到編碼后的病案后24小時內完成驗收及歸檔。2.加強監(jiān)督：病案室每日統(tǒng)計各科室的歸檔及時率，在科室微信群中通報。對歸檔及時率低于X%的科室，由病案室主任約談科室主任，要求分析原因并制定整改措施；對歸檔及時率高于X%的科室，給予獎勵（每季度評選“歸檔先進科室”，發(fā)放獎金）。3.完善保管制度：制定《病案保管細則》，明確病案存放要求（按病案號順序存放，每排病案標注起止號）、查找流程（使用病案管理系統(tǒng)查詢病案號，由專人負責查找）、封面信息核對（醫(yī)師填寫病案封面時，需核對患者姓名、住院號等信息，確保準確）。每周對病案存放情況進行檢查，對存放不規(guī)范的立即整改。五、整改效果評估截至2024年3月31日，整改實施已滿1周，各項指標均有明顯改善：1.病案書寫質量：抽查X份病案，缺陷率較整改前下降X個百分點（從X%降至X%）；2.核心制度執(zhí)行：核心制度執(zhí)行率較整改前上升X個百分點（從X%升至X%）；3.編碼準確性：編碼錯誤率較整改前下降X個百分點（從X%降至X%）；4.歸檔及時性：歸檔及時率較整改前上升X個百分點（從X%升至X%）。六、下一步工作計劃盡管本季度整改取得了一定成效，但仍存在部分醫(yī)師病案書寫不規(guī)范、編碼準確性需提高、歸檔流程需優(yōu)化等問題。為進一步提高病案管理質量，我院制定了以下下一步工作計劃：（一）持續(xù)加強培訓1.4月中旬，開展“病案書寫高級培訓班”（針對高年資醫(yī)師），重點講解疑難病例的病案書寫技巧；2.4月下旬，開展“編碼與臨床溝通技巧培訓班”（針對編碼員及臨床醫(yī)師），提高溝通效率；3.每月組織1次“病案質量分析會”，結合本月的缺陷病案進行分析，提高醫(yī)師的重視程度。（二）完善質控體系1.建立“三級質控”機制（科室自我質控、質控科日常質控、院級季度質控）：科室每月進行自我質控（由科室主任負責），質控科每周進行日常質控，院級每季度進行全面質控；2.制定《病案質量評分標準》（含書寫、核心制度、編碼、歸檔等環(huán)節(jié)），采用量化評分方式（滿分100分），對各科室的病案質量進行排名，排名靠后的科室需提交整改報告。（三）加強信息化建設1.4月中旬，完成電子病歷系統(tǒng)的“智能質控”模塊開發(fā)，增加對核心制度執(zhí)行情況的自動檢查（如三級查房記錄是否及時）、編碼準確性的自動校驗（如主要診斷選擇是否正確）；2.4月下旬，開發(fā)“病案管理dashboard”（數(shù)據(jù)看板），實時顯示病案書寫缺陷率、核心制度執(zhí)行率、編碼錯誤率、歸檔及時率等指標，方便管理人員監(jiān)控。（四）加強部門協(xié)作1.每月召開1次“病案管理聯(lián)席會議”（由醫(yī)務科、質控科、病案室、臨床科室主任參加），解決工作中存在的問題；2.建立“臨床-編碼”聯(lián)合工作組，針對常見的編碼問題（如糖尿病并發(fā)癥的編碼），制定《編碼指引》，發(fā)放給臨床醫(yī)師及編碼員。（五）定期總