系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血的概念第一頁，共五十五頁。上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變。大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第二頁，共五十五頁。

一、病因第三頁，共五十五頁。

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂第四頁，共五十五頁。

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病第五頁，共五十五頁。十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍第六頁，共五十五頁。十二指腸降部潰瘍出血第七頁，共五十五頁。胃癌胃息肉第八頁，共五十五頁。門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂第九頁，共五十五頁。食管靜脈曲張第十頁，共五十五頁。（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十一頁，共五十五頁。消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃癌最常見病因如下:第十二頁，共五十五頁。二、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象第十三頁，共五十五頁。

1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。第十四頁，共五十五頁。嘔血和黑便第十五頁，共五十五頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細速、尿少等。第十六頁，共五十五頁。失血性周圍循環(huán)衰竭第十七頁，共五十五頁。

3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭第十八頁，共五十五頁。貧血和血象變化早期

HB，RBC變化不明顯3~4小時出現(xiàn)貧血。大出血后2~5小時白細胞升高晚期1~3天后貧血最明顯，血止后2~3天白細胞恢復(fù)正常。第十九頁，共五十五頁。出血的嚴重程度分級

失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度<500基本正常正常無變化無或頭昏中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿重度>1500收縮壓<90>120<70肢冷、少尿、意識模糊第二十頁，共五十五頁。四、治療

第二十一頁，共五十五頁。

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病第二十二頁，共五十五頁。（一）一般急救措施1、心理：做好心理護理，消除患者緊張的情緒；2、休息：抬高雙下肢取平臥位，嘔血時頭偏一側(cè)；3、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜；4、保持呼吸道通暢，必要吸氧；5、嚴密監(jiān)測：

體溫、Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。第二十三頁，共五十五頁。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）BP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。第二十四頁，共五十五頁。

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血第二十五頁，共五十五頁。1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療

1、非曲張靜脈上消化道出血第二十六頁，共五十五頁。西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血第二十七頁，共五十五頁。

①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血3）手術(shù)治療2）內(nèi)鏡治療第二十八頁，共五十五頁。1）藥物2）三腔二囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者第二十九頁，共五十五頁。（1）血管加壓素：（2）生長抑素：麗枝雪、超泰（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：第三十頁，共五十五頁。

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔二囊管壓迫止血第三十一頁，共五十五頁。3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)第三十二頁，共五十五頁。外科手術(shù)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

4）手術(shù)治療第三十三頁，共五十五頁。五、護理評估第三十四頁，共五十五頁。（一）是否為嘔血（二）出血量評估（三）出血病因的評估第三十五頁，共五十五頁。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑便4、動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第三十六頁，共五十五頁。

注意：上消化道大量出血的早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便，有助于早期診斷。第三十七頁，共五十五頁。1）大便潛血試驗陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：第三十八頁，共五十五頁。2、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血第三十九頁，共五十五頁。

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史消化性潰瘍有肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病第四十頁，共五十五頁。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

第四十一頁，共五十五頁。1、嘔血及排便異常：2、恐懼與焦慮：3、體液不足：4、潛在意識障礙:六、護理診斷第四十二頁，共五十五頁。七、護理措施第四十三頁，共五十五頁。（一）休息（二）飲食護理（三）病情觀察（四）心理護理第四十四頁，共五十五頁。（一）休息：1、環(huán)境：保持環(huán)境清潔、舒適、安靜2、體位：1）絕對臥床2）可適當(dāng)抬高下肢3）嘔血時要頭偏一側(cè)

第四十五頁，共五十五頁。（二）飲食護理1、急性大出血：禁食、水。2、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食。3、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白。4、門脈高壓者：軟食。第四十六頁，共五十五頁。（三）病情觀察1)生命體征的觀察：監(jiān)測血壓、心率：開始患者血壓不穩(wěn)定時，應(yīng)每10～15分鐘測血壓、心率，待血壓較穩(wěn)定后可每30分鐘測量一次，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快應(yīng)及時報告醫(yī)生。

第四十七頁，共五十五頁。

2)出血量的估計：當(dāng)出血量超過500ml且速度較快時，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、血壓下降甚至發(fā)生休克；觀察嘔血與黑便的量、次數(shù)及性狀。大便隱血試驗陽性提示出血量在5ml以上，黑便提示出血量在50～70ml以上；當(dāng)胃內(nèi)積血量在250～300ml時可引起嘔血。

第四十八頁，共五十五頁。

3)準確記錄出入量：

除記錄每日出入量外，當(dāng)病情嚴重時，需遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管測量每小時尿量。觀察皮膚濕冷及肢端色澤、血紅蛋白，血尿素氮等變化，可反映出血量多少。

第四十九頁，共五十五頁。1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞升高4）經(jīng)血容量補充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大4）判斷出血是否停止第五十頁，共五十五頁。（四）心理護理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡第五十一頁，共五十五頁。八、健康教育飲食知識禁酒、禁煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復(fù)查。第五十二頁，共五十五頁?？偨Y(jié)急救：

1)立即通知醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通道，補充血容量。2)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，出血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入或建立人工氣道。3)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥、新鮮血或代血漿。靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴格控制滴速，防止速度過快引起心悸、頭暈、胸悶、嘔