醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案第一條為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。第二條確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。第三條本院所有參與醫(yī)療活動(dòng)的人員均適用本方案。第四條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)。第五條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有按照本方案對(duì)科室、部門、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰的權(quán)利。約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量第七條監(jiān)控指標(biāo)及考核體系（見附表）二、計(jì)劃與措施第八條工作計(jì)劃（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)如下：（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)。2．醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。（6）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。4．科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。（三）建立健全考核體系。第九條主要措施（一）醫(yī)療質(zhì)量管理員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評(píng)審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系（二）不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套實(shí)施方案，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。（三）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院?jiǎn)T工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時(shí)候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對(duì)其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，培訓(xùn)和考核。對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。（五）加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。（六）根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防性管理，對(duì)病人從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主1．門診醫(yī)師（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請(qǐng)會(huì)診；③轉(zhuǎn)院。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后4．病房主任(副主任)醫(yī)師（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？疲?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治第十條質(zhì)控內(nèi)容及方法（一）科室自查1．自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科2．自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度規(guī)范執(zhí)行。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查1．病歷質(zhì)量檢查本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠帧１O(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及質(zhì)控科負(fù)責(zé)，病案室質(zhì)控人員協(xié)助完成。運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科及病案室人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查2．門診質(zhì)量檢查：門診部每月對(duì)門診質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，（三）質(zhì)量控制責(zé)任追究。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對(duì)重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、評(píng)價(jià)與反饋第十條效果評(píng)價(jià)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)每個(gè)季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)季度對(duì)法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。第十二條信息反饋環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果醫(yī)務(wù)科將定期反饋給各醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法:行風(fēng)分值30分加分：10分；2.來信表揚(yáng)加1分，送錦旗加1分；3.收受紅包交公的加1-3分；扣分：1.與患者發(fā)生冷、硬、頂、推現(xiàn)象，造成群眾投訴核實(shí)無誤每次扣10分2.患者投訴問題查實(shí)扣5-20分；3.不使用文明用語每次扣3分；4.私收費(fèi)每次扣30分；5.違規(guī)違紀(jì)扣10-30分；6.不團(tuán)結(jié)、不協(xié)作、互相拆臺(tái)，給醫(yī)院名譽(yù)和經(jīng)濟(jì)造成損失的一次扣5-20