國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南(版)2025年概述糖尿病神經(jīng)病變（DN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，其中以周圍神經(jīng)病變（DPN）最為常見。國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供全面、實用的糖尿病神經(jīng)病變診治指導(dǎo)，以提高基層對糖尿病神經(jīng)病變的早期診斷和規(guī)范治療水平，改善患者的生活質(zhì)量，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的患病率在不同研究中有所差異，總體來說，隨著糖尿病病程的延長，其患病率逐漸升高。在我國，糖尿病患者中糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為30%-50%。其中，2型糖尿病患者在診斷時可能已有一定比例存在神經(jīng)病變，而1型糖尿病患者隨著病程的進(jìn)展，神經(jīng)病變的發(fā)生率也會顯著增加。此外，年齡、血糖控制水平、血壓、血脂、肥胖等因素均與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。長期高血糖導(dǎo)致的代謝紊亂是其發(fā)病的基礎(chǔ)，包括多元醇通路激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）形成、蛋白激酶C（PKC）激活等，這些過程可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增加、血管內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)生長因子減少等，進(jìn)而引起神經(jīng)損傷。此外，遺傳因素、自身免疫反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等也在糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。臨床表現(xiàn)1.周圍神經(jīng)病變-感覺神經(jīng)病變：是DPN最常見的類型，患者可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端對稱性疼痛、麻木、刺痛、燒灼感等感覺異常，癥狀通常從下肢開始，逐漸向上發(fā)展，呈手套-襪套樣分布。疼痛可為持續(xù)性或間歇性，夜間加重，嚴(yán)重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量。部分患者還可出現(xiàn)感覺減退或喪失，對溫度、疼痛等刺激不敏感，容易發(fā)生燙傷、外傷等。-運動神經(jīng)病變：相對較少見，可表現(xiàn)為肢體無力、肌肉萎縮，以足部和小腿肌肉受累較為常見?；颊呖沙霈F(xiàn)行走困難、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。-自主神經(jīng)病變：可累及心血管、胃腸道、泌尿生殖等多個系統(tǒng)。心血管自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致體位性低血壓、心率變異性降低等，患者在體位改變時可出現(xiàn)頭暈、黑矇等癥狀。胃腸道自主神經(jīng)病變可引起胃輕癱、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致尿失禁、尿潴留、性功能障礙等。2.中樞神經(jīng)病變-可表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、抑郁、焦慮等精神癥狀，以及腦梗死、腦出血等腦血管病變的風(fēng)險增加。診斷1.篩查對象：所有糖尿病患者在確診時應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查，以后每年至少篩查一次。對于有糖尿病神經(jīng)病變危險因素（如病程長、血糖控制不佳、合并高血壓、血脂異常等）的患者，應(yīng)增加篩查頻率。2.癥狀評估：詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括疼痛、麻木、感覺異常等的部位、程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率及持續(xù)時間等，同時了解患者是否存在自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。3.體格檢查-感覺檢查：常用的方法包括輕觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和本體感覺檢查。輕觸覺可使用棉花輕觸皮膚，痛覺可使用大頭針輕刺皮膚（注意避免損傷皮膚），溫度覺可使用冷、熱物體分別接觸皮膚，振動覺可使用128Hz音叉置于骨突處（如內(nèi)踝、外踝等），本體感覺可通過讓患者閉眼，檢查者移動患者的手指或腳趾，讓患者說出移動的方向。-反射檢查：包括膝反射、跟腱反射等，反射減弱或消失提示神經(jīng)損傷。-自主神經(jīng)功能檢查：可通過測量立臥位血壓、心率變異性等評估心血管自主神經(jīng)功能，通過肛門指診、膀胱殘余尿量測定等評估胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能。4.實驗室檢查-血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）：了解患者的血糖控制水平，HbA1c可反映患者近2-3個月的平均血糖水平。-腎功能、血脂：評估患者的腎功能和血脂情況，糖尿病腎病和血脂異常是糖尿病神經(jīng)病變的危險因素。-維生素B12、葉酸：部分糖尿病神經(jīng)病變患者可能存在維生素B12和葉酸缺乏，檢測其水平有助于明確病因。5.神經(jīng)電生理檢查：是診斷糖尿病神經(jīng)病變的重要方法，可評估神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅，有助于判斷神經(jīng)病變的類型和程度。常用的檢查項目包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）等。對于臨床癥狀不典型或診斷不明確的患者，建議進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。鑒別診斷1.其他原因引起的周圍神經(jīng)病變：如藥物性神經(jīng)病變（如使用異煙肼、長春新堿等藥物）、中毒性神經(jīng)病變（如酒精中毒、重金屬中毒等）、感染性神經(jīng)病變（如吉蘭-巴雷綜合征、萊姆病等）、營養(yǎng)缺乏性神經(jīng)病變（如維生素B1缺乏等）等，需要詳細(xì)詢問病史、用藥史、中毒史等進(jìn)行鑒別。2.其他引起疼痛的疾病：如腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎等，這些疾病的疼痛通常有特定的部位和誘因，通過詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）可進(jìn)行鑒別。治療1.血糖控制：良好的血糖控制是預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。根據(jù)患者的年齡、病情、并發(fā)癥等情況，制定個體化的血糖控制目標(biāo)。一般來說，大多數(shù)患者的HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在7%以下?？赏ㄟ^飲食控制、運動治療、藥物治療等方法控制血糖。藥物治療包括口服降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑等）和胰島素。2.病因治療-改善代謝紊亂：可使用醛糖還原酶抑制劑（如依帕司他），通過抑制多元醇通路，減少山梨醇和果糖的堆積，改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝功能。-抗氧化應(yīng)激：使用抗氧化劑（如α-硫辛酸），可清除自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)細(xì)胞的損傷。-改善微循環(huán)：使用血管擴(kuò)張劑（如前列腺素E1、西洛他唑等），可改善神經(jīng)的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。3.對癥治療-疼痛治療：對于疼痛癥狀明顯的患者，可使用止痛藥物。常用的藥物包括抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林等）、抗抑郁藥（如阿米替林、度洛西汀等）和非甾體類抗炎藥（如布洛芬、萘普生等）。治療應(yīng)遵循個體化原則，從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量至有效劑量。-自主神經(jīng)功能障礙治療：對于心血管自主神經(jīng)病變引起的體位性低血壓，可通過增加鹽和水的攝入、穿彈力襪等方法進(jìn)行治療，必要時可使用藥物（如米多君）。對于胃腸道自主神經(jīng)病變引起的胃輕癱，可使用促胃腸動力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）。對于泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變引起的尿潴留，可進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，必要時可考慮手術(shù)治療。4.康復(fù)治療：包括物理治療（如按摩、針灸、理療等）和運動療法（如有氧運動、力量訓(xùn)練等）?？祻?fù)治療可改善患者的神經(jīng)功能，緩解疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。隨訪與管理1.隨訪內(nèi)容：定期隨訪患者的癥狀、血糖、血壓、血脂、腎功能等指標(biāo)，評估治療效果和病情變化。同時，檢查患者的神經(jīng)病變癥狀和體征，了解神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。2.健康教育：向患者及家屬普及糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者的自我管理能力。指導(dǎo)患者正確控制血糖、血壓、血脂，合理飲食，適量運動，戒煙限酒，定期進(jìn)行體檢和神經(jīng)病變篩查。3.雙向