2025年肝移植理論考試試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.終末期肝病模型（MELD）評分中不包含以下哪項指標？A.血清總膽紅素（mg/dl）B.國際標準化比值（INR）C.血清肌酐（mg/dl）D.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）答案：D解析：MELD評分用于評估終末期肝病患者的死亡風險，公式為：MELD=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）。ALT反映肝細胞損傷程度，不直接用于MELD計算。2.下列哪種疾病不屬于肝移植的絕對適應癥？A.乙型肝炎病毒相關(guān)終末期肝硬化（HBVDNA<1000拷貝/ml）B.肝細胞癌（單個腫瘤≤5cm或≤3個腫瘤且最大≤3cm，無血管侵犯）C.急性肝功能衰竭（INR>1.5且出現(xiàn)肝性腦?。〥.原發(fā)性膽汁性膽管炎（Child-Pugh評分C級）答案：B解析：肝細胞癌需符合米蘭標準（單個腫瘤≤5cm或≤3個腫瘤且最大≤3cm，無血管侵犯及遠處轉(zhuǎn)移）才屬于相對適應癥，若超出標準可能因腫瘤復發(fā)風險升高需謹慎評估，并非絕對適應癥。3.活體肝移植（LDLT）中，供體右半肝體積需至少達到受體標準肝體積的多少才能避免小肝綜合征？A.20%B.30%C.40%D.50%答案：B解析：受體標準肝體積（SLV）計算公式為SLV（ml）=706.2×體表面積（m2）+2.4。供肝體積需≥受體SLV的30%（成人）或40%（兒童）以維持功能，否則可能發(fā)生小肝綜合征（SFSS）。4.肝移植術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）最常見的膽道并發(fā)癥是？A.膽道狹窄B.膽漏C.膽道結(jié)石D.缺血性膽管病變答案：B解析：術(shù)后早期（1周內(nèi)）膽道并發(fā)癥以膽漏最常見，多因吻合口縫合不嚴密、供肝膽管血供損傷或T管放置不當引起；膽道狹窄多發(fā)生于術(shù)后3個月以上，與缺血、排斥反應相關(guān)。5.他克莫司（FK506）的主要作用機制是？A.抑制IL-2受體B.阻斷T細胞鈣調(diào)磷酸酶信號通路C.抑制B細胞增殖D.清除CD20陽性B細胞答案：B解析：他克莫司通過與細胞內(nèi)結(jié)合蛋白FKBP-12結(jié)合，抑制鈣調(diào)磷酸酶活性，阻斷T細胞活化所需的IL-2等細胞因子轉(zhuǎn)錄，屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）。6.肝移植受者術(shù)前評估中，以下哪項檢查對評估門脈系統(tǒng)血栓（PVT）最敏感？A.腹部超聲B.增強CTC.磁共振血管成像（MRA）D.數(shù)字減影血管造影（DSA）答案：C解析：MRA可三維重建門脈系統(tǒng)，對PVT的檢出率（95%）高于增強CT（85%）和超聲（70%），DSA為有創(chuàng)檢查，通常作為治療（如溶栓）時的輔助手段。7.急性細胞性排斥反應（ACR）的典型組織學表現(xiàn)是？A.匯管區(qū)大量中性粒細胞浸潤B.膽管損傷（膽管炎）+門脈炎+血管內(nèi)皮炎C.中央靜脈周圍肝細胞壞死D.肝竇內(nèi)淋巴細胞聚集答案：B解析：ACR的Banff評分標準需同時滿足匯管區(qū)淋巴細胞浸潤（門脈炎）、膽管損傷（膽管炎）及血管內(nèi)皮炎（主要為肝動脈分支內(nèi)皮損傷），三者缺一不可。8.肝移植術(shù)后使用更昔洛韋預防巨細胞病毒（CMV）感染的主要目標人群是？A.供體CMV陽性/受體CMV陰性（D+/R-）B.供體CMV陰性/受體CMV陽性（D-/R+）C.供體CMV陰性/受體CMV陰性（D-/R-）D.所有受者答案：A解析：D+/R-受者因缺乏CMV抗體，術(shù)后原發(fā)感染風險最高（約50%-70%），需預防性使用更昔洛韋或纈更昔洛韋；R+受者多為潛伏感染激活，風險較低（約20%-30%），可采用搶先治療（監(jiān)測CMVDNA陽性后用藥）。9.肝移植術(shù)后早期（術(shù)后3天）出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>2000U/L，最可能的原因是？A.急性排斥反應B.缺血-再灌注損傷（IRI）C.藥物性肝損傷D.膽道梗阻答案：B解析：IRI多發(fā)生于術(shù)后24-72小時，表現(xiàn)為ALT、AST急劇升高（可達正常上限10-100倍），隨時間推移逐漸下降；急性排斥反應通常發(fā)生在術(shù)后5-14天，ALT升高幅度較低（多為正常上限5-10倍）。10.對于乙肝相關(guān)肝硬化肝移植受者，術(shù)后乙肝復發(fā)的最關(guān)鍵預防措施是？A.長期使用核苷類似物（如恩替卡韋）B.術(shù)后即刻注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）C.聯(lián)合使用核苷類似物+HBIGD.供體選擇乙肝核心抗體陰性答案：C解析：單獨使用核苷類似物或HBIG均無法完全阻斷乙肝復發(fā)，聯(lián)合方案（如恩替卡韋+低劑量HBIG維持表面抗體>100IU/L）可將復發(fā)率降至<5%；供體選擇僅影響初始感染風險，非關(guān)鍵措施。11.肝移植術(shù)中“無肝期”是指？A.從病肝游離開始到新肝動脈吻合完成B.從病肝門靜脈阻斷到新肝下腔靜脈開放C.從病肝切除完成到新肝門靜脈吻合開始D.從病肝肝動脈阻斷到新肝膽道吻合完成答案：B解析：無肝期定義為病肝門靜脈、肝動脈及下腔靜脈（肝后段）阻斷后，病肝被移除，直至新肝下腔靜脈吻合完成并開放血流的時間段，此期需依賴靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VV-ECMO）維持循環(huán)。12.兒童肝移植中，最常見的原發(fā)病是？A.膽道閉鎖B.肝豆狀核變性（Wilson病）C.暴發(fā)性肝功能衰竭D.α1-抗胰蛋白酶缺乏癥答案：A解析：膽道閉鎖占兒童肝移植的50%-60%，因膽道發(fā)育異常導致膽汁淤積性肝硬化，若60天內(nèi)未行Kasai手術(shù)或手術(shù)失敗，需肝移植治療。13.肝移植術(shù)后高脂血癥的首選治療藥物是？A.貝特類（如非諾貝特）B.他汀類（如阿托伐他?。〤.煙酸類D.膽酸螯合劑答案：B解析：肝移植術(shù)后高脂血癥以高膽固醇血癥為主（與CNI類藥物、激素相關(guān)），他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶降低LDL-C，為一線治療；貝特類主要用于高甘油三酯血癥。14.以下哪種情況提示肝移植術(shù)后發(fā)生慢性移植物失功（CAV）？A.術(shù)后1年出現(xiàn)血清總膽紅素持續(xù)升高（3mg/dl），肝活檢示匯管區(qū)纖維化+膽管減少B.術(shù)后2周出現(xiàn)ALT500U/L，活檢示門脈炎+膽管損傷C.術(shù)后3天出現(xiàn)凝血功能異常（INR2.0），超聲示肝動脈血流阻力指數(shù)（RI）0.9D.術(shù)后5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，腹腔引流液膽紅素>100μmol/L答案：A解析：CAV是慢性排斥反應的終末表現(xiàn)，組織學特征為進行性膽管減少（“膽管消失綜合征”）、匯管區(qū)纖維化及小葉間纖維化，臨床以膽汁淤積（膽紅素升高）為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于術(shù)后6個月至數(shù)年。15.肝移植受者術(shù)前評估中，“心肺運動試驗（CPET）”的主要目的是？A.評估心肌缺血風險B.評估肺通氣功能C.評估最大氧耗量（VO2max）以判斷手術(shù)耐受力D.評估肺動脈高壓程度答案：C解析：CPET通過測定最大氧耗量（VO2max）評估患者整體心肺儲備功能，VO2max<10ml/kg/min提示無法耐受大手術(shù)，需謹慎考慮移植；心肌缺血評估依賴冠脈造影，肺動脈高壓評估依賴右心導管。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.肝移植的絕對禁忌癥包括：A.不可控制的全身感染（如膿毒癥）B.肝外惡性腫瘤（5年內(nèi)有轉(zhuǎn)移史）C.嚴重心、肺、腎功能衰竭（經(jīng)治療無法逆轉(zhuǎn)）D.人類免疫缺陷病毒（HIV）感染（CD4+<200/μl）答案：ABCD解析：絕對禁忌癥包括：①不可控制的感染（膿毒癥、活動性結(jié)核等）；②肝外惡性腫瘤（除皮膚基底細胞癌外，5年內(nèi)有轉(zhuǎn)移或復發(fā)）；③不可逆的重要器官功能衰竭（如NYHA心功能IV級、終末期肺病、CKD5期未透析）；④HIV感染未控制（CD4+<200或合并AIDS相關(guān)疾?。?。2.肝移植術(shù)后免疫抑制方案的“三聯(lián)療法”通常包括：A.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI，如他克莫司）B.抗代謝藥物（如嗎替麥考酚酯）C.哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi，如西羅莫司）D.糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）答案：ABD解析：經(jīng)典三聯(lián)方案為CNI+抗代謝藥物+激素；mTORi（如西羅莫司）因可能影響傷口愈合和增加蛋白尿，通常用于CNI不耐受（如腎毒性）患者的替代或聯(lián)合方案，非標準三聯(lián)。3.肝移植術(shù)后需監(jiān)測他克莫司血藥濃度的原因包括：A.治療窗窄（有效濃度5-15ng/ml，中毒濃度>20ng/ml）B.藥代動力學個體差異大（受代謝酶CYP3A5基因多態(tài)性影響）C.濃度過低增加排斥風險，過高增加腎毒性、神經(jīng)毒性風險D.與多種藥物（如抗真菌藥、抗生素）存在相互作用答案：ABCD解析：他克莫司通過CYP3A4/5代謝，基因多態(tài)性（如CYP3A53純合子代謝慢）導致血藥濃度個體差異大；與伊曲康唑（CYP3A抑制劑）合用可升高濃度，與利福平（CYP3A誘導劑）合用可降低濃度，需動態(tài)監(jiān)測。4.肝移植術(shù)后早期（術(shù)后1個月內(nèi)）需重點監(jiān)測的并發(fā)癥包括：A.肝動脈血栓（HAT）B.急性排斥反應（ACR）C.巨細胞病毒（CMV）感染D.慢性移植物失功（CAV）答案：ABC解析：HAT多發(fā)生于術(shù)后7天內(nèi)（占60%），是早期移植物丟失的主要原因；ACR高峰在術(shù)后5-14天；CMV感染多在術(shù)后3-8周（原發(fā)性感染）；CAV為慢性過程，多在術(shù)后6個月后發(fā)生。5.活體肝移植供體評估的倫理原則包括：A.自愿原則（無強迫或利益誘導）B.風險-獲益比合理（供體手術(shù)風險<5%）C.供體醫(yī)學評估獨立于受體（由非移植團隊醫(yī)生評估）D.供體術(shù)后長期隨訪（至少10年）答案：ABCD解析：WHO及國際移植學會規(guī)定，LDLT供體需滿足：①完全自愿；②醫(yī)學評估由獨立團隊完成；③手術(shù)風險（死亡率<0.5%，嚴重并發(fā)癥<5%）；④術(shù)后長期隨訪（監(jiān)測肝再生、代謝及心理狀態(tài)）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述終末期肝病模型（MELD）評分的臨床意義及計算方法（需寫出公式及單位）。答案：臨床意義：MELD評分用于預測終末期肝病患者3個月內(nèi)的死亡風險，是美國器官分配網(wǎng)絡（UNOS）分配尸體供肝的主要依據(jù)，評分越高（范圍6-40分），優(yōu)先級越高。計算方法：MELD=3.8×ln[血清總膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[血清肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因校正：膽汁性/酒精性肝硬化為0，其他為1）。注：若膽紅素<1mg/dl，按1計算；肌酐>4mg/dl按4計算（模擬透析患者風險）；需將自然對數(shù)值（ln）轉(zhuǎn)換為實際數(shù)值后計算總分，最終結(jié)果取整數(shù)。2.列舉肝移植術(shù)后急性排斥反應（ACR）的診斷標準（需包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織學特征）。答案：診斷需結(jié)合以下三方面：（1）臨床表現(xiàn)：多無特異性，可表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱（低熱）、肝區(qū)脹痛，嚴重者出現(xiàn)黃疸加深。（2）實驗室檢查：ALT、AST輕至中度升高（正常上限5-10倍），ALP、GGT可升高，膽紅素可能升高；免疫指標無特異性。（3）組織學特征（Banff標準）：①匯管區(qū)混合性炎癥細胞浸潤（以CD4+T細胞為主）；②膽管損傷（膽管上皮細胞變性、壞死，淋巴細胞浸潤，即“膽管炎”）；③血管內(nèi)皮炎（肝動脈分支內(nèi)皮細胞腫脹，淋巴細胞浸潤）。三者需同時存在方可確診ACR。3.簡述肝移植術(shù)中“靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VV-ECMO）”的適應癥及作用。答案：適應癥：①無肝期預計超過60分鐘；②術(shù)前存在嚴重門脈高壓（脾大、血小板<50×10?/L）；③心功能不全（射血分數(shù)<50%）或無法耐受低血壓；④病肝切除時出血風險高（如合并門脈系統(tǒng)血栓）。作用：①維持無肝期循環(huán)穩(wěn)定，避免因下腔靜脈阻斷導致的回心血量減少（可降低心輸出量30%-50%）；②減少內(nèi)臟淤血（防止腸黏膜水腫、細菌移位）；③維持腎灌注（避免無肝期急性腎損傷）；④降低術(shù)中出血量（減少因靜脈高壓導致的滲血）。4.對比分析尸體肝移植（DDLT）與活體肝移植（LDLT）的優(yōu)缺點。答案：（1）DDLT優(yōu)點：①供肝質(zhì)量可評估（通過供體年齡、肝功能、是否腦死亡等）；②無供體風險；③手術(shù)時機由供體決定，受體等待時間可控（依賴器官分配系統(tǒng)）。缺點：①供肝短缺（等待期死亡率約15%-20%）；②冷缺血時間長（>8小時增加IRI風險）；③供肝可能存在潛在損傷（如腦死亡相關(guān)的血流動力學波動）。（2）LDLT優(yōu)點：①縮短等待時間（可擇期手術(shù)，降低等待期死亡風險）；②冷缺血時間短（<4小時，減少IRI）；③供肝體積可調(diào)整（根據(jù)受體需求選擇左半肝、右半肝或肝段）。缺點：①供體手術(shù)風險（死亡率0.1%-0.5%，并發(fā)癥率5%-15%）；②供肝質(zhì)量依賴供體健康（需嚴格篩選，排除脂肪肝、血管變異等）；③倫理爭議（需確保供體完全自愿）。5.簡述肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的分類及處理原則。答案：分類及處理：（1）早期并發(fā)癥（術(shù)后1周內(nèi)）：①膽漏：多因吻合口漏（占60%）或供肝膽管殘端漏（如副膽管未結(jié)扎），表現(xiàn)為腹腔引流液膽紅素>血清膽紅素3倍。處理：保守治療（保持引流通暢、生長抑素減少膽汁分泌）；若持續(xù)漏或合并感染，需ERCP放置鼻膽管或支架，嚴重者手術(shù)修補。②膽道梗阻：多因血塊、膽泥堵塞，表現(xiàn)為膽紅素升高、ALP/GGT升高。處理：ERCP取石或球囊擴張，必要時手術(shù)探查。（2）晚期并發(fā)癥（術(shù)后1個月以上）：①膽道狹窄（吻合口狹窄或非吻合口狹窄）：吻合口狹窄多因缺血或縫合技術(shù)問題，非吻合口狹窄與IRI、慢性排斥相關(guān)。處理：首選ERCP或PTC球囊擴張+支架置入（成功率70%-80%），反復狹窄需手術(shù)重建（如膽腸吻合）。②缺血性膽管病變（IC）：因膽管血供損傷（肝動脈血栓或狹窄導致），表現(xiàn)為彌漫性膽管狹窄、擴張。處理：肝動脈重建（如血栓清除、支架置入），嚴重者需再次肝移植。四、案例分析題（15分）患者男，52歲，因“乙肝肝硬化失代償期”入院等待肝移植。既往有糖尿病史10年（二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），高血壓史5年（氨氯地平控制，血壓130/80mmHg）。術(shù)前檢查：Child-Pugh評分10分（B級），MELD評分22分（膽紅素4.5mg/dl，INR1.8，肌酐1.5mg/dl），HBVDNA<100拷貝/ml，腹部增強CT示肝硬化、脾大（脾厚5.5cm）、門脈高壓（門脈直徑1.6cm），未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位。心臟超聲：射血分數(shù)65%，輕度三尖瓣反流。肺功能：FEV1/FVC=75%（正常）。問題1：該患者的肝移植優(yōu)先級如何？需關(guān)注哪些術(shù)前風險因素？（5分）問題2：若選擇尸體供肝，術(shù)中可能面臨哪些挑戰(zhàn)？如何應對？（5分）問題3：術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、乏力，實驗室檢查：ALT350U/L（正常<40），AST280U/L，總膽紅素3.0mg/dl（術(shù)前1.2mg/dl），INR1.3，他克莫司血藥濃度8ng/ml（目標5-15ng/ml）。最可能的診斷是什么？需進一步做哪些檢查？（5分）答案：問題1：優(yōu)先級：MELD評分22分（>18分）屬于高優(yōu)先級，在UNOS分配系統(tǒng)中可進入“高緊急度”隊列，優(yōu)先獲得供肝。術(shù)前風險因素：①乙肝復發(fā)風險（雖HBVDNA陰性，但需警惕術(shù)后免疫抑制導致病毒激活）；②門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（脾大、血小板減少，術(shù)中出血風