報(bào)告病例分析報(bào)告(子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例報(bào)道)一、引言子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其病理類型多樣，主要以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見。然而，子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Smallcellneuroendocrinecarcinomaoftheendometrium，SCNEC）是一種極為罕見且具有高度侵襲性的病理亞型。由于其發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識相對不足，導(dǎo)致診斷和治療存在一定的挑戰(zhàn)。本文通過詳細(xì)報(bào)道1例子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識和診治水平。二、病例資料（一）患者基本信息患者，女性，58歲，因“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血1個(gè)月”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道流血及排液等不適。近1個(gè)月來，無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，呈暗紅色，無腹痛、腹脹等伴隨癥狀。患者自發(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，無藥物過敏史，無家族性腫瘤病史。（二）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，少量暗紅色血跡，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常包塊。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。人絨毛膜促性腺激素（hCG）陰性。2.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲提示子宮大小正常，內(nèi)膜增厚，厚度約1.2cm，回聲不均勻，未見明顯血流信號。雙側(cè)附件區(qū)未見異常包塊。3.宮腔鏡檢查及活檢：宮腔鏡下見子宮內(nèi)膜增厚，表面不光滑，可見散在的小結(jié)節(jié)狀突起，于病變處取組織送病理檢查。病理結(jié)果回報(bào)：子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化結(jié)果：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）（+）、突觸素（Syn）（+）、細(xì)胞角蛋白（CK）（+）、Ki-67增殖指數(shù)約80%。（四）影像學(xué)檢查1.盆腔磁共振成像（MRI）：子宮形態(tài)正常，內(nèi)膜增厚，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，雙側(cè)附件區(qū)未見異常信號影，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。2.胸部CT：未見明顯肺部轉(zhuǎn)移灶。3.全身PET-CT檢查：子宮局部代謝增高，考慮惡性病變，全身其他部位未見明顯轉(zhuǎn)移灶。三、治療經(jīng)過（一）手術(shù)治療患者完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于全身麻醉下行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)中見子宮大小正常，表面光滑，雙側(cè)附件未見明顯異常，盆腔及腹主動(dòng)脈旁未見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)過程順利，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。病理結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腫瘤侵犯淺肌層（<1/2肌層），雙側(cè)附件、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。（二）術(shù)后輔助治療患者術(shù)后恢復(fù)良好，根據(jù)病理分期及患者身體狀況，制定了術(shù)后輔助化療方案。采用依托泊苷聯(lián)合順鉑方案（EP方案），具體為依托泊苷100mg/m2靜脈滴注，第1-3天；順鉑75mg/m2靜脈滴注，第1天，每3周重復(fù)，共進(jìn)行6個(gè)周期。化療期間，患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，給予對癥支持治療后緩解。同時(shí)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。四、隨訪情況患者完成6個(gè)周期化療后，定期進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測、盆腔超聲、胸部CT等。隨訪時(shí)間從手術(shù)日期開始計(jì)算，截至目前，患者已隨訪24個(gè)月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。婦科檢查未見異常，腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，盆腔超聲及胸部CT未見明顯異常?；颊咭话闱闆r良好，生活質(zhì)量較高。五、討論（一）子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床病理特征子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種罕見的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，占子宮內(nèi)膜癌的比例不足1%。該腫瘤具有獨(dú)特的臨床病理特征。在臨床表現(xiàn)方面，主要以絕經(jīng)后陰道流血為常見癥狀，與其他類型的子宮內(nèi)膜癌相似，缺乏特異性。少數(shù)患者可伴有腹痛、腹脹等癥狀。病理形態(tài)上，腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形，大小較一致，核深染，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)少，呈彌漫性或巢狀排列。免疫組化是診斷子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的重要手段，典型的免疫組化表現(xiàn)為NSE、CgA、Syn陽性，有助于與其他類型的子宮內(nèi)膜癌相鑒別。Ki-67增殖指數(shù)通常較高，提示腫瘤細(xì)胞的增殖活性強(qiáng)，預(yù)后較差。（二）診斷與鑒別診斷子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷主要依靠病理檢查及免疫組化。對于絕經(jīng)后陰道流血的患者，當(dāng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)取組織進(jìn)行病理檢查。免疫組化可以進(jìn)一步明確腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌來源。在鑒別診斷方面，需要與以下幾種疾病相鑒別：1.子宮內(nèi)膜樣腺癌：是最常見的子宮內(nèi)膜癌類型，腫瘤細(xì)胞呈腺管狀或乳頭狀排列，免疫組化表現(xiàn)為雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性，而神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性。2.小細(xì)胞癌與其他小細(xì)胞腫瘤的鑒別：如肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜，需要結(jié)合患者的病史、影像學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。肺小細(xì)胞癌通常有肺部原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，而子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌以子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹鳌?.其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：如類癌等，類癌的腫瘤細(xì)胞分化相對較好，核分裂象較少，Ki-67增殖指數(shù)較低，與小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的惡性程度及生物學(xué)行為有所不同。（三）治療方案選擇目前，子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。手術(shù)是主要的治療方法，對于早期患者，行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)是常用的手術(shù)方式。手術(shù)的目的不僅是切除腫瘤組織，還可以明確腫瘤的分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)。術(shù)后輔助治療對于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率至關(guān)重要?；熓亲訉m內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)后輔助治療的主要手段，常用的化療方案包括EP方案、依托泊苷聯(lián)合卡鉑方案（EC方案）等。放療在子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療中也有一定的應(yīng)用價(jià)值，對于局部晚期或有高危因素的患者，術(shù)后可考慮進(jìn)行盆腔放療。（四）預(yù)后因素子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后較差，5年生存率較低。影響預(yù)后的因素主要包括腫瘤分期、組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。早期患者（Ⅰ期）的預(yù)后相對較好，而晚期患者（Ⅲ-Ⅳ期）的預(yù)后較差。腫瘤細(xì)胞的分化程度、Ki-67增殖指數(shù)也與預(yù)后密切相關(guān)，高Ki-67增殖指數(shù)提示腫瘤細(xì)胞增殖活躍，預(yù)后不良。六、結(jié)論子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種罕見且具有高度侵襲性的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。由于其發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏特異性，診斷和治療存在一定的挑戰(zhàn)。對于絕經(jīng)后陰道流血的患者，應(yīng)高度