2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》解讀匯報人：xxx2025-06-03目錄contents引言甲狀腺腫瘤的分類與診斷甲狀腺乳頭狀癌的治療甲狀腺濾泡狀癌的治療甲狀腺髓樣癌的治療未分化癌的治療甲狀腺腫瘤的隨訪新版指南的臨床意義與展望01引言甲狀腺腫瘤診療指南的重要性01甲狀腺腫瘤升勢甲狀腺腫瘤為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見腫瘤，近年來全球范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)攀升，尤其以惡性腫瘤引發(fā)廣泛關(guān)注。02診療指南關(guān)鍵甲狀腺腫瘤類型多樣，療效預(yù)后因類型分期而異。制定科學診療指南，對提升治療效果、改善患者生活品質(zhì)，具有重要性。日本《甲狀腺腫瘤診療指南》背景日本在甲狀腺腫瘤診療領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗，其發(fā)布的《甲狀腺腫瘤診療指南》在國際上具有較高的影響力和參考價值。日本經(jīng)驗豐富新版指南發(fā)布實用指導(dǎo)2024年，日本內(nèi)分泌外科學會發(fā)布第三版《甲狀腺腫瘤診療指南》，相較2018年第二版，新版指南在多各方面進行更新和完善。新版指南為甲狀腺腫瘤的臨床診療提供了更具針對性和實用性的指導(dǎo)，有助于醫(yī)生制定更科學、規(guī)范的治療方案，提升治療效果。診療規(guī)范迫切嚴格循證制定簡化決策醫(yī)學發(fā)展促更新更新必要指南制定的背景與方法隨著甲狀腺癌發(fā)病率的不斷攀升，如何規(guī)范、精準地進行診療成為全球關(guān)注的焦點，日本在此領(lǐng)域持續(xù)領(lǐng)先。自2010年發(fā)布首版以來，日本基于豐富臨床與最新研究，定期更新指南，2018年第二版規(guī)范了診療流程。隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，如更精準的診斷技術(shù)、新的治療理念和方法的出現(xiàn)，以及更多循證醫(yī)學證據(jù)的積累。提出臨床問題，檢索PubMed等數(shù)據(jù)庫獲取證據(jù)，評估質(zhì)量，討論投票形成推薦意見，證據(jù)分A至D級。相較于舊版，新版整合推薦等級并簡化，依據(jù)證據(jù)、臨床獲益等因素分“強”或“弱”，提升臨床醫(yī)生決策效率。02甲狀腺腫瘤的分類與診斷良性腫瘤甲狀腺腺瘤最為常見，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，一般無明顯癥狀。惡性腫瘤甲狀腺癌占絕大多數(shù)，根據(jù)病理類型可分為PTC、FTC、MTC和ATC。PTC90%，惡性程度低，預(yù)后較好。FTC15%，具有一定的侵襲性，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。MTC5%，來源于甲狀腺濾泡旁細胞，惡性程度介于PTC和ATC之間。ATC2%，病情進展迅速，預(yù)后極差。甲狀腺腫瘤的分類010203040506甲狀腺腫瘤早期多無癥狀，多在體檢或無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，隨腫瘤增大可能出現(xiàn)頸部壓迫癥狀。超聲檢查是診斷首選，無創(chuàng)便捷可重復(fù)，清晰顯示結(jié)節(jié)特征，評估良惡性及淋巴結(jié)情況。血清甲狀腺功能指標有助于了解甲狀腺功能狀態(tài)，降鈣素和CEA在MTC中有診斷價值。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，操作簡便創(chuàng)傷小，準確性高，根據(jù)Bethesda系統(tǒng)分類判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。甲狀腺腫瘤的診斷方法臨床表現(xiàn)影像學檢查實驗室檢查FNAC03甲狀腺乳頭狀癌的治療PTC危險分層指南依據(jù)腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤、遠處轉(zhuǎn)移等因素，對PTC進行合理危險分層，以指導(dǎo)治療策略的制定。分層因素年齡影響分層標準在推薦項目及整體治療策略選擇中，進一步強調(diào)了年齡因素的影響，以制定更加個性化和精準的治療方案，提升治療效果和患者生活質(zhì)量。具體分層標準涵蓋超低風險至高風險四類，全面覆蓋PTC病情譜，為臨床醫(yī)師提供精準治療指引，依據(jù)病情差異制定個性化治療方案。PTC治療策略超低風險PTC在充分說明并取得知情同意的前提下，可選擇非手術(shù)的積極隨訪觀察作為治療策略，強調(diào)嚴格監(jiān)測與評估，確保病情變化及時發(fā)現(xiàn)。低風險PTC對于病變位于單側(cè)的低風險病人，推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)，有效切除腫瘤同時保留部分甲狀腺功能，降低術(shù)后甲減風險，提升患者生活質(zhì)量。中風險PTC單側(cè)腺葉切除術(shù)推薦為主，但全甲狀腺切除等積極治療手段需據(jù)病情差異個體化定制，兼顧患者狀況與預(yù)期壽命，優(yōu)化治療效果與生活質(zhì)量。高風險PTC鑒于高風險病人中55歲以下者20年疾病特異性生存率高達96.6%，單側(cè)腺葉切除可作為備選方案，而不僅限于全甲狀腺切除。特殊情況處理妊娠PTC治療對于妊娠期間確診的PTC病人，不推薦立即手術(shù)，研究顯示妊娠期與產(chǎn)后手術(shù)預(yù)后相似，可推遲至產(chǎn)后，病情進展迅速者孕中期手術(shù)。cN0期PTC手術(shù)指南差異對cN0期PTC病人不再推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而是建議根據(jù)病人具體狀況及術(shù)者技能設(shè)計個體化手術(shù)方案。美國甲狀腺學會（ATA）指南中對于T1期、T2cN0期PTC病人不推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的策略，而不同于我國指南。12304甲狀腺濾泡狀癌的治療FTC分型與特點分型依據(jù)新版指南依據(jù)最新WHO分型，將FTC細分為微小侵犯型、包裹型血管浸潤型及廣泛侵犯型，此分類對于評估病情及制定個性化治療方案具有重要指導(dǎo)意義。微小侵犯型微小侵犯型FTC主要侵犯甲狀腺包膜，血管浸潤較少。此型患者預(yù)后相對良好，復(fù)發(fā)風險較低，對側(cè)腺葉切除已足夠，無需進一步切除殘余腺體。包裹型血管浸潤型包裹型血管浸潤型FTC呈現(xiàn)為一定程序的血管浸潤，但腫瘤仍被完整包膜包裹。對于伴有血管浸潤個數(shù)多、年齡大或腫瘤直徑大等危險因素患者。廣泛侵犯型廣泛侵犯型FTC表現(xiàn)為廣泛的血管浸潤和甲狀腺外侵犯。此類患者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風險高，除患側(cè)腺葉切除外，常需補充切除殘余腺體以降低復(fù)發(fā)風險。FTC治療策略對于無血管浸潤或血管浸潤較少的微小侵犯型FTC患者，再次手術(shù)切除殘余腺體的益處有限。此類手術(shù)無法顯著改善預(yù)后，卻可能增加手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥。微小侵犯型FTC對于包裹型血管浸潤型FTC患者，若伴有血管浸潤個數(shù)多、年齡大或腫瘤直徑大等任一危險因素，推薦補充切除殘余腺體以降低復(fù)發(fā)風險。包裹型血管浸潤型FTC廣泛侵犯型FTC患者，無論血管浸潤情況如何，均建議補充切除殘余腺體，以徹底清除腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風險，術(shù)后可結(jié)合放射性碘治療等輔助治療手段。廣泛侵犯型FTC05甲狀腺髓樣癌的治療遺傳相關(guān)性評估01遺傳評估重要性MTC分散發(fā)與遺傳型，遺傳性占25%，由RET基因突變引起。新版指南強調(diào)，所有MTC患者應(yīng)進行RET基因檢測，以區(qū)分遺傳性與散發(fā)性。02家族篩查預(yù)防MTC的遺傳相關(guān)性評估至關(guān)重要，一旦檢測到RET基因突變，家族成員需立即進行基因檢測，旨在早期識別潛在病變，及時采取干預(yù)措施。甲狀腺全切除兩版指南均推薦遺傳性MTC患者接受全甲狀腺切除術(shù)，與ATA指南相符。此決策基于遺傳型MTC的潛在家族影響及全切除對降低復(fù)發(fā)風險的必要性。淋巴結(jié)清掃策略對于散發(fā)性MTC，手術(shù)方式需依據(jù)腫瘤分期及個體狀況定。新版指南對cN0患者不建議預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，以減少并發(fā)癥風險，如喉返神經(jīng)損傷等。監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后緊密監(jiān)測血清降鈣素與CEA水平，對評估MTC治療效果及及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)至關(guān)重要。指標升高需高度警惕，一般應(yīng)呈下降趨勢，警惕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療要點靶向治療策略靶向治療晚期MTC應(yīng)對耐藥策略監(jiān)測不良反應(yīng)對于無法手術(shù)切除或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期MTC患者，靶向治療成為重要治療手段。新藥凡德他尼與卡博替尼針對RET基因突變，有效延長患者無進展生存期。盡管靶向治療為晚期MTC患者帶來新希望，但不良反應(yīng)如腹瀉、皮疹、高血壓、蛋白尿等需密切監(jiān)測。醫(yī)生需警惕這些副作用，確保患者安全。鑒于靶向治療耐藥問題，當前尚無標準治療方案。未來需持續(xù)探索新的治療策略與藥物，以應(yīng)對MTC治療的耐藥挑戰(zhàn)，為患者提供新的康復(fù)希望。06未分化癌的治療ATC疾病特點與預(yù)后未分化癌（ATC）是甲狀腺的惡性腫瘤，占比小但惡性度高，病情進展快，預(yù)后極差，患者中位生存期短。高度惡性迅速進展遠處轉(zhuǎn)移ATC常見于老年人群，頸部腫塊迅速增大，伴呼吸困難、吞咽困難等癥狀，侵犯周圍器官致嚴重并發(fā)癥。ATC易發(fā)遠處轉(zhuǎn)移，常見部位包括肺、骨、腦等，疾病進展迅猛，需緊急應(yīng)對以控制病情，延長生存期。ATC的治療策略手術(shù)治療對于可切除的ATC，手術(shù)切除是首選的治療方法。多數(shù)患者確診時已無法根治。手術(shù)解除氣管壓迫，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。綜合治療靶向治療由于ATC對傳統(tǒng)的放化療不敏感，多采用綜合治療的策略。包括手術(shù)聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，免疫治療也取得進展。針對RET突變的靶向藥如凡德他尼、卡博替尼被推薦用于晚期MTC，通過抑制RET活性阻斷腫瘤增殖轉(zhuǎn)移信號通路，延長無進展生存期。12307甲狀腺腫瘤的隨訪隨訪頻率：新版指南根據(jù)不同類型和分期的甲狀腺腫瘤，制定了相應(yīng)的隨訪頻率和內(nèi)容。隨訪的重要性：甲狀腺腫瘤患者術(shù)后的隨訪至關(guān)重要，有助于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。低風險PTC隨訪：術(shù)后第1年每3-6個月隨訪1次，第2-5年每6-12個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。高風險甲狀腺腫瘤隨訪：高風險患者隨訪頻率應(yīng)適當增加，必要時還需進行胸部CT、全身骨掃描等檢查。降鈣素與CEA檢測：一般建議術(shù)后第1年每3-6個月檢測1次，第2-5年每6-12個月檢測1次，5年后每年檢測1次。MTC術(shù)后監(jiān)測：MTC患者術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測血清降鈣素和CEA水平，這對于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。復(fù)發(fā)監(jiān)測：若血清降鈣素和CEA水平升高，應(yīng)進一步進行影像學檢查，如頸部超聲、CT、MRI等。隨訪頻率與內(nèi)容復(fù)發(fā)監(jiān)測與處理復(fù)發(fā)監(jiān)測在隨訪過程中，若發(fā)現(xiàn)血清Tg水平升高（對于DTC患者）、血清降鈣素和CEA水平升高（對于MTC患者）或頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)處理對于懷疑復(fù)發(fā)的患者，需進一步進行詳細的檢查，如細針穿刺細胞學檢查、影像學檢查等，以明確診斷。如果確診為腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的部位、大小、數(shù)量以及患者的身體狀況等因素，制定個體化的治療方案。局部復(fù)發(fā)治療對于局部復(fù)發(fā)的腫瘤，若能手術(shù)切除，應(yīng)首選手術(shù)治療。對于無法手術(shù)切除的復(fù)發(fā)腫瘤，可考慮采用放療、化療、靶向治療等綜合治療手段。DTC復(fù)發(fā)治療對于局部復(fù)發(fā)的DTC患者，若腫瘤較小且無遠處轉(zhuǎn)移，可再次手術(shù)切除；若腫瘤侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可采用放射性碘治療聯(lián)合靶向治療等。MTC復(fù)發(fā)治療對于MTC復(fù)發(fā)患者，若存在RET基因突變，可使用靶向藥物進行治療。同時鼓勵患者參與臨床試驗，探索更多有效的治療手段。08新版指南的臨床意義與展望對臨床實踐的指導(dǎo)價值診斷準確性提升2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》在診斷方面，明確了各種檢查方法的應(yīng)用價值和適應(yīng)證，有助于提高診斷的準確性。治療更規(guī)范有效針對甲狀腺腫瘤，制定了詳細治療策略和手術(shù)方式選擇建議，使臨床醫(yī)生在治療過程中有章可循，提高了治療的規(guī)范性和有效性。隨訪復(fù)發(fā)監(jiān)測制定了合理的隨訪頻率和內(nèi)容，有助于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后，為甲狀腺腫瘤的管理提供有力支持。特殊人群診療建議指南針對妊娠、兒童等特殊人群甲狀腺腫瘤，提供了針對性的診療建議，增強了臨床實用性，為醫(yī)生提供科學的決策依據(jù)。未來研究方向發(fā)