國家標準化代謝性疾病管理中心"三高"患者全程管理規(guī)范解讀匯報人：xxx2025-06-02引言MMC概述三高患者的篩查與診斷三高患者的綜合治療策略MMC的隨訪與管理MMC的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)MMC模式的未來展望目錄引言01三高患病率攀升隨著現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的加劇，糖尿病、高血壓和血脂異常等代謝性疾病在全球范圍內(nèi)成為日益嚴重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。三高形勢嚴峻中國三高現(xiàn)狀心血管風(fēng)險高企中國糖尿病患病率高達12.8%，高血壓患病率更是高達27.5%，血脂異?；疾÷室膊蝗菪∮U，達到了40.4%，且三高并存現(xiàn)象極為普遍。代謝危險因素相互交織，協(xié)同作用，極大地增加了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，如心肌梗死、腦卒中等，嚴重威脅著人民的生命健康和生活質(zhì)量。MMC管理待提升MMC創(chuàng)新管理基醫(yī)管理不足三管理待提升國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）自成立8年多以來，在代謝性疾病管理領(lǐng)域不斷探索創(chuàng)新，形成了獨具特色的管理模式。我國在“三高”等疾病的知曉率、治療率和控制率方面仍處于較低水平，血脂檢測率僅為32.0%，許多血脂異常的患者未能及時發(fā)現(xiàn)病情。糖尿病患者社區(qū)健康管理率為58.5%，規(guī)范化健康管理率為52.1%，基層醫(yī)療機構(gòu)在代謝性疾病的綜合管理方面還存在諸多不足，管理效率有待提高。防控三高刻不容緩三高防控關(guān)鍵加強對“三高”等危險因素的預(yù)防和管理，已成為遏制和逆轉(zhuǎn)我國心血管疾病患病率和死亡率上升趨勢的關(guān)鍵舉措。MMC管理模式MMC以“一個中心、一站服務(wù)、一個標準”為核心理念，充分借助“互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)，搭建起了院內(nèi)外一體化管理平臺。管理模式價值構(gòu)建覆蓋全國各級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)范化代謝性疾病管理模式，提升基層MMC模式管理“三高”患者的效率，確?；颊攉@得更規(guī)范、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。戰(zhàn)略意義深遠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，促進醫(yī)療服務(wù)的標準化和同質(zhì)化，為實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標奠定堅實的基礎(chǔ)。MMC概述02MMC的核心理念以患者為中心核心理念為“一個中心、一站服務(wù)、一個標準”，將患者的需求和利益放在首位，提供全方位、個性化的醫(yī)療服務(wù)。一站服務(wù)一個標準患者就醫(yī)體驗，MMC中心集診療、檢查、報告解讀于一體，無需跨科室奔波，節(jié)省時間，提供血糖、血壓等全面檢測。確保全國各地MMC中心在診療流程、質(zhì)量控制、患者管理等方面遵循統(tǒng)一的標準，無論患者身處何地，都能享受到相同質(zhì)量和水平的醫(yī)療服務(wù)。123MMC的組織架構(gòu)與職責(zé)全國總中心區(qū)域中心縣域中心社區(qū)中心1+X模式核心樞紐，制定政策、標準，指導(dǎo)管理，嚴格質(zhì)控，普及教育，培訓(xùn)醫(yī)生，規(guī)范門診設(shè)置，科研探索，應(yīng)對疑難，引領(lǐng)發(fā)展。區(qū)域中心通常設(shè)立在市縣規(guī)模醫(yī)院，是MMC體系中的重要節(jié)點，規(guī)范門診設(shè)置，篩查、診療、隨訪防控工作，科研輔助，推廣規(guī)范。縣域中心選取縣級及以下醫(yī)院建立，在MMC分級診療模式中起到承上啟下的關(guān)鍵作用，負責(zé)篩查診療、隨訪工作，管理社區(qū)中心。作為MMC體系的基層單位，負責(zé)高風(fēng)險人群篩查評估，在上級指導(dǎo)下開展診療隨訪，提供便捷服務(wù)，轉(zhuǎn)診疑難患者，看護患病人群。1+X模式是MMC分級診療模式的重要補充，聯(lián)合多科室，提供多學(xué)科協(xié)作診療服務(wù)，實現(xiàn)資源共享優(yōu)化，提高診療效率質(zhì)量。全國總中心引領(lǐng)管理創(chuàng)新全國總中心設(shè)立在上海，是MMC體系的核心樞紐，承載著制定MMC整體政策、工作方案、技術(shù)標準以及具體實施計劃和措施的重任。嚴格質(zhì)控管理制定嚴格的質(zhì)量管理制度和流程，組建專業(yè)的質(zhì)量管理團隊，對診治流程和結(jié)果進行全面、細致的質(zhì)量管理，確保每一個診療環(huán)節(jié)都符合高標準?？破战逃占胺e極開展代謝性疾病相關(guān)的中心化科普教育，通過舉辦健康講座、發(fā)布科普文章等方式，向廣大民眾普及“三高”等代謝性疾病的防治知識。醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)全國總中心負責(zé)開展專業(yè)培訓(xùn)課程、學(xué)術(shù)交流活動等，提升基層醫(yī)生的專業(yè)水平和診療能力，確保醫(yī)生能按照標準操作規(guī)程（SOP）規(guī)范MMC門診的設(shè)置。區(qū)域中心區(qū)域中心通常設(shè)立在市縣規(guī)模醫(yī)院，是MMC體系中的重要節(jié)點，按照SOP規(guī)范MMC門診的設(shè)置，承擔(dān)著代謝性疾病及并發(fā)癥的篩查、診療、隨訪等防控工作。區(qū)域診療中堅更貼近當(dāng)?shù)鼗颊?，響?yīng)需求；同時肩負代謝病科研任務(wù)，結(jié)合地方特點開展科研；疑難病例深入診斷治療；推廣標準化診療規(guī)范，提升基層診療能力。科研與推廣縣域中心01縣域診療樞紐縣域中心選取縣級及以下醫(yī)院建立，在MMC分級診療模式中起到承上啟下的關(guān)鍵作用，負責(zé)代謝性疾病及輕中度并發(fā)癥的篩查診療、隨訪工作。02轉(zhuǎn)診與培訓(xùn)縣域中心承接下級醫(yī)院輕中度并發(fā)癥的轉(zhuǎn)診和綜合診療，為下級醫(yī)院提供技術(shù)支持和指導(dǎo)；同時定期對社區(qū)中心的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。社區(qū)中心作為MMC體系的基層單位，負責(zé)代謝性疾病高風(fēng)險人群的篩查評估；通過健康體檢、講座等活動，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)潛在患者。社區(qū)健康管理便捷醫(yī)療服務(wù)患者看護照料在上級指導(dǎo)下開展代謝病篩查、診療、隨訪，提供便捷基層服務(wù)；承接隨訪任務(wù)與轉(zhuǎn)診疑難患者，確保連續(xù)全面治療。為社區(qū)患病人群提供醫(yī)療看護，關(guān)注患者的日常生活和健康狀況；定期上門為患者測量血壓、血糖，指導(dǎo)患者用藥和飲食。1+X模式多學(xué)科協(xié)作診療提升診療效率質(zhì)量優(yōu)化資源配置1+X模式作為MMC分級診療的關(guān)鍵補充，高效聯(lián)結(jié)MMC中心（1）與多學(xué)科科室（X），通過精準轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享與優(yōu)化配置。在1+X模式下，患者基礎(chǔ)檢測后，根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科、腎內(nèi)科等?？?，確保診療過程高效且專業(yè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。通過1+X模式，強化了多學(xué)科協(xié)作，為患者定制全面精準的治療方案，有效提升了診療效率與質(zhì)量，確?；颊叩玫礁鼮槿婕氈碌年P(guān)懷。三高患者的篩查與診斷03篩查策略采取常規(guī)篩查與高危人群篩查相結(jié)合的策略，常規(guī)篩查針對18歲及以上成人，尤其40歲及以上者，每年測血壓；高危人群需常測血壓，推廣家庭測量技術(shù)。常規(guī)與高危篩查每年至少檢測1次血脂、尿常規(guī)、白蛋白/肌酐比值和血清肌酐，采用免散瞳眼底照相機、動脈硬化檢測儀、尿微量白蛋白檢測，全面評估病情，早診斷早治療。篩查頻率與方法三高的診斷標準高血壓≥140/90mmHg或家庭血壓平均值≥135/85mmHg；糖尿病需符合癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%；血脂異常依標準。診斷流程與注意事項基礎(chǔ)檢測后，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果診斷，疑似病例進一步檢查會診。詢問病史癥狀，全面體檢和實驗室檢查，排除其他疾病，確保診斷準確。特殊患者需調(diào)整標準。診斷標準與流程心血管風(fēng)險評估評估的重要性心血管風(fēng)險評估對“三高”患者關(guān)鍵，因風(fēng)險受多因素影響，包括危險因素水平、靶器官損害和并發(fā)癥。評估可指導(dǎo)制定個體化防治決策，降低心血管事件風(fēng)險。風(fēng)險分層的方法與依據(jù)風(fēng)險評估在管理中的應(yīng)用一級預(yù)防用“中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程”，評估10年發(fā)病風(fēng)險及余生風(fēng)險，分低危、中危、高危，高危包括患者及多因素者，用專業(yè)工具評估。根據(jù)風(fēng)險分層，設(shè)定血壓、血糖、血脂目標值，制定個體化方案。高?；颊呒訌姳O(jiān)測和干預(yù)，低危患者重點在教育和指導(dǎo)。精準管理“三高”患者，提高管理效果。123三高患者的綜合治療策略04"三高"患者需遵循低鹽、低脂、高纖維飲食原則，控制總熱量，保持營養(yǎng)均衡。高血壓患者推薦DASH或心臟健康飲食，減少鈉鹽、紅肉、脂肪和糖分攝入，多吃蔬果、低脂乳制品。生活方式干預(yù)飲食管理運動對“三高”患者非常重要，每周至少150分鐘中等強度運動，如快走、慢跑等，或力量訓(xùn)練。運動強度需適應(yīng)個人狀況，循序漸進，避免過度勞累，并適時進行熱身與放松活動。運動指導(dǎo)吸煙和過量飲酒是“三高”的危險因素，會損害血管內(nèi)皮細胞，升高血壓，促進血栓形成和脂肪堆積，加重高血脂。戒煙限酒是“三高”患者生活方式干預(yù)的必要措施，家人應(yīng)支持。戒煙限酒藥物治療降壓藥物選擇與應(yīng)用調(diào)脂藥物選擇與應(yīng)用降糖藥物選擇與應(yīng)用降壓藥物種類多，包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β阻滯劑等。選擇時需考慮患者血壓、心血管風(fēng)險、并發(fā)癥及藥物耐受性，優(yōu)先長效藥，必要時聯(lián)合用藥以平穩(wěn)控制血壓。降糖藥物有線與胰島素，口服藥如二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類；胰島素需正確注射與劑量調(diào)整，避免低血糖。依病情聯(lián)合用藥。首選他汀類調(diào)脂藥，降低LDL-C，兼具降TG升HDL-C作用。不耐受或膽固醇未達標可聯(lián)用依折麥布。高甘油三酯血癥患者可用貝特類藥。調(diào)脂同時監(jiān)測肝功能、肌酸激酶。并發(fā)癥的防治糖尿病并發(fā)癥糖尿病腎病需控血糖、血壓、血脂，首選ACEI/ARB降壓。視網(wǎng)膜病變需早期篩查，嚴重時激光治療。神經(jīng)病變在控糖基礎(chǔ)上，使用營養(yǎng)神經(jīng)藥如甲鈷胺，疼痛時可加巴噴丁緩解。高血壓并發(fā)癥高血壓性心臟病需控壓，首選ACEI/ARB、β阻滯劑等。高血壓腦病急癥時立即降壓，避免過快過低致腦灌注不足，常用硝普鈉、硝酸甘油等靜脈降壓藥物迅速控制血壓。血脂異常并發(fā)癥動脈粥樣硬化是血脂異常主要并發(fā)癥，需強化他汀治療降LDL-C，可聯(lián)用依折麥布等。冠心病需調(diào)脂、抗血小板、擴冠、降心肌耗氧治療，必要時行介入治療或旁路移植術(shù)。MMC的隨訪與管理05隨訪計劃與頻率針對“三高”患者，根據(jù)病情嚴重程度和控制情況制定個性化隨訪計劃，初診者首訪1-3月，穩(wěn)定者3-6月訪一次，不穩(wěn)定或復(fù)雜者月訪一次。個性隨訪計劃隨訪內(nèi)容包括詢問癥狀、生活方式、服藥依從，測血壓、血糖、血脂，進行必要的實驗室檢查和并發(fā)癥篩查，調(diào)整治療方案，指導(dǎo)飲食、運動等。隨訪內(nèi)容流程患者自我管理與教育MMCAPP助患者自主上傳數(shù)據(jù)、記錄病情，提供服藥、復(fù)診提醒，查看報告增強管理意識，推送健康資訊，在線溝通醫(yī)生，提升健康素養(yǎng)。MMC功能與應(yīng)用患者教育涵蓋“三高”知識、治療、生活方式、并發(fā)癥預(yù)防，通過講座、手冊、咨詢解答，線上推送科普，組織活動分享經(jīng)驗，提升防治意識?；颊呓逃齼?nèi)容與形式質(zhì)量控制與評估MMC建立完善質(zhì)控體系，制定SOP規(guī)范診療流程，組建專業(yè)團隊定期檢查評估，實時監(jiān)測分析患者數(shù)據(jù)，校準維護診療設(shè)備，確保診療質(zhì)量。MMC質(zhì)控體系管理效果評估指標含血壓、血糖、血脂控制率，并發(fā)癥發(fā)生率與進展，生活質(zhì)量與滿意度等，定期檢查和問卷，分析數(shù)據(jù)優(yōu)化管理方案。管理效果評估指標0102MMC的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)06優(yōu)勢分析高效管理MMC通過“一個中心、一站服務(wù)、一個標準”的模式，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化診療流程，提高“三高”患者管理效率，確保在一個中心內(nèi)完成多項檢查和診療服務(wù)?；颊呤芤娼y(tǒng)一標準保障全國各地MMC中心診療質(zhì)量一致，信息化技術(shù)實時共享數(shù)據(jù)，醫(yī)生及時了解病情調(diào)整方案，縮短診療時間，提升治療效果，為患者提供規(guī)范優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。依從性改善MMC注重患者教育和自我管理，通過健康教育和MMCAPP提升患者“三高”疾病認知與管理能力，增強治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。醫(yī)療資源合理利用MMC分級診療模式實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，上級醫(yī)院專家遠程指導(dǎo)提升基層診療水平，減少患者就醫(yī)壓力，緩解大醫(yī)院擁堵，提高基層醫(yī)療資源利用率。分級診療社區(qū)中心篩查“三高”，隨訪治療，轉(zhuǎn)診重癥患者至上級醫(yī)院，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)，實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升患者管理效率。挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略基層醫(yī)療強化針對基層醫(yī)療設(shè)備落后、人才短缺，需加大資源投入，更新設(shè)備，提升硬件水平。強化基層醫(yī)生培訓(xùn)，線上線下結(jié)合提升診療能力，促進基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升?；颊哒J知提升加強健康宣傳教育，普及“三高”疾病防治知識，提升公眾認知與重視。開展健康講座、義診，發(fā)放宣傳資料，并借助MMCAPP提醒復(fù)診服藥，提高患者治療依從性。數(shù)據(jù)安全強化加強信息化建設(shè)，采用加密技術(shù)、訪問控制等手段保障數(shù)據(jù)安全。建立數(shù)據(jù)管理制度，明確權(quán)限流程，加強培訓(xùn)監(jiān)督，防止泄露濫用。告知患者數(shù)據(jù)安全重要性。應(yīng)對挑戰(zhàn)策略應(yīng)對基層醫(yī)療不足，強化資源投入與醫(yī)生培訓(xùn)；針對患者認知低，加強健康宣教；面對信息化建設(shè)挑戰(zhàn)，注重數(shù)據(jù)安全與隱私保護，推動MMC模式持續(xù)發(fā)展。MMC模式的未來展望07與新興技術(shù)的融合發(fā)展01智析“三高”人工智能深度挖掘“三高”醫(yī)療數(shù)據(jù)，精準預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險，輔助個性化治療方案，提升診療精準度與效率，引領(lǐng)醫(yī)療智能化新紀元。02鏈護健康區(qū)塊鏈技術(shù)賦能MMC，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全共享，構(gòu)建去中心化、不可篡改的數(shù)據(jù)體系，為醫(yī)療信息安全保駕護航，推動行業(yè)信任升級。對健康管理行業(yè)的影響與推動標準化領(lǐng)航MMC樹立健康管理標準化典范，引領(lǐng)行業(yè)向規(guī)范化邁進，統(tǒng)一診療標準，提升服務(wù)質(zhì)量，為全民健康筑就堅實基石，開啟