一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，已婚，漢族，職業(yè)為貨車司機。因“左耳反復流膿伴聽力下降3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊咂剿厣眢w健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情描述患者3年前無明顯誘因出現左耳流膿，呈間歇性，量中等，為黃綠色膿性分泌物，伴有臭味，同時自覺左耳聽力下降，未予重視及正規(guī)治療，僅偶爾自行購買滴耳液（具體不詳）滴耳，癥狀時好時壞。1個月前，左耳流膿量增多，變?yōu)槌掷m(xù)性，聽力下降明顯加重，伴有左耳疼痛，呈持續(xù)性脹痛，偶有頭痛，無眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左耳中耳膽脂瘤”收入院。（三）檢查數據耳部檢查：左耳廓無畸形，外耳道皮膚充血，有大量黃綠色膿性分泌物，清除分泌物后見鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣有白色上皮樣組織增生，錘骨柄部分破壞。右耳未見明顯異常。聽力檢查：純音測聽示左耳傳導性聽力損失，氣導平均聽閾為55dB，骨導平均聽閾為20dB；右耳聽力正常，氣導平均聽閾為15dB，骨導平均聽閾為10dB。影像學檢查：顳骨高分辨率CT示左耳鼓室、鼓竇及乳突內可見軟組織密度影，邊界清晰，伴有骨質破壞，聽小骨部分吸收破壞，乳突氣房模糊。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，均略高于正常范圍；C反應蛋白15mg/L，高于正常。肝腎功能、凝血功能等檢查未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與中耳炎癥刺激及膽脂瘤壓迫有關患者主訴左耳持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為6分，且偶有頭痛，影響睡眠及日常生活。（二）感知覺紊亂：聽力下降，與中耳膽脂瘤破壞聽小骨、鼓膜穿孔有關純音測聽顯示左耳傳導性聽力損失，氣導平均聽閾55dB，患者日常交流受到明顯影響，如與人交談時需對方大聲說話才能聽清。（三）有感染加重的風險：與外耳道流膿、局部皮膚破損及機體抵抗力下降有關患者左耳持續(xù)流膿，外耳道皮膚充血，血常規(guī)及C反應蛋白指標異常，提示存在感染，若護理不當，易導致感染擴散加重。（四）焦慮：與疾病預后不確定、擔心手術效果及治療費用有關患者入院后表現為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及手術相關事宜，夜間入睡困難。（五）知識缺乏：與對中耳膽脂瘤疾病知識、治療方法及術后護理知識不了解有關患者患病3年未進行正規(guī)治療，對疾病的危害、手術的必要性及術后注意事項知之甚少。（六）潛在并發(fā)癥：面癱、顱內感染、耳漏等，與手術創(chuàng)傷及疾病本身侵犯周圍組織有關中耳膽脂瘤可侵犯面神經管導致面癱，侵犯顱底骨質可引起顱內感染，手術操作也可能增加這些并發(fā)癥的發(fā)生風險。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：入院3天內，患者左耳疼痛評分（NRS）降至3分以下，頭痛癥狀緩解，睡眠質量改善。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采取舒適體位，避免耳部受壓；通過聽音樂、聊天等方式轉移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）聽力改善計劃目標：術后1個月，患者左耳氣導平均聽閾較術前提高15dB以上，日常交流能力得到改善。措施：術前向患者講解手術對聽力改善的作用，減輕其對聽力問題的擔憂；術后保持耳部引流通暢，避免中耳積液影響聽力恢復；指導患者避免噪音刺激，保護聽力；定期進行聽力檢查，評估聽力恢復情況。（三）感染控制計劃目標：入院至術后7天，患者左耳流膿量逐漸減少至停止，外耳道皮膚充血消退，血常規(guī)及C反應蛋白指標恢復正常。措施：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效；每日進行外耳道清潔換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作；指導患者保持耳部清潔干燥，避免污水入耳；監(jiān)測體溫變化，觀察有無感染加重跡象。（四）焦慮緩解計劃目標：入院3天內，患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護理，夜間睡眠時長達到6小時以上。措施：主動與患者溝通，耐心解答其疑問，介紹疾病相關知識、治療成功案例及醫(yī)護人員的技術水平；鼓勵家屬陪伴，給予患者心理支持；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等。（五）知識普及計劃目標：出院前，患者及家屬能掌握中耳膽脂瘤的相關知識、術后護理要點及復診時間，能正確復述至少80%的內容。措施：采用通俗易懂的語言，通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式向患者及家屬進行健康宣教；定期評估患者及家屬的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點講解。（六）并發(fā)癥預防計劃目標：術后住院期間及出院后1個月內，患者不發(fā)生面癱、顱內感染、耳漏等并發(fā)癥。措施：術后密切觀察患者有無面癱癥狀，如口角歪斜、閉眼困難等；觀察耳部敷料滲液情況，監(jiān)測體溫、意識狀態(tài)等，警惕顱內感染；指導患者避免用力擤鼻、劇烈咳嗽等，防止耳漏發(fā)生；遵醫(yī)囑使用藥物預防感染及減輕水腫。四、護理過程與干預措施（一）術前護理疼痛護理：患者入院時左耳疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛情況，患者訴疼痛有所緩解，評分降至4分。指導患者取健側臥位，避免左耳受壓。與患者聊天，講述其感興趣的話題，轉移注意力，患者表示疼痛感受進一步減輕。感染控制：每日用3%過氧化氫溶液清潔外耳道膿性分泌物，然后用生理鹽水沖洗，最后滴入氧氟沙星滴耳液，每日2次。操作時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷外耳道皮膚。監(jiān)測體溫，每日4次，患者體溫波動在36.5-37.2℃之間。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，觀察藥物有無不良反應，患者未出現過敏等不適。心理護理：主動與患者交流，了解其焦慮的原因。向患者詳細介紹中耳膽脂瘤的病因、治療方法、手術過程及預后，展示同類患者手術成功的案例圖片和視頻。告知患者我院醫(yī)生在該領域的豐富經驗和精湛技術，減輕其對手術效果的擔憂。鼓勵患者家屬多陪伴、多關心患者，給予情感支持。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10分鐘。經過護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。健康宣教：向患者及家屬講解術前注意事項，如術前8小時禁食禁水，保持良好的睡眠等。介紹中耳膽脂瘤的相關知識，包括疾病的危害、手術的必要性等，發(fā)放宣傳手冊，讓患者及家屬隨時翻閱。術前準備：協助患者完成各項術前檢查，如心電圖、胸片等，確保手術安全。術前一日備皮，范圍為患側耳周5cm，清潔皮膚。術前晚遵醫(yī)囑給予地西泮10mg口服，幫助患者入睡。術晨測量生命體征，做好術前宣教，囑患者排空膀胱，更換手術衣，等待手術。（二）術后護理病情觀察：患者于3月12日在全麻下行左耳鼓室成形術+膽脂瘤切除術，手術歷時2小時，術畢安返病房。術后去枕平臥6小時，頭偏向健側，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，共測量6次，生命體征平穩(wěn)。觀察耳部敷料有無滲血、滲液，如有異常及時報告醫(yī)生。觀察患者有無面癱癥狀，如口角是否對稱、能否閉眼等，術后24小時內未發(fā)現面癱跡象。疼痛護理：術后患者訴左耳輕微疼痛，評分2分，未給予止痛藥物。指導患者放松心情，通過聽輕音樂緩解疼痛。術后24小時再次評估疼痛，評分1分，患者表示可耐受。飲食護理：術后6小時，患者無惡心、嘔吐等不適，指導其進食溫涼流質飲食，如米湯、牛奶等，避免進食辛辣、刺激性食物。術后第2天改為半流質飲食，如粥、面條等，逐漸過渡到普通飲食，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等，以促進傷口愈合。耳部護理：保持耳部敷料清潔干燥，避免松動、脫落。術后第1天更換敷料，觀察術耳傷口情況，傷口無紅腫、滲液。告知患者避免用手觸摸耳部，防止感染。術后7天拆線，拆線后指導患者保持耳部清潔，避免污水入耳。并發(fā)癥預防：指導患者避免用力擤鼻、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防中耳壓力驟升導致耳漏。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，共使用5天，預防感染。觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內感染癥狀，術后患者體溫正常，無上述不適。健康宣教：向患者及家屬講解術后注意事項，如避免劇烈運動、保持大便通暢、遵醫(yī)囑用藥等。告知患者術后聽力恢復需要一定時間，不要過于著急。指導患者正確滴耳液的使用方法，如滴耳時取側臥位，患耳朝上，滴入藥液后保持該體位5-10分鐘。告知患者復診時間為術后1周、1個月、3個月。五、效果評價與數據分析（一）疼痛管理效果入院時患者左耳疼痛評分（NRS）為6分，經過止痛藥物治療及護理干預，入院第1天下午疼痛評分降至4分，入院第2天降至2分，入院第3天降至1分，達到了入院3天內疼痛評分降至3分以下的目標?；颊哳^痛癥狀在入院第2天緩解，睡眠質量得到改善，入院第1天夜間睡眠時長為4小時，第2天為5小時，第3天為6.5小時。（二）聽力改善效果術前左耳氣導平均聽閾為55dB，術后1周復查純音測聽，左耳氣導平均聽閾為45dB；術后1個月復查，左耳氣導平均聽閾為38dB，較術前提高17dB，達到了術后1個月聽力提高15dB以上的目標。患者表示日常交流明顯改善，與人交談時無需對方大聲說話。（三）感染控制效果入院時患者左耳有大量膿性分泌物，外耳道皮膚充血，血常規(guī)白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，C反應蛋白15mg/L。經過抗感染治療及外耳道護理，入院第3天，左耳流膿量明顯減少，外耳道皮膚充血減輕；術后第3天，左耳流膿停止，外耳道皮膚充血消退；術后7天復查血常規(guī)，白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例60%，C反應蛋白5mg/L，均恢復正常，達到了感染控制的目標。（四）焦慮緩解效果入院時患者焦慮情緒明顯，夜間入睡困難，睡眠時長不足4小時。經過心理護理及健康宣教，入院第2天患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動配合治療護理；入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠時長達到6.5小時，達到了焦慮緩解的目標。（五）知識掌握效果出院前對患者及家屬進行知識掌握情況評估，采用提問的方式，內容包括中耳膽脂瘤的病因、治療方法、術后護理要點及復診時間等。患者及家屬能正確復述90%的內容，超過了預期的80%，達到了知識普及的目標。（六）并發(fā)癥預防效果術后住院期間及出院后1個月內，患者未出現面癱、顱內感染、耳漏等并發(fā)癥，達到了并發(fā)癥預防的目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理方面，采用藥物治療與非藥物干預相結合的方法，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過及時評估疼痛評分，根據評分調整護理措施，體現了個體化的護理理念。感染控制方面，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日進行外耳道清潔換藥，合理使用抗生素，有效控制了感染，促進了患者的康復。心理護理方面，通過與患者及家屬的有效溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，采取針對性的心理支持措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題健康宣教的方式不夠多樣化，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊為主，對于部分文化程度較低的患者，可能理解起來有一定難度。術后聽力恢復的觀察和指導不夠細致，雖然達到了聽力改善的目標，但未對患者進行更具體的聽力康復訓練指導。與患者的溝通交流有時不夠深入，未能充分了解患者的內心需求，尤其是在患者出現輕微情緒波動時，未能及時進行干預。（三）改進措施豐富健康宣教的方式，增加圖片、視頻、動畫等直觀的宣教材料，針對不同文化程度的患者采取不同的宣教方法，確?；颊呒凹覍倌軌蚋玫乩斫夂驼?/p>