一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，65歲，于2025年7月10日因“胸背部劇烈疼痛3天，加重1小時(shí)”入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，平日自行服用降壓藥（具體藥物及劑量不詳），血壓控制不佳，波動(dòng)在150-170/90-100mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）入院病情描述患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部持續(xù)性撕裂樣疼痛，向腰腹部放射，伴有大汗、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。發(fā)病后未及時(shí)就診，1小時(shí)前疼痛突然加重，難以忍受，遂來(lái)我院急診。（三）體格檢查入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓165/105mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，表情焦慮。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。影像學(xué)檢查：胸部X線片示縱隔增寬。CT血管造影（CTA）示：主動(dòng)脈根部至降主動(dòng)脈上段可見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成，最大直徑約5.5cm，瘤體累及主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣輕度反流，升主動(dòng)脈壁可見(jiàn)鈣化。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張牽拉周?chē)M織及瘤體內(nèi)血流沖擊有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)主訴胸背部劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為8分，呈撕裂樣，影響休息和活動(dòng)。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與主動(dòng)脈瘤破裂出血有關(guān)?；颊咧鲃?dòng)脈瘤最大直徑達(dá)5.5cm，存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂可導(dǎo)致大出血、休克甚至死亡。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、疼痛劇烈及陌生的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為表情焦慮、情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)病情及治療效果。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)主動(dòng)脈瘤的疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療措施及注意事項(xiàng)知之甚少，存在諸多疑問(wèn)。（五）潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓形成出血：手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血，與手術(shù)創(chuàng)傷、患者凝血功能等因素有關(guān)。感染：術(shù)后切口可能發(fā)生感染，與手術(shù)操作、患者機(jī)體抵抗力等因素有關(guān)。下肢深靜脈血栓形成：患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)減少，血流緩慢，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法，如舒適的體位、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等。密切觀察患者疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛方案。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，疼痛得到有效控制，不影響患者休息和睡眠。（二）預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，遵醫(yī)囑給予降壓、減慢心率藥物，維持血壓和心率在適宜范圍。避免患者劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的因素。目標(biāo)：患者住院期間血壓維持在120-140/80-90mmHg，心率維持在60-80次/分，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。（三）緩解焦慮情緒計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕其對(duì)疾病的擔(dān)憂。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，鼓勵(lì)家屬陪伴。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（四）健康教育計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、播放視頻等方式，向患者及家屬介紹主動(dòng)脈瘤的病因、癥狀、治療方法、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等知識(shí)。目標(biāo)：患者及家屬能說(shuō)出主動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，掌握自我護(hù)理的基本技能。（五）預(yù)防并發(fā)癥計(jì)劃：出血：密切觀察患者切口敷料有無(wú)滲血、滲液，監(jiān)測(cè)生命體征及凝血功能變化，遵醫(yī)囑使用止血藥物。感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫變化及切口情況。下肢深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至5分。隨后每4小時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，同時(shí)協(xié)助患者取舒適的半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，播放其喜歡的音樂(lè)。密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄在疼痛護(hù)理單上。根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛藥物的劑量和間隔時(shí)間，當(dāng)患者疼痛評(píng)分降至3分以下時(shí)，改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時(shí)一次。告知患者及家屬止痛藥物的作用、副作用及使用方法，消除其對(duì)止痛藥物成癮的顧慮，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)疼痛感受。（二）病情監(jiān)測(cè)與血壓、心率控制給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)，立即遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈泵入，初始劑量為0.5μg/（kg?min），根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入速度，將血壓控制在120-140/80-90mmHg。遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片23.75mg口服，每日一次，以減慢心率，減少心肌耗氧量，降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。觀察患者心率變化，如心率低于60次/分，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。避免患者劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助其完成日常生活護(hù)理，如進(jìn)食、洗漱、排便等。保持病房安靜，避免噪音刺激，減少探視人員，讓患者保持情緒穩(wěn)定。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)介紹主動(dòng)脈瘤的治療方法、手術(shù)成功率及術(shù)后康復(fù)情況，展示成功案例的圖片和視頻，增強(qiáng)其治療信心。為患者創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、安靜、溫度適宜。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解焦慮情緒。根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，提供書(shū)籍、雜志、電視等娛樂(lè)設(shè)施，分散其注意力。（四）健康教育入院后第1天，向患者及家屬發(fā)放主動(dòng)脈瘤健康教育手冊(cè)，采用一對(duì)一講解的方式，介紹主動(dòng)脈瘤的病因、癥狀、診斷方法及治療原則。術(shù)前1天，向患者及家屬介紹手術(shù)的流程、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水的時(shí)間及方法。術(shù)后，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行切口護(hù)理、肢體活動(dòng)、飲食調(diào)理等。告知患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用降壓藥的重要性，指導(dǎo)其正確服用藥物的方法及注意事項(xiàng)，定期監(jiān)測(cè)血壓變化。出院前，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者合理安排飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)更換敷料，并記錄滲血、滲液的顏色、性質(zhì)和量。監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、心率，觀察有無(wú)頭暈、心慌、面色蒼白等出血癥狀。遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液量突然增多或顏色鮮紅，及時(shí)通知醫(yī)生處理。感染的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，保持切口敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素，如頭孢呋辛鈉注射液，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，按時(shí)給藥，確保藥物在體內(nèi)的有效濃度。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生處理，并給予物理降溫或藥物降溫。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液皮下注射，預(yù)防血栓形成，觀察注射部位有無(wú)出血、血腫等情況。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為8分，經(jīng)過(guò)24小時(shí)的護(hù)理干預(yù)后，疼痛評(píng)分降至2分，疼痛得到有效控制，患者能夠安靜休息和睡眠。住院期間，患者未出現(xiàn)明顯的止痛藥物不良反應(yīng)。（二）血壓、心率控制效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)血壓為165/105mmHg，心率為102次/分。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，血壓逐漸穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg之間，心率穩(wěn)定在60-80次/分之間，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）焦慮情緒緩解效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和出院前進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮；出院前SAS評(píng)分為40分，屬于正常范圍，患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）健康教育效果評(píng)價(jià)通過(guò)提問(wèn)的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育知識(shí)掌握情況的評(píng)估，患者及家屬能夠正確回答主動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，掌握了自我護(hù)理的基本技能，健康教育效果良好。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，切口愈合良好，如期拆線。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。病情監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血壓、心率的變化，并采取有效的干預(yù)措施，維持了患者生命體征的穩(wěn)定。心理護(hù)理到位，通過(guò)與患者及家屬的溝通和交流，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。（二）存在的問(wèn)題與不足健康教育的方式不夠多樣化，主要采用一對(duì)一講解和發(fā)放手冊(cè)的方式，患者的參與度和積極性有待提高。對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者在進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)存在一定的盲目性。與患者及家屬的溝通不夠深入，對(duì)其心理需求的了解還不夠全面。（三）改進(jìn)措施與建議豐富健康教育的方