甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）

摘要

中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（第二版）是

在第一版（2012年版）的基礎(chǔ)上進行的修訂。參與第二版指南修訂

的國家級學會由4個增加為7個，內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、腫瘤

科、核醫(yī)學科、超聲醫(yī)學科和病理科專家都參與了本指南的編撰,

增加了指南的權(quán)威性。指南采用最佳的臨床證據(jù)并綜合專家意見

給出了117條推薦，內(nèi)容全面而系統(tǒng)。明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查

人群，增加了超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的中國標準，提出了超

聲引導下的細針抽吸活檢和粗針活檢的適應(yīng)證，對分化型甲狀腺

癌術(shù)前評估、術(shù)式、術(shù)后分期、隨訪、13n治療、促甲狀腺激素

抑制治療、靶向藥物治療以及新興的治療方法給予了比較全面和

客觀的修訂。第二版指南將為進一步指導和規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)和甲

狀腺癌的診斷治療發(fā)揮積極的推動作用。

前言

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病，在中國成人中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑

0.5cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達到20.43%,其中8%?16%為惡

性腫瘤。分化型甲狀腺癌（DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）與濾泡

性癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。近年，我國甲狀腺癌發(fā)病率

顯著增加，盡管DTC惡性程度較低，但是仍然威脅患者的生命健

康及生活質(zhì)量，且由于其死亡率低、生存期長的特點，更需要進

行規(guī)范化診治和隨訪。中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會外

科學分會內(nèi)分泌學組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中華

醫(yī)學會核醫(yī)學分會4個學會聯(lián)合編撰的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲

狀腺癌診治指南》的第一版于2012年出版，至2023年已逾10

年。該指南是我國首部甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC指南。該指南緊密跟蹤

國際學術(shù)和臨床前沿，密切結(jié)合我國臨床實際，為我國國民的甲

狀腺健康事業(yè)作出了重要貢獻。

第二版指南在原版指南基礎(chǔ)上借鑒了《2015年美國甲狀腺學

會(ATA)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》的撰寫模式，

按臨床診治路徑列出臨床問題，并進行解釋，最后作出推薦。推

薦條款按照推薦、評估、發(fā)展和評價的分級(GRADE)標準紿出推

薦強度等級和證據(jù)質(zhì)量分級。第二版指南仍分為甲狀腺結(jié)節(jié)和

DTC兩部分，推薦條款增加至117條。共引用參考文獻254篇，

其中近1/3來自我國。希望本指南能夠進一步規(guī)范我國甲狀腺結(jié)

節(jié)和甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀，為提高我國甲狀腺疾病診療水平作出

貢獻。

第一部分甲狀腺結(jié)節(jié)

一、概論

問題1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的定義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)，由甲狀腺細胞的異常、局灶性生

長引起的離散病變C影像學定義是指在甲狀腺內(nèi)能被影像學檢查

發(fā)現(xiàn)的與周圍甲狀腺組織區(qū)分開的占位性病變。一些可觸及的”

結(jié)節(jié)”可能與影像學的檢查不對應(yīng)，應(yīng)以影像學檢查為準[4]。

問題1-2：甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，女性多于男性，一般人群通過觸診的檢

出率為3婷7虬借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%"76%[5]0

我國甲狀腺疾病、碘營養(yǎng)和糖尿病全國流行病學調(diào)查(TIDE)項目

調(diào)查了31個省市自治區(qū)的78470名18歲以上成人，甲狀腺結(jié)

節(jié)的患病率是20.43%(結(jié)節(jié)直徑＞0.5cm)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病

率隨著年齡和體重指數(shù)(BMI)增加而增加。

問題1-3：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點

評估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。89n6%的甲

狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。Durante等［6］報告1597個由細

針抽吸活檢（FNAB）細胞學診斷確診的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，隨訪5年，

15%的患者結(jié)節(jié)最大徑平均增加0.49cm,19%結(jié)節(jié)直徑減小。隨

訪期間僅有5個結(jié)節(jié)的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒裕ㄕ?.3%）。我國學者發(fā)現(xiàn)，

良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有區(qū)別于PTC的獨特分子特征，兩者遺傳分化

路徑迎異，提示傳統(tǒng)的PTC和良性結(jié)節(jié)都具有獨立起源［7］。

推薦1：評估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性（強

推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題1-4：甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查

惡性腫瘤篩查的三項原則：（1）明確證實患者處于癌癥危險。

⑵證實通過篩查可以發(fā)現(xiàn)早期癌癥。（3）早期診斷可以改善癌癥

的預后，即減少復發(fā)率和提高生存率。雖然高分辨率超聲和FNAB

比較容易發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺癌，但是無直接證據(jù)表明在沒有癥狀

和體征的普通成人中篩查甲狀腺癌有明確獲益。2015年ATA指南

提出：找出所有直徑＜1.0cm甲狀腺結(jié)節(jié)進行評估及處理弊大于

利［3］。2017年美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）不推薦在無癥狀和

體征的成人中篩查甲狀腺癌［8］。本指南建議對于有甲狀腺癌高

風險人群進行篩查，包括童年時期頭頸部放射線暴露史、全身放

射治療史、一級親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺

傳綜合征家族史或個人史［如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、

Carney綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）2型、Werner綜合征］

等［3,8,9,10］。對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑＜1.0cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，

應(yīng)嚴格把握FNAB適應(yīng)證（見問題5-1）o

推薦2：不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀

腺結(jié)節(jié)。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：童年時期頭頸部放

射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲

狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個人史（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

二、臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，

可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫甲狀腺周圍組織,

出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。提示可能惡性的

相關(guān)體征包括結(jié)節(jié)生長迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或

發(fā)音困難、結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結(jié)

病理性腫大［11］。甲狀腺結(jié)節(jié)也可能為單純性（結(jié)節(jié)性）甲狀腺腫、

甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞甲狀腺炎）、轉(zhuǎn)移性癌、

甲狀旁腺腫瘤、脂肪瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等的表現(xiàn)之一［11］。

三、實驗室檢查

問題3-1：促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素

所有的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)檢測血清TSH、游離甲狀腺素（FT4）

和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）,明確是否甲狀腺功能異常。TSH

增高者需要測定甲狀腺自身抗體。TSH降低者需鑒別是否為具有

功能性的結(jié)節(jié)。

推薦3：甲狀朦結(jié)節(jié)患者應(yīng)檢測血清TSH、FT3和FT4（強

推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題3-2：甲狀腺球蛋白（Tg）

Tg是甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生的特異性蛋白。血清Tg水平升高

可見于多種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、

甲狀腺功能亢進（甲亢）等，因此，血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)

的良惡性［12］。血清Tg是DTC甲狀腺全切術(shù)后和1311治療后監(jiān)

測殘留、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標，對未行1311治療的患者也有一定

提示作用。

推薦4：術(shù)前血清Tg水平不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性（強推

薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題3-3：降鈣素

降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）產(chǎn)生和分泌。甲狀

腺髓樣癌（MTC）患者血清水平增高，典型病例降鈣素＞100pg/mLo

懷疑MTC時測定血清降鈣素［13］。

推薦5：懷疑MTC時測定血清降鈣素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

四、超聲檢查

問題4-1:超聲結(jié)果的描述

高分辨率超聲是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學檢查手段,

對所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)均首選行超聲檢查［14］。甲狀腺

超聲檢查有助于明確以下問題：結(jié)節(jié)是否真正存在；結(jié)節(jié)的聲像

圖特征，包括大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、方位、回

聲水平、鈣化、邊緣、包膜完整性、血供、有無合并甲狀腺彌漫

性病變和與周圍組織的關(guān)系等情況。同時評估頸部區(qū)域有無異常

淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、形態(tài)及結(jié)構(gòu)特點等。

推薦6：對所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均首選超聲

檢查（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-2：超聲的危險性分類

超聲的某些征象有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預測其

惡性風險。目前，國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)危險性分類方法眾多，韓國、

歐洲、美國和中國都有各自的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)

（TIRADS）o盡管各國指南中分類方法不同，但采用的超聲評估指

標差異不大，基本包括實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長

及微鈣化等可疑惡性指標［16,17,18,19］。其中，中國版甲狀腺

影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）簡單易行，較適用于中國人群,

本指南在2020版C-TIRADS基礎(chǔ)上稍作更新［17］。結(jié)節(jié)良性特征

包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點狀強回聲（一1

分）。結(jié)節(jié)可疑惡性特征包括垂直位（+1分）、實性（低回聲或低回

聲為主時；+1分）、極低回聲（+1分）、點狀強回聲（可疑微鈣化

時；+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）。根據(jù)以

上結(jié)節(jié)的超聲特征，計分后的結(jié)節(jié)危險性分類見表2O另外，有

一些特殊情況無須通過C-TIRADS計分評估，如囊性吸收后改變

的結(jié)節(jié)或亞急性甲狀腺炎，這些病變可追溯病史給予C-TIRADS3

類的診斷；典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也可直接診斷為C-TIRADS3

類。

推薦7：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，芳預測

其惡性風險（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-3：頸部淋巴結(jié)超聲檢查

超聲是頸部淋巴結(jié)的主要檢查手段，用于術(shù)前淋巴結(jié)的評估

和術(shù)后復發(fā)風險監(jiān)測。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均

應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查［14］。頸部淋巴結(jié)的分區(qū)方法以美國癌

癥聯(lián)合委員會（AJCC）頸部淋巴結(jié)七分區(qū)法較為常用（圖2）［20］o

淋巴結(jié)的超聲評估內(nèi)容包括區(qū)域、大小、多少、形狀、邊緣、淋

巴門、內(nèi)部回聲和血流特征等［21］。異常淋巴結(jié)超聲征象主要包

括淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、異常血流、淋巴結(jié)

形態(tài)趨圓，此外還有邊緣不規(guī)則或邊界模糊、內(nèi)部回聲不均和淋

巴門消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但沒有單一指標

能鑒別出甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需綜合判斷。

推薦8：甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應(yīng)行頸部淋巴

結(jié)超聲檢查（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-4：彈性超聲

近年來，彈性超聲在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用日益增多。彈性

成像分為應(yīng)變力彈性成像和剪切波彈性成像，主要用于評估組織

的硬度，惡性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)硬，良性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)軟，是甲狀腺

結(jié)節(jié)良惡性鑒別的補充手段［24,25］。

問題4-5：超聲造影

超聲造影通過觀察微泡超聲造影劑在血管中的運動和分布,

可實時動態(tài)地評估甲狀腺結(jié)節(jié)的血管構(gòu)筑形態(tài)及微循環(huán)灌注情

況，在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有一定價值，尤其是對評估甲

狀腺囊性結(jié)節(jié)吸收后改變有較高診斷價值［26］。在甲狀腺結(jié)節(jié)熱

消融治療前后，使用超聲造影能準確評估消融范圍和療效，結(jié)節(jié)

完全消融呈尢回聲增強，如有殘留，殘留組織表現(xiàn)為高或等回聲

增強。

推薦9：彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺

結(jié)節(jié)良惡性的補充手段（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦10：超聲造影可用于甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療前后的評

估（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-6：人工智能

超聲影像組學通過機器學習、深度學習等人工智能算法，可

對超聲影像數(shù)據(jù)進行高通量分析，用于輔助診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的檢

出、結(jié)節(jié)輪廓勾畫、大小測量、良惡性鑒別診斷、判斷PTC的侵

襲性、評估預后以及預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲

檢查中，人工智能對低年資醫(yī)師或基層醫(yī)師可能會提供幫助，但

目前僅能作為輔助診斷技術(shù)使用［28,29,30］。

五、超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）

非手術(shù)條件下明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法主要有FNAB

和組織學CNB。FNAB是通過細針抽吸獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的病變細胞

進行病理學診斷，是評估甲狀腺結(jié)節(jié)準確、經(jīng)濟而有效的方法。

FNAB分無負壓切削和負壓抽吸兩種方式，兩種方式在獲取涂片質(zhì)

量和診斷準確性方面無明顯差異，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合

使用。FNAB的靈敏度與CNB相比差異無統(tǒng)計學意義，但FNAB更

加安全微創(chuàng),穿刺后出血的發(fā)生率明顯低于CNB［32,33］。CNB的

優(yōu)勢在于取材量大于FNAB,可獲得組織病理診斷，但無論CNB還

是FNAB的病理均無法區(qū)分甲狀腺濾泡性腺瘤(FA)和腺癌。綜上，

目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。

問題5-1：FNAB和CNB的適應(yīng)證

1.超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的適應(yīng)證(符合以下條件之一)：

(1)C-TIRADS3類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑N2cm。(2)

C-TIRADS4A類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑2L5cm。(3)C-TIRADS

4B~5類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑21cmo(4)定期觀察的甲狀腺結(jié)

節(jié)實性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個徑線增加超過

20%(且最大徑＞0.2cm)的患者。(5)最大徑＜1cm的C-TIRADS4B~5

類甲狀腺結(jié)節(jié)若存在以下情況之一，需行FNAB：①擬行手術(shù)或消

融治療前。②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。

③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有

甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。

2.超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)CNB的適應(yīng)證：

細胞學診斷為BethesdaI類或III類、考慮淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌或

不能明確分類需要免疫組織化學方法輔助診斷的甲狀腺病變。

3.FNAB和CNB注意事項：

符合適應(yīng)證的C-TIRADS4A類及以上甲狀腺結(jié)節(jié)，如FNAB

或CNB病理結(jié)果為陰性或不確定，建議3個月后再次行穿刺活檢;

如醫(yī)療機構(gòu)具備分子檢測條件，可進行BRAF等基因檢測提高診

斷準確率。穿刺活檢應(yīng)在同一結(jié)節(jié)的多部位取材，在可疑惡性征

象部位或囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材以及對囊液行涂片細胞學

檢查。

推薦11：FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法(強

推薦，高質(zhì)量證據(jù))。

問題5-2：FNAB的細胞學診斷

本指南采用2017年版甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)

(TBSRTC)作為甲狀臊FNAB細胞病理學的診斷分類。具體分類和

惡性風險度如表3所示。

推薦12：采用TBSRTC作為甲狀腺FNAB細胞病理學診斷分

類依據(jù)(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

問題5-3：超聲引導下淋巴結(jié)穿刺活檢的適應(yīng)證

具有可疑轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)，可行穿刺活檢明確診斷。此外，

FNAB針芯洗脫液Tg測定(FNAB-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選

擇性應(yīng)用，特別是當淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細胞學評估較為困難時。

問題5-4：FNAB針芯洗脫液Tg和降鈣素測定

甲狀腺濾泡細胞與DTC腫瘤細胞特異合成并分泌Tg,以囊性

表現(xiàn)為主的超聲影像可疑淋巴結(jié)，或者超聲影像與FNAB細胞學

相悖的可疑淋巴結(jié),FNAB-Tg可增加DTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準確率。

一項納入24個研究共2865個淋巴結(jié)的meta分析提示，F(xiàn)NAB-Tg

具有良好的診斷靈敏度(95.0%)和特異度(94.5%)[36]。

甲狀腺濾泡旁C細胞與MTC特異合成并分泌降鈣素。MTC因

高度異質(zhì)性的細胞學形態(tài)，F(xiàn)NAB診斷靈敏度低，陽性預測率低于

50%o在一項納入172個甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)病灶的前瞻性研究

中，F(xiàn)NAB洗脫液降鈣素測定可將MTC診斷準確率從61%提升至接

近99%,其中直徑＜1.0cm的甲狀腺結(jié)芍，MTC診斷準確率由58%

提升至98虬

FNAB-Tg和FNAB針芯洗脫液降鈣素測定，可以作為一種補充

檢測手段，彌補因取材問題或細胞特征不典型造成的FNAB細胞

學診斷假陰性結(jié)果c但目前尚缺少洗脫液Tg與降鈣素標準檢測

方法與結(jié)果判定的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。

推薦13：超聲影像可疑淋巴結(jié)，在進行FNAB細胞學檢查

時，可同時行FNAB-Tg(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

推薦14：細胞學TBSRTCIII或IV類結(jié)節(jié)，若患者血清降鈣素

水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，可檢

測穿刺洗脫液的降鈣素（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題5-5：FNAB分子診斷

目前，F(xiàn)NAB分子診斷的臨床證據(jù)主要來自HI類和IV類甲狀腺

結(jié)節(jié)的良惡性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手術(shù)。BRAF

V600E突變與PTC高度相關(guān)，一項納入9924個FNAB樣本的meta

分析證實，BRAFV600E突變診斷PTC的特異度為100%,靈敏度

為69%[38]。多基因檢測有利于提高診斷靈敏度，早在2009年，

研究提示對于FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，檢測穿刺

標本的BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。

但也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等

分子標志物的檢測，并不改變患者手術(shù)治療的比例（23.4%對

23.2%）[40]oThyroSeqV3和Afirma基因分類器包含了更多的分

子標志物，后者主要基于穿刺樣本的RNA檢測。近期一項前瞻性

研究比較了ThyroSeqV3和Afrima基因分類器對于HI類和IV類

結(jié)節(jié)的診斷效率，發(fā)現(xiàn)兩者的陰性預測率分別為61%和53%,均

使近50%的患者避免了診斷性手術(shù)，作者對分子診斷良性的患者

進行了1年的超聲隨訪，證實結(jié)節(jié)性質(zhì)穩(wěn)定。值得注意的是，BRAF

突變合并端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突

變提示預后不良。

總之，分子診斷在協(xié)助細胞學提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判定,

以及對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層方面，具有很好的前景，但需

要更多的數(shù)據(jù)支持C

推薦15：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，或需

要危險分層的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以對穿刺標本進行分子標志物

檢測（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

八、其他影像學檢查

問題6-1：甲狀腺核素顯像

當患者有單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH水平降低時，應(yīng)當

行1311或99mTc核素顯像，判斷該結(jié)節(jié)是否存在自主攝取功能

（習慣稱之為"熱結(jié)節(jié)”）?！睙峤Y(jié)節(jié)"核素攝取高于周圍正常甲狀腺

組織，絕大多數(shù)為良性，不需要再行FNAB［42］。

推薦16：甲狀原結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，應(yīng)行甲狀腺1311

或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像”

熱結(jié)節(jié)「提示為甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)，惡性風險低（強推薦，低

質(zhì)量證據(jù)）。

問題6-2：電子計算機斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）

檢查

在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，增強CT和MRI檢查不優(yōu)于

超聲。擬手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可選擇性行頸部CT或MRI

檢查，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助

術(shù)前臨床分期及制定手術(shù)方案。

問題6-3：18氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描

（18F-FDGPET）顯像

18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)葡萄糖代謝水平。

18F-FDG局灶性攝取的增加提示惡性腫瘤的風險增大。但是，并

非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為高代謝。某些良性結(jié)節(jié)也會攝

取18F-FDG,meta分析提示，18F-FDGPET顯像偶然發(fā)現(xiàn)的高攝

取局限性病灶中，經(jīng)病理證實僅35%為惡性［43］。因此，單純依

靠18F-FDGPET顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

推薦17：必要時將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀

腺結(jié)節(jié)的輔助手段（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

七、甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪

對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)，通常結(jié)合超聲

特征和細胞學結(jié)果決定。對于超聲表現(xiàn)或大小不滿足FNAB標準

的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個月隨訪。對于超聲和細胞學均提示

惡性風險低的結(jié)節(jié)可延長隨訪間隔。對暫未接受治療的可疑惡性

或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。細胞學良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如

果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率達20%,仍需要在12個月內(nèi)再次行

FNABo

每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查甲狀腺和頸

部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手

術(shù)、TSH抑制治療或13n治療者）還需隨訪甲狀腺功能。隨訪中

注意是否伴有提示惡性結(jié)節(jié)的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞

咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。判斷結(jié)節(jié)

是否明顯生長：結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少2條徑線增加超過

20%（并且超過0.2cm）o出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象較結(jié)節(jié)生長

更具有臨床意義，這些都是FNAB的適應(yīng)證［5,6,45］。

推薦18：超聲表現(xiàn)不符合FNAB標準的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔

6~12個月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短

隨訪間隔（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦19：細胞學良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷

疑惡性，建議在12個月內(nèi)再次行FNAB（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦20：隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增

大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證（弱推薦，低質(zhì)量證

據(jù)）。

八、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無癥狀且增長不快的良

性結(jié)節(jié)無須特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、內(nèi)科治療

（TSH抑制治療）、13n治療等。

推薦21：多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無須特殊治

療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

問題8-1：手術(shù)治療

需要手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)的大小并無絕對標準。通常

認為，BethesdaII類結(jié)節(jié)在直徑大于3、4cm時，惡性風險增加

［46,47］o手術(shù)治療還適用于有氣管、食管、喉返神經(jīng)和上腔靜

脈壓迫引起臨床癥狀的患者。應(yīng)注意，多數(shù)情況下，包括呼吸急

促、吞咽困難和聲音改變等癥狀是非特異性的。此外，還有部分

無癥狀的良性結(jié)節(jié)患者，因結(jié)節(jié)體積較大，影響外觀或思想顧慮

過重影響正常生活知工作而強烈要求手術(shù)，也可作為手術(shù)的相對

適應(yīng)證。

手術(shù)治療同樣適用于無法對甲狀腺目標病灶進行活檢或病

灶位于胸腔內(nèi)，以及結(jié)節(jié)數(shù)目眾多無法評估的情況。此外，胸骨

后甲狀腺腫患者出現(xiàn)Pemberton征陽性時（胸廓入口阻塞而引起

的上腔靜脈綜合征）也需考慮手術(shù)。

綜上所述，可乂考慮手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)：（1）出現(xiàn)

與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫的臨床癥狀。（2）結(jié)節(jié)進行性生長，

臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。（3）腫物位于胸

骨后或縱隔內(nèi)。（4）合并甲亢，內(nèi)科治療無效，以及甲狀腺自主

性高功能腺瘤（TA）知毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）o

推薦22：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選攔手術(shù)

治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為［2］：在安全切除良性甲狀腺

結(jié)節(jié)目標病灶的同時，視情況決定保留正常甲狀腺組織的多少。

若結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導致術(shù)中難以保留較多的正常

甲狀腺組織時，可選擇全/近全甲狀腺切除術(shù)。TMNG常用的手術(shù)

方式：甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切

除術(shù)、甲狀腺近全/全切除術(shù)［2］。TA因病變局限，手術(shù)以切除腫

瘤為主，首選患側(cè)朦葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)（結(jié)節(jié)位于峽部），也

可選擇腺葉次全切除術(shù)［49］。

推薦23：依據(jù)良性結(jié)節(jié)的病種及分布部位，手術(shù)方式可選擇

患側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一

側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺近全/全切除術(shù)（弱推

薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上

神經(jīng)（詳見DTC手術(shù)的并發(fā)癥）；當甲狀旁腺無法原位保留時，應(yīng)

考慮自體甲狀旁腺移植術(shù)［48］。由于TMNG手術(shù)的風險性高、操

作難度大，此類患者的手術(shù)推薦由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施。內(nèi)

鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)

的治療手段之一。手術(shù)徑路包括胸前入路、腋窩入路及口腔前庭

入路等［50］。建議選擇內(nèi)鏡手術(shù)徑路時，應(yīng)綜合考慮結(jié)節(jié)因素、

患者意愿和手術(shù)入路特點等。

推薦24：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護甲狀旁腺、喉返神

經(jīng)和喉上神經(jīng)（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

推薦25：內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者手術(shù)后有可能發(fā)生

不同程度的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴度甲狀腺過氧化物

酶抗體（TPOAb）和（或）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）者更易發(fā)生甲減。

接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后給予左甲狀腺素（LT4）替代治療，定

期監(jiān)測甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍內(nèi)；保留部分甲狀

腺者，術(shù)后也應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能（首次檢測時間為術(shù)后1個

月），發(fā)現(xiàn)甲減則及時給予LT4替代治療［2,51］。良性甲狀腺結(jié)

節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療來預防結(jié)節(jié)再發(fā)［52］。

推薦26：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給

予LT4替代治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

問題8-2：內(nèi)科治療

對于良性甲狀朦結(jié)節(jié)通常沒有特殊的內(nèi)科治療方案，應(yīng)避免

促進結(jié)節(jié)生長的危險因素，如避免甲減、碘缺乏、吸煙、頭頸部

電離輻射、肥胖和代謝綜合征等危險因素。TSH抑制治療的原理：

對于甲狀腺功能正常的患者，通過服用甲狀腺激素將血清TSH水

平抑制到正常低限甚至低限以下，達到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。

研究表明，在碘缺乏地區(qū)，甲狀腺素可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預防

新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)療效不

確切[53]0多數(shù)研究表明，TSH抑制治療6~18個月只能使結(jié)節(jié)體

積平均縮小5%?15%,停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長。長期醫(yī)源性過

量甲狀腺激素抑制TSH可出現(xiàn)不適癥狀、心律失常等心臟不良反

應(yīng)以及加重絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（0P）。因此，不建議常規(guī)使用

TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。我國TIDE項目研究顯示，尿

碘200~300ixg/L和300~500ug/L是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護因素（OR

值分別為0.88和0.74）。但碘缺乏（GOOug/L）是甲狀腺結(jié)節(jié)的

危險因素（OR值1.27）[l]o碘充足地區(qū)患者的前瞻隨機對照研究

顯示，甲狀腺素聯(lián)合碘化鉀（150口g/d）可以進一步縮小結(jié)節(jié)[54]。

建議所有成人應(yīng)保證充足的碘攝入。對于年輕的甲狀腺結(jié)節(jié)患者

伴有亞臨床甲減（如由自身免疫甲狀腺炎引起）時，建議進行LT4

治療。

推薦27：不推薦對甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者行

TSH抑制治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

推薦28：甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)保證適量碘攝入（強推薦，中等

質(zhì)量證據(jù)）。

問題8-3：13n治療

1311主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀

腺結(jié)節(jié)，如TA和DING。1311治療后2、3個月，有自主功能的結(jié)

節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲亢者在結(jié)節(jié)縮

小的同時，甲亢癥狀、體征和相關(guān)并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功

能指標可逐漸恢復正常［55］。如13n治療4飛個月后甲亢仍未

緩解、結(jié)節(jié)無明顯縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢

查和甲狀腺核素顯像復查結(jié)果，考慮再次1311治療或采取藥物、

手術(shù)等治療方法［56］。TA患者如前期行抗甲狀腺藥物預處理，可

增加1311治療后甲減發(fā)生的風險；而對于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者1311

治療后早期甲減發(fā)生率不高，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加，

約有半數(shù)患者20年后出現(xiàn)甲減，其中年齡＞45歲、放射性碘(RAI)

攝取率＞50%、TPOAb陽性和經(jīng)抗甲狀腺藥物預處理患者風險更高

［57,58］。因此，建議1311治療后每年至少檢測1次甲狀腺功能,

如發(fā)現(xiàn)甲減，應(yīng)及時給予LT4替代治療。

推薦29：具有自主攝取功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可行13n治

療，特別是伴有甲亢的結(jié)節(jié)(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。

推薦30：如13n治療4%個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無明

顯縮小，可考慮再次給予1311治療或采取其他治療方法(強推薦，

中等質(zhì)量證據(jù))。

推薦31：1311治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時

給予LT4替代治療(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。

問題8-4：消融治療

消融作為一種非手術(shù)治療方法，其原理是利用化學或物理方

法對結(jié)節(jié)細胞進行原位滅活，病灶發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被

機體吸收，從而達到原位根除或損毀結(jié)節(jié)的目的。目前，超聲引

導下經(jīng)皮消融治療主要包括經(jīng)皮無水酒精/聚桂醇注射(PEI/PLI)

化學消融和射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高

強度聚焦超聲(HIFU)等熱消融方法。其中，PEI/PLI適用于甲狀

腺囊腫和囊性成分）90%的甲狀腺結(jié)節(jié)，熱消融治療主要適用于實

性或?qū)嵭猿煞?10%的甲狀腺結(jié)節(jié)。消融治療具有精準安全、療

效確切、手術(shù)時間短、頸部無瘢痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、保留甲狀

腺功能等優(yōu)勢。消融治療是進行性增大、有壓迫癥狀、影晌外觀

或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性

結(jié)節(jié)患者可選擇的治療方法。但需注意，消融治療前必須進行

FNAB或CNB,明確病理診斷為良性；消融治療后患者仍需進行長

期隨訪。

推薦32：對于進行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧

慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者,

消融治療是一種可選擇的治療方法（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦33：消融治療前必須進行FNAB或CNB,且明確結(jié)節(jié)為

良性（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

九、性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的處理

性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)包括細胞學檢測結(jié)果報告為TBSRTCHLIV

和V類結(jié)節(jié)。其中V類雖不足以確診惡性腫瘤，但具有較高惡性

風險，這些結(jié)節(jié)的最終手術(shù)結(jié)果中53孤’87%為惡性腫瘤（平均75%）。

由于罹患惡性腫瘤的高風險，有手術(shù)指征，手術(shù)方法參見DTC。

TBSRTCIII,IV類結(jié)節(jié)占FNAB報告的20%~30%,術(shù)后病理證實

大多數(shù)為良性。因此，應(yīng)盡可能排除惡性，以避免不必要的手術(shù)。

對于報告TBSRTCIII類的結(jié)節(jié)，推薦重復FNAB或CNB,結(jié)合分子

檢測明確診斷。如果檢測結(jié)果仍不確定，可以根據(jù)臨床危險因素、

超聲特征以及患者的意愿進行隨訪觀察或診斷性外科手術(shù)切除。

對于報告TBSRTCIV類的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB或CNB均無法準確診斷良惡

性，分子檢測有助于提高該類結(jié)節(jié)的風險預測水平。當這些結(jié)節(jié)

具有實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長及微鈣化等一項或

多項超聲可疑特征時，惡性風險顯著增加。TBSRTCIV類結(jié)節(jié)BRAF

基因突變陽性或聯(lián)合其他分子標志物的改變、超聲為可疑惡性、

結(jié)節(jié)大（直徑〉4cm）、有甲狀腺癌家族史或有輻射暴露史的患者，

鑒于罹患惡性腫瘤的風險較高，建議診斷性手術(shù)切除［61,62］。

推薦34：細胞學性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，重復FNAB、CNB或分子

檢測進一步評估結(jié)節(jié)的惡性風險，根據(jù)臨床危險因素、超聲特征

以及患者意愿進行隨訪或診斷性外科手術(shù)切除（弱推薦，中等質(zhì)

量證據(jù)）。

十、妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

妊娠婦女甲狀猿結(jié)節(jié)的患病率為3Q30%,且隨妊娠次數(shù)及年

齡的增加而增加。妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)有增大及新發(fā)的可能性，但

結(jié)節(jié)增大并不意味著發(fā)生惡變。

妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)詳細詢問病史并完善體格檢查。

所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女均應(yīng)檢測血清TSH水平。如果血清TSH

低于妊娠期特異性的參考范圍下限，要注意鑒別妊娠一過性甲狀

腺毒癥、Graves病或由于結(jié)節(jié)的自主功能導致的甲亢。超聲也是

妊娠期評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。FNAB是妊娠期一項非常安全

的診斷方法，根據(jù)超聲特征決定是否進行，可以在妊娠期任何時

期進行。妊娠期間禁用甲狀腺核素顯像［65］。

妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常無須治療。對于細胞學性質(zhì)未確

定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期監(jiān)測為主，產(chǎn)后再進行評估。理論上，妊

娠會改變基于RNA的基因表達譜結(jié)果，但是不會影響基于DNA的

檢測結(jié)果，原則上不推薦妊娠期進行分子標志物檢測［66］。

推薦35：妊娠期對甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體

格檢查、測定血清TSH和進行頸部超聲（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

推薦36：妊娠期間可以進行FNAB,應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征

決定是否進行FNAB（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦37：對于細胞學性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進行監(jiān)

測，產(chǎn)后再評估(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

十一、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程

第二部分分化型甲狀腺癌(DTC)

一、概述

問題1-1：甲狀腺癌的分型

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞

的惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤起源及分化差異又分為PTC、甲狀腺濾泡

癌(FTC)、嗜酸細胞癌(OCA)、分化型高級別甲狀腺癌(DHGTC)、

甲狀腺低分化癌(PDTC)、甲狀腺未分化癌(ATC)以及MTC,前四者

被稱為DTCE67］o其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的

85%^90%o不同病理類型的甲狀腺癌，在發(fā)病機制、生物學行為、

組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預后等方面均有明顯不同，

DTC大多數(shù)生物學行為溫和，預后較好，ATC的惡性程度極高，

中位生存時間僅5?6個月。

問題1-2：DTC的發(fā)病率

全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，主要歸因于PTC發(fā)

病的增加。全球數(shù)據(jù)報告的2008年至2012年期間年齡標準化PTC

發(fā)病率：在女性中，從荷蘭、英國和丹麥的(3?4.5)/10萬人年到

韓國的143.3/10萬人年；在男性中，從泰國的1.2/10萬人年到

韓國的30.7/10萬人年。而同一時期FTC的年齡標準化發(fā)病率為

女性(0.5~2.5)/10萬人年、男性(0.3~1.5)/10萬人年［68］。PTC

發(fā)病率呈增加趨勢，尤其在2000年后的一些亞洲國家女性中，

增加尤為顯著。美國甲狀腺癌的發(fā)病率從1974年至1977年的

4.6/10萬人年增加到2010年至2013年的14.4/10萬人年，其中

PTC的年變化百分比(APC)為4.4%,FTC的APC為0.6%［69］。從

1983年至2011年，直徑＜2.0cm甲狀腺癌的年發(fā)病率增加了4

倍以上。

我國甲狀腺癌的發(fā)病率亦快速增長,2003年至2011年的APC

達20.國家癌癥中心報告的2016年中國甲狀腺癌的年齡

標準化發(fā)病率分別為男性5.1/10萬人年、女性15.8/10萬人年。

與之對應(yīng)的甲狀腺癌年齡標準化死亡率分別為男性0.29/10萬人

年、女性0.45/10萬人年［72］。我國甲狀腺癌5年生存率為84.3%,

與美國（98.7冊等發(fā)達國家仍存在差距［73］。甲狀腺癌發(fā)病率的

增長，可能是由于超聲等影像檢查的廣泛開展和檢查頻度增加。

此外，其他危險因素也參與甲狀腺癌發(fā)病的增加［74］。

問題1-3：DTC的治療原則

DTC的治療方法主要包括手術(shù)治療、術(shù)后1311治療和TSH抑

制治療。某些情況下輔以靶向治療和放射治療等其他療法。手術(shù)

治療最為重要，直接影響后續(xù)治療和隨訪，并與預后密切相關(guān)。

規(guī)范化術(shù)后治療與隨訪也是降低患者復發(fā)率和提高存活率的關(guān)

鍵，是DTC診治中的重要組成部分［75］。因此，DTC的治療和隨

訪已發(fā)展成由外科聯(lián)合病理科、影像科、核醫(yī)學科、放療科、內(nèi)

分泌科、腫瘤內(nèi)科等進行的規(guī)范化多學科聯(lián)合診療（MDT）,針對

不同的患者或者同一患者的不同治療階段實施個體化精準治療。

推薦38：DTC的初始治療方案以規(guī)范化外科治療為主，術(shù)后

治療、隨訪應(yīng)實施多學科、個體化的管理（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

二、術(shù)前臨床分期評估

DTC術(shù)前通過充分評估（病史、體格檢查、輔助檢查）確立的

臨床原發(fā)灶-區(qū)域淋巴結(jié)-遠處轉(zhuǎn)移（TNM）分期對判斷預后及指導

治療非常重要。

有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其所在分區(qū)是決定手術(shù)方式的重要

依據(jù)。一般甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見位置為頸部VI區(qū)或ni區(qū)、

W區(qū)，但甲狀腺上極的腫瘤也可直接轉(zhuǎn)移至n區(qū)［77］。術(shù)前超聲

檢查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)，當超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)進

一步行FNAB以明確診斷；當細胞學評1’古困難時，可行FNAB-Tg,

但是對于甲狀腺未完全切除的患者，Tg結(jié)果易受干擾［36L

縱隔、鎖骨下、咽后和咽旁等區(qū)域是超聲難以探及評估的部

位，CT和MRI可以彌補超聲的不足。有研究表明，頸部增強CT

聯(lián)合超聲評估區(qū)域淋巴結(jié)的準確性優(yōu)于單獨超聲檢查［78,79］。

MRI成像易受呼吸偽影的影響，靈敏度相對略低，對于無法行增

強CT檢查的患者可選擇頸部MRI檢查［80］。18F-FDGPET/CT在

評估DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面靈敏度低，特異度高，但性價比不高［81］。

10限15%的DTC初診時就呈侵襲性表現(xiàn)，對這類患者應(yīng)行頸部增

強CT或MRI檢查來評估腫瘤病灶與周圍結(jié)構(gòu)及器官（如氣管、食

管、頸動脈鞘）的關(guān)系，同時還建議行胸部CT評估縱隔及肺部有

無腫瘤累犯。對于懷疑有消化道和呼吸道侵犯的患者，內(nèi)窺鏡檢

查可以明確有無腔內(nèi)侵犯。術(shù)前Tg和TgAb水平與腫瘤分期無關(guān)，

作為術(shù)前基線參考值可進行測定。

推薦39：頸部淋巴結(jié)超聲檢查及可疑淋巴結(jié)的超聲引導下

FNAB或FNAB-Tg,可協(xié)助術(shù)前判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的

部位（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦40：對臨床上懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中高危DTC,是議術(shù)

前行增強CT或MRI檢查作為超聲的輔助手段（強推薦，低質(zhì)量證

據(jù)）。

三、手術(shù)治療

手術(shù)作為DTC初始治療最為重要。通過規(guī)范的手術(shù)完整切除

原發(fā)灶、周邊可能被累及的組織以及規(guī)范淋巴結(jié)清掃可降低復發(fā)

和轉(zhuǎn)移風險，是開展后續(xù)治療的關(guān)鍵，并為臨床分期及風險分層

提供依據(jù)。

問題3-1：DTC的甲狀腺手術(shù)方式選擇

確定DTC手術(shù)切除范圍需要考慮的因素包括以下方面：患者

的年齡和性別、是否有甲狀腺癌家族史、是否有頸部放療史（尤

其是青少年時期）；術(shù)前的腫瘤大小、是否多灶、腫瘤位于一側(cè)

腺葉還是累及雙側(cè)朦葉；術(shù)前評估是否有甲狀腺包膜外軟組織被

侵犯的可能（影像學征象或聲嘶、吞咽困難等）、是否有臨床可疑

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；是否為特殊類型的DTC、腫瘤是否合并BRAF、RAS

突變和（或）TERT融合等分子改變；是否合并有其他基礎(chǔ)疾病，以

及患者由于職業(yè)、性格、意愿等原因作出的傾向性選擇等。權(quán)衡

各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，不可一概而論。

甲狀腺全切或近全切除術(shù)不僅有利于提高生存率，降低復發(fā)

風險和盡可能減少殘留病灶的可能，也便于術(shù)后1311治療和血

清Tg水平監(jiān)測的實施。而單側(cè)腺葉（加峽部）切除可以減少低危

患者的過度治療以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風險［82］。由于缺乏前瞻

性隨機對照臨床研究，對于DTC的手術(shù)切除范圍仍存在較多爭論，

尤其是針對直徑「4cm的腫瘤。但目前對于DTC手術(shù)治療的最

小范圍為患側(cè)腺葉（加峽部）切除已達成廣泛共識。

對于無任何高危因素（如青少年頭頸部放療史、甲狀腺癌家

族史、多灶、甲狀腺外侵犯、臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、血管侵犯、

遠處轉(zhuǎn)移等）的最大徑。cm的DTC,單側(cè)腺葉（加峽部）切除與甲

狀腺全切在提高生存和降低復發(fā)風險上無明顯差異，已得到廣泛

的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

推薦4LDTC標準的腺體手術(shù)方式主要為甲狀腺單側(cè)腺葉（力口

峽部）切除、甲狀腺全切或近全切除術(shù)，應(yīng)綜合考慮多種因素進

行個體化選擇（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦42：對于病灶直徑＜1cm且無高危因素的DTC,推薦行

單側(cè)腺葉（加峽部）切除（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

對于雙側(cè)甲狀猿均有可疑病灶、有明顯的甲狀腺包膜外侵犯、

一級親屬有非髓樣甲狀腺癌史、青少年時頭頸部放療史、臨床淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移（數(shù)目N5枚或直徑23cm）、腫瘤無法完整切除等術(shù)中

即可明確術(shù)后需要1311治療、高危復發(fā)風險組、預后不良的PTC

亞型的患者均推薦甲狀腺全切術(shù)，這樣不僅可以顯著改善患者生

存而且可以降低復發(fā)風險［86,87］。對于直徑＞4cm的DTC,應(yīng)選

擇甲狀腺全切術(shù)［3,48］。對于直徑〉1cm的位于峽部的病灶，甲

狀腺全切是更好的術(shù)式，與單側(cè)腺葉加峽部切除相比可獲得更長

的無復發(fā)生存期［88,89］。

對于直徑＜4cm的DTC患者，單側(cè)腺葉（加峽部）切除術(shù)被認

為安全有效的，可以替代甲狀腺全切術(shù)，兩者對10年總生存、

疾病特異性生存和無復發(fā)生存的影響無明顯差異［90］。目前，國

際上對于直徑＜4cm、無高危因素的DTC,推薦趨于保守，可以僅

采用單側(cè)腺葉（加峽部）切除術(shù)。但是，這種手術(shù)方式上的俁守選

擇，使得相當比例的DTC患者在初次手術(shù)病理結(jié)果將其歸于高危

組后，又不得不補充殘葉切除術(shù)［91］。因此，對癌灶直徑廣4cm

的DTC患者應(yīng)進行充分的術(shù)前評估，若具有相對的危險因素（如

風險分層屬于中危、腫瘤局限于甲狀腺但有包膜浸潤、臨床可疑

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、年齡＜20歲或〉50歲、男性、有BRAF或RAS突變等

分子改變等）或患者有強烈要求切除對側(cè)腺葉以盡量減少再次手

術(shù)風險的意愿，在手術(shù)并發(fā)癥可控的情況下考慮行甲狀腺全切或

近全切除術(shù)。

雖然病灶大小不是一個決定術(shù)式的獨立因素。但僅從病灶直

徑考慮，＜24="”＞4cm的腫瘤的預后存在差異。對于腫瘤大小為

1?4cm且無明確指征需要全切的DTC,手術(shù)方式仍存在爭論。Adam

等［92］基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中61775例DTC患者的

隨訪數(shù)據(jù)，經(jīng)過多因素變量調(diào)整后分析發(fā)現(xiàn)，對于直徑「4cm

的DTC,腺葉切除知甲狀腺全切術(shù)術(shù)后的總生存差異無統(tǒng)計學意

義，但2~4cm亞組分析顯示HR值達1.93。而當腫瘤直徑＞2cm、

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2枚時，甲狀腺腺葉切除術(shù)后的長期復發(fā)風險明

顯增高［93］。此外，一些多中心研究及NCDB數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)分析發(fā)

現(xiàn)，甲狀腺全切與朦葉切除相比，主要可以提高直徑2cm及以

上的T2N0M0及高?；颊叩目偵媛剩?4］。因此，對于腫瘤直徑＞2

cm的PTC患者，選擇患側(cè)腺葉切除一定要非常慎重。

推薦43：滿足以下任何一項者推薦甲狀腺全切或近全切除術(shù):

腫瘤直徑＞4cm,腫瘤直徑＞1cm且位于峽部、陽性切緣、肉眼可

見的甲狀腺外侵犯、血管浸潤、雙側(cè)多灶性、臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（數(shù)

目N5枚或直徑三3cm）,遠處轉(zhuǎn)移、青少年時期頭頸部放療史、

明確的非髓樣甲狀朦癌家族史、其他預后不良的PTC亞型、風險

分層屬于高危、任何其他因素需要術(shù)后行1311治療（強推薦，中

等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦44：腫瘤直徑在1?4cm范圍，應(yīng)充分評估患者是否具

有相對的高危因素并結(jié)合患者是否有要求切除對側(cè)腺葉以盡量

減少再次手術(shù)風險的意愿，在手術(shù)并發(fā)癥可控的情況下行甲狀腺

全切或近全切除術(shù)（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題3-2：頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)處埋

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC主要的轉(zhuǎn)移方式，其中，中央?yún)^(qū)淋巴

結(jié)是PTC頸部淋巴結(jié)常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。文獻報道，甲狀腺乳頭狀

微小癌（PTMC）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為24.1%"64.l%［95］o臨床

病理學及超聲影像學特征的分析有助于臨床醫(yī)師對中央?yún)^(qū)淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判定［96,97］。

清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)所帶來的擔憂主要是術(shù)后并發(fā)癥，主要包

括甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)的損傷，可以通過加強培訓、提

高手術(shù)技能和經(jīng)驗來減少其發(fā)生［98］。再者，由于甲狀腺術(shù)后，

不可避免會帶來組織粘連、手術(shù)瘢痕等問題，再次手術(shù)時，在完

整、徹底地清除病變和降低術(shù)后并發(fā)癥方面的困難將極大增加，

尤其是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能性保留，并且腫瘤復發(fā)對患者

的生活及心理會造成明顯的不良影響［99,100］。因此，基于中央

區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、再次手術(shù)難度及風險大，建議DTC術(shù)中在有

效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋

巴結(jié)清掃術(shù)。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的解剖界限及組成的界定［101］：上界為舌骨，

下界為無名動脈平面，外側(cè)界為頸總動脈，前界為頸深筋膜淺層，

后界為頸深筋膜深層。由喉前、氣管前及左右氣管食管溝淋巴結(jié)

組成。

推薦45：DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，

至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

問題3-3：頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)處理

DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（IPV區(qū)）

和上縱隔。罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋

巴結(jié)可降低腫瘤復發(fā)率和患者死亡率；按分區(qū)整體切除優(yōu)于僅切

除受累淋巴結(jié)［2,76,102］。

2017年AJCCTNM第八版［20］發(fā)布后，上縱隔淋巴結(jié)目前歸

屬于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，DTC非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的概念更新為頸部I?V

區(qū)淋巴結(jié)。由于DTC中I區(qū)淋巴結(jié)鮮少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常規(guī)的DTC側(cè)

頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)鞏為頸

動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括H~V區(qū)的淋巴器和軟

組織。

對術(shù)前穿刺病理證實或影像學懷疑或術(shù)中冰凍病理證實的

頸部非中央?yún)^(qū)（VI）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Nib）的DTC患者，建議行治療性

側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（H'V區(qū)）［3,103］。綜合考慮DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移特性與患者術(shù)后頸部功能保護，平衡腫瘤根治與生活質(zhì)量，目

前DTC側(cè)頸清主要采取鎖骨上低領(lǐng)橫弧形切口，II、III、IV、VB

區(qū)的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于術(shù)前評估n、v區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)的病例，也可以考慮清掃H、皿、IV區(qū)站的6,102］。

對于DTC患者，建議行治療性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張

進行預防性清掃［2,76,102］。然而，研究證明，腫瘤突破包膜或

腫瘤的直徑＞L0cm是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素［3,48］。

根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況、DTC原發(fā)灶的位置（上極且有被膜侵

犯者）、大小、病理分型等進行綜合評估，對部分高危臨床N分

期（cN）la患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

推薦46：對臨床頸部非中央?yún)^(qū)（VI）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Nib）的DTC

患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

推薦47：對部分高危cNla患者可以考慮行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)

清掃術(shù)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題3-4：腔鏡/機器人甲狀腺外科手術(shù)在甲狀腺癌中的應(yīng)用

隨著器械與設(shè)備的更新，尤其是高清腔鏡與機器人輔助系統(tǒng)

的應(yīng)用，腔鏡下甲狀腺外科手術(shù)（ETS）應(yīng)用日益廣泛［104］。按入

路、工作空間維持（是否二氧化碳充氣）、視覺化、使用設(shè)備，目

前的腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)可歸納如表4所示。

國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的包括頸前入路（如小切口腔鏡輔助方法

即Miccoli術(shù)式）、頸外入路（主要包括胸前入路、腋窩入路、腋

窩-乳暈入路和口腔前庭入路等），不同方法各有優(yōu)缺點。ETS的

主要優(yōu)點在于：（1）隱蔽或縮小了甲狀腺手術(shù)切口，滿足了部分

患者的美容需求。（2）放大了手術(shù)視野，利于甲狀旁腺及喉返/喉

上神經(jīng)的識別與保護。（3）機器人系統(tǒng)的引入進一步提高了手術(shù)

精細程度、減少了盲區(qū)。然而，ETS也存在諸多缺點，如頸外入

路引入了新的潛在并發(fā)癥，由于設(shè)備局限可能存在盲區(qū)，學習曲

線較長等。腫瘤手術(shù)的徹底性和安全性是最重要的考慮因素。盡

管已有部分研究顯示，在成人甚至青少年患者中，在嚴格選擇病

例的前提下，ETS手術(shù)可取得同開放手術(shù)同樣的效果；但報道中

接受ETS的絕大多數(shù)是低危PTC,且隨訪時間較短；目前，仍缺

乏隨機對照研究和長期隨訪數(shù)據(jù)來評價ETS與常規(guī)手術(shù)的等效性,

尚無一種ETS可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。因此，將ETS應(yīng)用于低危PTC

患者，必須嚴格把握適應(yīng)證，在充分評估的基礎(chǔ)上，由經(jīng)驗豐富

的外科醫(yī)師來完成。手術(shù)治療原則的順序：（1）腫瘤切除的徹底

性。（2）神經(jīng)等功能保護。（3）美容需求。由于機器人手術(shù)的花費

明顯增加，因此，機器人甲狀腺手術(shù)的選擇還需綜合考量衛(wèi)生經(jīng)

濟學因素。

推薦48：腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的治療原則和手術(shù)范圍必須同開

放手術(shù)一致；應(yīng)綜合考慮腫瘤因素、患者意愿和手術(shù)入路特點等

選擇ETS（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

四、手術(shù)并發(fā)癥

DTC手術(shù)常見的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減

退、大出血、乳糜漏等。

問題4-1：喉返神經(jīng)損傷

文獻報道，永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在甲狀腺全切除術(shù)

中為0.9%?3%。與術(shù)中單純躲避神經(jīng)相比較，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，

可以降低損傷率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（I0NM）技術(shù)可幫助術(shù)中快速尋找、

辨認喉返神經(jīng)，預警損傷的發(fā)生，從而減少喉返神經(jīng)損傷。對二

次手術(shù)、巨大甲狀凝腫物、局部晚期甲狀腺癌、術(shù)前已有一側(cè)神

經(jīng)麻痹以及術(shù)前預判腫瘤可能侵犯喉返神經(jīng)等情況，建議盡可能

使用I0NM,有利于降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率

推薦49：甲狀腺癌術(shù)中宜仔細辨認、常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。有

條件時，可使用I0NM,特別對再次手術(shù)、疑難復雜手術(shù)，有利于

減少喉返神經(jīng)的損傷（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-2：甲狀旁腺損傷

甲狀腺癌行全甲狀腺切除術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功

能低下還與是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有關(guān)，其發(fā)生率分別為

27.7%~51?9%（暫時性）和6.3%~16.2%（永久性）［124］。甲狀旁腺損

傷主要包括挫傷、血供障礙及意外切除。由于甲狀旁腺位置變異

較大，術(shù)中精細解剖、肉眼識別甲狀旁腺是甲狀旁腺保護最重要

的步驟。

提倡精細解剖甲狀腺固有被膜，盡量避免結(jié)扎甲狀腺上、下

動脈的主干、保留營養(yǎng)甲狀旁腺的終末血管分支；若發(fā)現(xiàn)甲狀旁

腺血運障礙或無法原位保留，經(jīng)術(shù)中冰凍病理確認后及時將甲狀

旁腺自體移植到帶狀肌或胸鎖乳突肌中。除快速冰凍病理外，納

米碳負顯影、甲狀旁腺素（PTH）免疫膠體金試紙以及熒光正顯影

對識別甲狀旁腺也有一定的幫助。

推薦50：提倡甲狀腺手術(shù)中盡可能原位保留每個甲狀旁腺及

其血供，需要時宜及時自體移植未能原位保留的甲狀旁腺（強推

薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

推薦51：除快速冰凍病理外，納米碳負顯影、PTH免疫膠體

金試紙、熒光正顯影對鑒別甲狀旁腺有一定的輔助作用（弱推薦,

低質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-3：術(shù)后大出血

甲狀腺血運豐富，術(shù)中需仔細嚴密止血，合理使用能量器械

如電刀、雙極、超聲刀等，必要時采用結(jié)扎、縫合或夾子可靠止

血。術(shù)前宜短期停用抗血小板藥物，控制高血壓等。甲狀腺術(shù)后

出血的發(fā)生率為多見于術(shù)后24h以內(nèi)。主要表現(xiàn)為血性

引流量增多，頸部腫脹，甚至出現(xiàn)呼吸困難。當引流量＞100磯/h、

考慮存在活動性出血時，建議急診手術(shù)探查，清創(chuàng)止血。如果患

者已并發(fā)急性呼吸困難，應(yīng)迅速果斷拆開頸部切口，清理血腫,

解除氣道壓迫，重新止血。有時尚需緊急氣管插管或切開。術(shù)后

并發(fā)咽食管瘦或嚴重感染可導致延遲性大出血，須認真防治媛及

其感染。

推薦52：甲狀腺術(shù)中宜仔細嚴密止血，盡量避免術(shù)后大出血,

一旦觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)打開頸部傷口，清創(chuàng)止血，解除氣道壓迫，必

要時氣管插管或切開（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

問題4-4：乳糜漏和淋巴漏

甲狀腺手術(shù)后乳糜漏發(fā)生率約為1限3%［126］。常由于頸部淋

巴結(jié)清掃時胸導管或淋巴導管損傷所致。避免此并發(fā)癥以術(shù)中預

防為主，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴漏或離斷的淋巴管時需及時結(jié)扎、縫扎

或鈦夾等夾閉，術(shù)畢關(guān)閉切口前應(yīng)再次仔細檢查術(shù)野。術(shù)后乳糜

漏24h內(nèi)引流量不多者（少于5001000mL/d）可禁食或無脂飲

食，給予負壓引流、局部加壓包扎等措施，多可治愈。若引流量

多或保守治療無效，多需再次手術(shù)探查縫扎淋巴管瘦口；頑固嚴

重的乳糜漏或并發(fā)乳糜胸可通過胸腔鏡結(jié)扎胸導管［127］。

五、切除標本組織病理評估和預后

DTC包括4個類型，其中PTC約占65%~93%、FTC約占6Q10%、

OCA約占5%以及DHGTC占不足1%O不同亞型的甲狀腺癌具有不同

程度的侵襲性，精確的分類為后續(xù)治療方案的制定以及預后評估

等提供重要參考依據(jù)。

問題5-1：PTC及其變異亞型

PTC是指顯示甲狀腺濾泡上皮細胞分化證據(jù)且具有一組核特

征的惡性上皮性腫瘤，通常為浸潤性，診斷PTC需具備乳頭、浸

潤或PTC細胞核特點。PTC主要核特征如下。（1）大小和形狀：核

增大、重疊/擁擠、核拉長。（2）核膜不規(guī)則：輪廓不規(guī)則、核溝、

假包涵體。（3）染色質(zhì)特征：染色質(zhì)邊聚、核透明、毛玻璃樣核。

根據(jù)形態(tài)學特點，PTC可分為多個亞型，不同亞型可能有不同的

分子改變和生物學行為，其中高細胞型、鞋釘型和柱狀細胞型為

侵襲性PTC,具有中等的復發(fā)風險，彌漫硬化型和實性型也可具

有侵襲性臨床病程C

預后：多數(shù)PTC呈惰性經(jīng)過且預后良好。與PTC相關(guān)的獨立

危險因素包括年齡、腫瘤大小、分期、甲狀腺外侵犯以及遠處轉(zhuǎn)

移。非獨立的不良預后因素包括男性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除不

全和組織學業(yè)型。不良分子預后因素包括TERT啟動子突變、

PIK3cA及TP53突變，BRAFV600E突變是否為獨立的預后因素尚

存在爭議。

問題5-2：濾泡癌

FTC定義為甲狀腺濾泡上皮細胞起源、缺乏PTC細胞核特征

的惡性腫瘤。FTC和甲狀腺FA鑒別診斷的組織學特征為包膜和（或）

血管浸潤，因此，充分的包膜取材對FTC的準確診斷意義較大。

FTC分為三種：（1）微小浸潤型（僅包膜侵犯）。（2）包裹性血管浸

潤型。（3）廣泛侵襲型。FTC常出現(xiàn)以下的基因突變：RAS（50%）.

PPARG融合（30%）、PIK3cA（10%）、PTEN（10%）、TERT啟動子突變

（20%）o

預后：FTC對1311治療有效，僅有包膜侵犯而無血管侵犯的

FTC預后良好，有血管侵犯的腫瘤即使只有廣2條血管侵犯也可

導致血行轉(zhuǎn)移,<4個血管浸潤的FTC預后要好于廣泛侵襲型,TERT

基因突變者預后差C

問題5-3：0CA

0CA是指嗜酸細胞性濾泡來源的胛瘤（>75%區(qū)域為嗜酸性腫

瘤細胞），無PTC核特征（如果有則歸為嗜酸細胞亞型PTC）及高級

別特征（腫瘤性壞死及核分裂象23個/2mm2,如果有則歸為嗜酸

細胞性低分化癌）[67]o0CA包膜和脈管浸潤的判定標準與FTC一

致，分為微小浸潤型（僅有包膜侵犯的）、包裹性血管浸