2018醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件20XX匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保報(bào)銷流程03醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)04醫(yī)保個(gè)人賬戶管理05醫(yī)保違規(guī)行為與處罰06醫(yī)保政策更新與解讀醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)PART01醫(yī)保制度概述01醫(yī)保定義作用醫(yī)保減輕醫(yī)療費(fèi)用，保障公民健康。02醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。醫(yī)保覆蓋范圍含常見、慢性、重大疾病等疾病報(bào)銷范圍覆蓋門診、門特、住院等費(fèi)用門診住院項(xiàng)目參保人員權(quán)益參保人員有權(quán)享受醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括診療、藥品、檢查等。享受醫(yī)療服務(wù)01參保人員按規(guī)定可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療可及性。費(fèi)用報(bào)銷02醫(yī)保報(bào)銷流程PART02報(bào)銷條件與材料參保狀態(tài)有效，選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。報(bào)銷必備條件身份證、診斷證明、費(fèi)用清單及收據(jù)。報(bào)銷所需材料報(bào)銷比例與限額職工醫(yī)保報(bào)銷住院70%-95%，門診50%-80%，特殊疾病高比例報(bào)銷居民醫(yī)保報(bào)銷住院50%-60%，門診50%-70%，大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷異地就醫(yī)報(bào)銷就醫(yī)時(shí)持社?？ㄞk理入院登記和出院結(jié)算持卡就醫(yī)選擇已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)選定點(diǎn)異地就醫(yī)前需先向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案先備案醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PART03定點(diǎn)醫(yī)院選擇選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，考慮其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生專業(yè)水平。服務(wù)質(zhì)量考量優(yōu)先選擇地理位置便利、交通便利的醫(yī)院，便于及時(shí)就醫(yī)。交通便利性定點(diǎn)藥店規(guī)定定點(diǎn)藥店需持有合法證照，經(jīng)藥監(jiān)部門年檢合格。合法經(jīng)營資質(zhì)嚴(yán)格執(zhí)行藥品分類管理，確保藥品質(zhì)量和安全。藥品管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更流程通過APP或官網(wǎng)，按提示操作變更。線上辦理前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院窗口，攜帶證件申請(qǐng)變更。線下辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶管理PART04個(gè)人賬戶資金使用個(gè)人賬戶資金可用于支付門診、急診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。支付醫(yī)療費(fèi)用可用于在定點(diǎn)藥店購買藥品、醫(yī)療器械等，滿足個(gè)人健康需求。購藥費(fèi)用賬戶資金轉(zhuǎn)移與繼承01資金轉(zhuǎn)移規(guī)定醫(yī)保賬戶資金可在特定條件下，如家庭成員間，按規(guī)定流程進(jìn)行合法轉(zhuǎn)移。02資金繼承流程醫(yī)保賬戶余額在持有人去世后，可按法律規(guī)定流程由其法定繼承人繼承。個(gè)人賬戶信息查詢01線上平臺(tái)查詢通過醫(yī)保局官網(wǎng)或APP，便捷查詢個(gè)人賬戶余額及交易記錄。02線下服務(wù)窗口前往醫(yī)保服務(wù)窗口，人工咨詢并獲取個(gè)人賬戶的詳細(xì)賬單信息。醫(yī)保違規(guī)行為與處罰PART05違規(guī)行為類型違規(guī)使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保范圍藥品或服務(wù)。同一筆費(fèi)用多次申請(qǐng)報(bào)銷，屬欺詐行為。超范圍使用醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷處罰措施與后果01追回醫(yī)?；疬`規(guī)使用醫(yī)保費(fèi)用將被追回。02暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算違規(guī)者將暫停3至12個(gè)月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需手工報(bào)銷。防范與自我保護(hù)掌握醫(yī)保違規(guī)類型，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。了解違規(guī)行為01完善醫(yī)保管理制度，定期培訓(xùn)，確保合規(guī)操作。加強(qiáng)內(nèi)部管理02醫(yī)保政策更新與解讀PART06最新醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)新增新型診療技術(shù)、高價(jià)藥品等報(bào)銷項(xiàng)目。報(bào)銷范圍擴(kuò)大部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例上調(diào)，減輕患者負(fù)擔(dān)。報(bào)銷比例提高政策變化對(duì)個(gè)人影響報(bào)銷范圍擴(kuò)大新增項(xiàng)目報(bào)銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。報(bào)銷比例提高部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例上調(diào)，降低個(gè)人自付比例。如何適應(yīng)政策調(diào)整根據(jù)政策調(diào)