康復(fù)科患者評估記錄表格式全集引言康復(fù)評估是康復(fù)治療的核心環(huán)節(jié)，是制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃、監(jiān)測治療效果、調(diào)整干預(yù)策略的基礎(chǔ)。規(guī)范的評估記錄表不僅能系統(tǒng)記錄患者功能狀態(tài)，更能為多學(xué)科協(xié)作提供統(tǒng)一語言。本文結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，梳理通用框架+亞?？凭唧w格式，兼顧專業(yè)性與實(shí)用性，為康復(fù)科醫(yī)師、治療師提供可直接應(yīng)用的記錄模板。一、康復(fù)科患者評估記錄表通用框架通用框架適用于所有康復(fù)科患者，涵蓋基本信息、病史采集、功能評估、輔助檢查、結(jié)論與計(jì)劃五大模塊，確保評估的全面性與標(biāo)準(zhǔn)化。1.1基本信息項(xiàng)目內(nèi)容要求患者姓名全名性別/年齡填寫具體值住院/門診號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編號(hào)康復(fù)診斷主診斷（如“腦出血后遺癥”）+合并癥（如“高血壓病3級(jí)”）轉(zhuǎn)診科室如“神經(jīng)內(nèi)利”“骨科”評估日期精確到日記錄者康復(fù)醫(yī)師/治療師姓名及資質(zhì)（如“康復(fù)治療師（士）”）1.2主訴與現(xiàn)病史主訴：患者或家屬描述的主要功能障礙及持續(xù)時(shí)間（如“左側(cè)肢體無力伴言語不清2個(gè)月”）?，F(xiàn)病史：發(fā)病誘因（如“情緒激動(dòng)后突發(fā)”“跌倒致傷”）；病程進(jìn)展（如“肢體無力逐漸加重”“術(shù)后疼痛緩解但活動(dòng)受限”）；既往治療（如“曾行針灸治療，左側(cè)肢體肌力從1級(jí)提升至2級(jí)”）；目前主要問題（如“無法獨(dú)立穿衣、行走需扶拐”）。1.3既往史與個(gè)人史既往史：高血壓、糖尿病、腦卒中、手術(shù)史（如“2年前行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）、藥物過敏史（如“青霉素過敏”）。個(gè)人史：職業(yè)（如“久坐辦公室”）、生活習(xí)慣（如“吸煙20年，每日10支”）、運(yùn)動(dòng)史（如“既往無規(guī)律運(yùn)動(dòng)”）、社會(huì)支持（如“獨(dú)居，子女每周探望1次”）。1.4體格檢查一般體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、營養(yǎng)狀況（消瘦/正常/肥胖）。?？企w檢：神經(jīng)系統(tǒng)：病理反射（Babinski征、Chaddock征）、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征）；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)形態(tài)（如“左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位”）、肌肉萎縮（如“右側(cè)股四頭肌萎縮，周徑較對側(cè)小2cm”）；其他：傷口情況（如“骨科術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫滲出”）、皮膚狀況（如“骶尾部壓瘡1期，紅斑直徑3cm”）。1.5功能評估（核心模塊）功能評估需采用標(biāo)準(zhǔn)化量表，確保結(jié)果可量化、可對比。常見維度包括：評估維度常用量表記錄要求運(yùn)動(dòng)功能肌力（MRC分級(jí)）、肌張力（Ashworth分級(jí)）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、平衡功能（Berg平衡量表）記錄每側(cè)肢體/關(guān)節(jié)的具體數(shù)值（如“左側(cè)肱二頭肌肌力MRC3級(jí)”“右側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM0°-90°”）認(rèn)知功能簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）填寫總分及異常領(lǐng)域（如“MMSE22分，定向力、記憶力下降”）言語/吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)（吞咽）、失語癥檢查（如波士頓診斷性失語癥檢查）吞咽功能記錄分級(jí)（如“洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)”）日常生活活動(dòng)（ADL）Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)記錄總分及分項(xiàng)得分（如“Barthel指數(shù)65分，中度依賴，其中穿衣10分、行走15分”）疼痛視覺模擬評分（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）記錄靜息/活動(dòng)時(shí)評分（如“靜息VAS2分，活動(dòng)時(shí)VAS5分”）1.6輔助檢查結(jié)果影像學(xué)：CT/MRI（如“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收期”“左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后改變”）；實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖（如“血紅蛋白110g/L，血糖6.8mmol/L”）；電生理：肌電圖、誘發(fā)電位（如“左側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢”）。1.7康復(fù)評定結(jié)論核心內(nèi)容：功能障礙類型（如“左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語、吞咽障礙”）；障礙程度（如“肌力2級(jí)（左側(cè)上下肢）、失語（Broca型）、吞咽障礙（洼田3級(jí)）”）；影響因素（如“肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、認(rèn)知障礙”）；預(yù)后判斷（如“經(jīng)規(guī)范康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)功能可提升至3級(jí)，ADL可達(dá)到輕度依賴”）。1.8康復(fù)目標(biāo)（SMART原則）短期目標(biāo)（2-4周）：具體、可測量（如“左側(cè)上肢肌力提升至3級(jí)，能完成肩前屈90°主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；吞咽功能改善至洼田2級(jí)，可進(jìn)食半流質(zhì)無嗆咳”）；長期目標(biāo)（3-6個(gè)月）：結(jié)合患者需求（如“能獨(dú)立使用助行器行走50米；ADL評分提升至80分，輕度依賴”）。1.9康復(fù)計(jì)劃治療項(xiàng)目頻率/duration治療師備注運(yùn)動(dòng)療法（PT）1次/日，30分鐘/次物理治療師重點(diǎn)訓(xùn)練左側(cè)肢體肌力、平衡功能作業(yè)療法（OT）1次/日，30分鐘/次作業(yè)治療師訓(xùn)練穿衣、進(jìn)食等ADL能力言語治療（ST）1次/日，20分鐘/次言語治療師改善失語癥，重點(diǎn)訓(xùn)練口語表達(dá)吞咽治療1次/日，20分鐘/次吞咽治療師采用冰刺激、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防誤吸物理因子治療1次/日，20分鐘/次物理治療師左側(cè)肢體電刺激（促進(jìn)肌力恢復(fù)）、超聲波（緩解關(guān)節(jié)攣縮）1.10記錄者信息康復(fù)醫(yī)師簽名：__________（職稱：康復(fù)科主治醫(yī)師）治療師簽名：__________（資質(zhì)：康復(fù)治療師）日期：______年____月____日二、常見亞?？瓶祻?fù)評估記錄表具體格式2.1神經(jīng)重癥康復(fù)評估表（新增模塊）項(xiàng)目內(nèi)容要求意識(shí)狀態(tài)GCS評分（睜眼：____分，語言：____分，運(yùn)動(dòng)：____分，總分：____分）；意識(shí)水平（清醒/嗜睡/昏迷）吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)：____級(jí)；是否有誤吸風(fēng)險(xiǎn)（是/否）膀胱直腸功能排尿情況（自主/導(dǎo)尿/尿失禁）；排便情況（自主/便秘/失禁）并發(fā)癥壓瘡（Braden評分：____分，部位：____，分期：____）；肺部感染（是/否，癥狀：____）顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值：____mmHg（如有）2.2骨科術(shù)后康復(fù)評估表（新增模塊）項(xiàng)目內(nèi)容要求受傷/手術(shù)信息受傷機(jī)制（車禍/跌倒/其他）；手術(shù)方式（內(nèi)固定/關(guān)節(jié)置換/其他）；術(shù)后時(shí)間（____天）傷口情況愈合情況（良好/紅腫/滲出）；縫線拆除時(shí)間（____月____日）肢體形態(tài)長度（雙側(cè)對比：____cm）；周徑（腫脹部位：____cm）負(fù)重情況完全負(fù)重/部分負(fù)重（____%）/不能負(fù)重特殊檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（如“Lachman試驗(yàn)陰性”）；影像學(xué)（如“假體位置良好”）2.3老年綜合康復(fù)評估表（新增模塊）項(xiàng)目內(nèi)容要求營養(yǎng)狀況MNA-SF評分：____分（≥12分正常，8-11分風(fēng)險(xiǎn)，≤7分營養(yǎng)不良）跌倒風(fēng)險(xiǎn)Morse評分：____分（≥45分高風(fēng)險(xiǎn)）認(rèn)知功能MMSE評分：____分（≤26分認(rèn)知障礙）抑郁情緒GDS評分：____分（≥11分抑郁）社會(huì)支持SSRS評分：____分（≤32分低支持）睡眠質(zhì)量PSQI評分：____分（≥7分睡眠障礙）2.4兒童發(fā)育康復(fù)評估表（新增模塊）項(xiàng)目內(nèi)容要求發(fā)育里程碑Gesell量表（大運(yùn)動(dòng)：____分，精細(xì)運(yùn)動(dòng)：____分，適應(yīng)行為：____分，語言：____分，個(gè)人-社會(huì)：____分）；DQ：____分（≥85分正常）運(yùn)動(dòng)功能GMFM-88評分：____分（0-100分，評估大運(yùn)動(dòng)發(fā)育）語言功能S-S法（語言理解：____級(jí)，語言表達(dá)：____級(jí)）行為問題CBCL評分：____分（≥分界值提示行為問題）家長問卷如“家長反映患兒不會(huì)用勺子吃飯，需喂飯”三、評估記錄表使用說明3.1評估時(shí)機(jī)基線評估：患者入院/首次就診后24小時(shí)內(nèi)完成，明確功能狀態(tài)；中期評估：治療后每2-4周進(jìn)行，對比功能變化，調(diào)整計(jì)劃；終期評估：患者出院/治療結(jié)束前完成，總結(jié)治療效果，指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)。3.2填寫規(guī)范客觀具體：避免“患者情況差”等模糊描述，需記錄可測量的指標(biāo)（如“左側(cè)上肢肌力2級(jí)，能抬離床面但無法對抗阻力”）；使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語：如“MRC肌力分級(jí)”“Ashworth肌張力分級(jí)”，避免自編術(shù)語；保留原始數(shù)據(jù)：如“VAS評分從7分降至3分”，而非僅記錄“疼痛減輕”。3.3人員資質(zhì)康復(fù)醫(yī)師：負(fù)責(zé)整體評估結(jié)論與計(jì)劃制定；治療師：負(fù)責(zé)功能評估（如PT/OT/ST），需具備相應(yīng)資格證書（如“康復(fù)治療師資格證”）；多學(xué)科人員：如營養(yǎng)科、心理科醫(yī)師，可參與特殊項(xiàng)目評估（如營養(yǎng)狀況、抑郁情緒）。四、注意事項(xiàng)4.1動(dòng)態(tài)評估原則患者病情變化（如突發(fā)感染、骨折）或功能狀態(tài)改變時(shí)，需及時(shí)重新評估，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。4.2多學(xué)科協(xié)作要求骨科患者需與手術(shù)醫(yī)師溝通，確認(rèn)術(shù)后康復(fù)安全范圍（如關(guān)節(jié)置換術(shù)后避免過度內(nèi)旋）；老年患者需與營養(yǎng)科合作，改善營養(yǎng)不良（如MNA-SF評分≤7分者，需營養(yǎng)支持）。4.3患者及家屬參與制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)，需聽取患者意愿（如“患者希望能獨(dú)立上廁所”）；指導(dǎo)家屬參與家庭康復(fù)（如“教會(huì)家屬協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”）。4.4記錄完整性與保密性避免遺漏重要信息（如藥物過敏史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）；遵守《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《個(gè)人信息保護(hù)法》，確?；颊咝畔⒉恍孤?。附錄：常用標(biāo)準(zhǔn)化量表解釋（摘要）1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分范圍：3-15分，分?jǐn)?shù)越低意識(shí)障礙越重；分項(xiàng)：睜眼（4分）、語言（5分）、運(yùn)動(dòng)（6分）。2.Barthel指數(shù)（BI）評分范圍：0-100分；分級(jí)：完全依賴（0-20）、重度依賴（21-40）、中度依賴（41-60）、輕度依賴（61-99）、獨(dú)立（100）。3.Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表評分范圍：0-125分；分級(jí)：≥45分高風(fēng)險(xiǎn)，需采取預(yù)防措施（如床欄、扶手）。4.改良Ashworth肌張力分級(jí)0級(jí)：無肌