醫(yī)院感染控制程序及操作指南引言本指南依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等國家規(guī)范，結(jié)合臨床實際，梳理醫(yī)院感染控制程序與關(guān)鍵操作指南，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的感染防控框架，推動感染管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。一、醫(yī)院感染控制程序醫(yī)院感染控制程序是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染防控工作的核心框架，涵蓋組織管理、監(jiān)測預(yù)警、防控實施、應(yīng)急處理四大環(huán)節(jié)，形成“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。（一）組織管理程序1.組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會（以下簡稱“委員會”），作為感染控制的決策機(jī)構(gòu)。委員會組成包括：主任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（院長/分管副院長）；成員：感染管理科主任、臨床科室主任（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、護(hù)理部主任、檢驗科主任、藥劑科主任、后勤管理部門負(fù)責(zé)人、感控護(hù)士代表。2.職責(zé)分工委員會：制定醫(yī)院感染控制規(guī)章制度（如《手衛(wèi)生管理辦法》《消毒滅菌制度》）、審核年度感染監(jiān)測計劃、協(xié)調(diào)解決感染防控中的重大問題（如暴發(fā)事件處置）；感染管理科：負(fù)責(zé)日常感染監(jiān)測、指導(dǎo)臨床科室落實防控措施、開展感染防控培訓(xùn)、參與暴發(fā)事件調(diào)查；臨床科室：執(zhí)行感染控制制度（如手衛(wèi)生、隔離措施）、報告醫(yī)院感染病例、配合感染管理科開展監(jiān)測與調(diào)查；檢驗科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原體的檢測與耐藥性分析，及時向感染管理科反饋結(jié)果；護(hù)理部：監(jiān)督臨床護(hù)士落實感染控制操作（如PPE使用、消毒滅菌），開展護(hù)理人員感染防控培訓(xùn)；后勤管理部門：負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、消毒物資供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置等保障工作。（二）監(jiān)測與預(yù)警程序1.常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、病原體分布及耐藥情況、重點部門（手術(shù)室、ICU、新生兒科）感染率、重點操作（手術(shù)、中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用）相關(guān)感染率；監(jiān)測方法：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取住院患者感染數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床病歷審核（如體溫單、實驗室檢查結(jié)果、醫(yī)囑）；頻率：每月匯總常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)，每季度分析趨勢。2.目標(biāo)監(jiān)測針對高風(fēng)險人群、部位或操作開展針對性監(jiān)測，常見目標(biāo)包括：手術(shù)部位感染（SSI）：監(jiān)測Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）感染率、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：監(jiān)測ICU患者VAP發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時間；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：監(jiān)測中心靜脈置管患者CRBSI發(fā)生率、導(dǎo)管留置時間；多重耐藥菌（MDRO）：監(jiān)測MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）等的感染率與定植率。3.預(yù)警機(jī)制預(yù)警閾值：當(dāng)某科室/部位的感染率超過基線值（如近6個月平均感染率）的2倍，或出現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例時，啟動預(yù)警；處理流程：1.感染管理科收到預(yù)警信號后，立即開展現(xiàn)場調(diào)查（查閱病歷、訪談醫(yī)護(hù)人員、采樣檢測）；2.確認(rèn)是否為暴發(fā)或聚集性感染；3.向委員會報告調(diào)查結(jié)果，提出干預(yù)措施（如加強(qiáng)消毒、隔離患者）；4.跟蹤措施落實情況，評估效果。（三）防控措施實施程序1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（StandardPrecautions）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是所有患者、所有操作的基礎(chǔ)防控措施，核心內(nèi)容包括：手衛(wèi)生：接觸患者前、后，接觸患者血液/體液/分泌物后，操作前/后均需洗手或使用速干手消毒劑；個人防護(hù)裝備（PPE）：根據(jù)操作風(fēng)險選擇口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等；呼吸衛(wèi)生：咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻，避免對著他人；環(huán)境清潔：定期清潔消毒患者接觸的物品（如床欄、床頭柜），污染后及時處理；安全注射：使用一次性注射器，避免重復(fù)使用。2.隔離防控根據(jù)感染病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（詳見“二、關(guān)鍵操作指南”部分）：接觸隔離：用于經(jīng)接觸傳播的病原體（如MRSA、VRE、手足口病病毒）；飛沫隔離：用于經(jīng)飛沫傳播的病原體（如流感病毒、百日咳桿菌、SARS-CoV-2）；空氣隔離：用于經(jīng)空氣傳播的病原體（如結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒、水痘病毒）。3.消毒滅菌醫(yī)療器械：進(jìn)入人體無菌組織/器官的器械（如手術(shù)器械、注射器）需采用壓力蒸汽滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡、導(dǎo)尿管）需采用高水平消毒（如戊二醛浸泡）；環(huán)境表面：高頻接觸表面（如門把手、電梯按鈕、病歷夾）用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，每日2次；污染表面（如血液、分泌物）用含氯消毒液（1000mg/L）立即消毒；織物：患者衣物、床單被罩需分類清洗，污染織物用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘后洗滌。4.醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器）用黃色塑料袋包裝；損傷性廢物（如針頭、刀片）用銳器盒收集；病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理切片殘體）用黃色塑料袋包裝；藥物性廢物（如過期抗生素、細(xì)胞毒性藥物）用紅色塑料袋包裝；化學(xué)性廢物（如廢福爾馬林、廢顯影液）用帶蓋容器收集；包裝要求：感染性廢物需雙層包裝，扎口嚴(yán)密；銳器盒需防刺破、防滲漏，裝滿3/4時更換；運輸與處置：醫(yī)療廢物需由專人用防滲漏、防遺撒的容器運輸至?xí)捍纥c，暫存時間不超過48小時；最終交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位焚燒或無害化處理。5.抗菌藥物合理使用嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，限制無指征使用抗菌藥物；手術(shù)患者：Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前1小時內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后24小時內(nèi)停藥（特殊情況可延長至48小時）；多重耐藥菌感染患者：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，避免濫用廣譜抗菌藥物。（四）應(yīng)急處理程序1.暴發(fā)定義短時間內(nèi)（如72小時內(nèi)）同一科室或區(qū)域出現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例（如均為MRSA感染）；或某病原體感染率顯著高于基線值（如某科室肺炎克雷伯菌感染率較上月上升5倍）。2.報告流程科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時，立即報告感染管理科（電話/書面）；感染管理科核實后，2小時內(nèi)報告分管院長和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心（CDC）；同時通過“全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。3.處置措施隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)入單人病房（或同病種隔離），避免交叉感染；加強(qiáng)消毒：對患者接觸的環(huán)境、物品進(jìn)行強(qiáng)化消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭，紫外線照射60分鐘）；查找傳染源：通過病歷審查、病原體檢測（如基因分型）確定感染來源（如污染的醫(yī)療器械、醫(yī)護(hù)人員手）；切斷傳播途徑：加強(qiáng)手衛(wèi)生、PPE使用、環(huán)境清潔等措施；保護(hù)易感人群：對密切接觸者（如同一病房患者、醫(yī)護(hù)人員）進(jìn)行監(jiān)測（如體溫監(jiān)測、采樣檢測），必要時預(yù)防性使用抗菌藥物；總結(jié)評估：暴發(fā)控制后，撰寫調(diào)查報告，分析原因，提出改進(jìn)措施（如完善消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。二、關(guān)鍵操作指南（一）手衛(wèi)生操作指南1.七步洗手法（適用于流動水洗手）步驟：1.內(nèi)：掌心對掌心，相互揉搓；2.外：掌心對手背，雙手交叉揉搓；3.夾：掌心對掌心，手指交叉揉搓；4.弓：彎曲手指關(guān)節(jié)，指尖對掌心揉搓；5.大：拇指握在掌心，旋轉(zhuǎn)揉搓；6.立：指尖對掌心，旋轉(zhuǎn)揉搓；7.腕：揉搓手腕及前臂（至肘部），每側(cè)15秒。要求：搓揉時間不少于1分鐘，用流動水沖洗干凈，用干手巾或一次性紙巾擦干。2.速干手消毒劑使用（適用于無明顯污染時）方法：取適量（約1-2ml）速干手消毒劑于掌心，按照七步洗手法搓揉，直至雙手干燥（約30秒）；注意事項：避免接觸眼睛、口腔黏膜；開啟后有效期為30天（常溫下）。（二）個人防護(hù)裝備（PPE）使用指南1.適用場景與選擇接觸患者血液/體液/分泌物時：戴手套、口罩；進(jìn)行侵入性操作（如手術(shù)、中心靜脈置管）時：戴無菌手套、口罩、護(hù)目鏡；接觸經(jīng)空氣傳播的病原體（如肺結(jié)核）時：戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服；接觸經(jīng)飛沫傳播的病原體（如流感）時：戴外科口罩、護(hù)目鏡。2.穿脫順序穿（從清潔到污染）：洗手→戴帽子→戴口罩→戴護(hù)目鏡/面罩→穿防護(hù)服→戴手套→穿鞋套；脫（從污染到清潔）：脫鞋套→脫防護(hù)服（連同手套，從下往上卷，避免接觸外面）→洗手→脫護(hù)目鏡/面罩→洗手→脫口罩（先解下系帶，再取下口罩，避免接觸正面）→脫帽子→洗手。（三）消毒滅菌操作指南1.紫外線消毒（適用于空氣、物品表面）方法：將紫外線燈管懸掛于房間中央，距離地面1.8-2.2米，照射時間30-60分鐘；注意事項：照射時房間密閉，人員離開；燈管每周用75%酒精擦拭1次；每1000小時更換燈管（或根據(jù)強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果，當(dāng)強(qiáng)度低于70μW/cm2時更換）；照射后通風(fēng)30分鐘。2.含氯消毒液使用（適用于環(huán)境表面、物品消毒）配制方法：用含有效氯5%的漂白粉配制500mg/L消毒液時，取10g漂白粉加入1L水中，攪拌均勻；使用方法：用抹布蘸取消毒液，擦拭環(huán)境表面（如床頭柜、床欄），作用30分鐘后用清水擦拭；注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，避免與有機(jī)物（如血液）混合（會降低效果）；用前用試紙測定濃度（確保有效氯在規(guī)定范圍內(nèi)）；避免接觸金屬物品（會腐蝕）。3.壓力蒸汽滅菌（適用于手術(shù)器械、注射器等無菌物品）參數(shù)：溫度121℃，壓力103.4kPa，時間15-30分鐘（根據(jù)物品體積調(diào)整）；注意事項：物品包裝要疏松，避免過緊；滅菌前需干燥物品（潮濕會影響滅菌效果）；滅菌后待壓力降到0時再打開艙門；滅菌物品需存放在清潔干燥處，有效期7天（潮濕環(huán)境下縮短至3天）。（四）隔離技術(shù)操作指南1.接觸隔離標(biāo)識：病房門口掛“接觸隔離”標(biāo)識；患者管理：住單人病房（無條件時同病種隔離），限制探視；醫(yī)護(hù)操作：接觸患者前戴手套、穿隔離衣；操作后立即洗手；物品管理：患者用物（如體溫計、血壓計）專用，用后消毒；環(huán)境表面每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次。2.飛沫隔離標(biāo)識：病房門口掛“飛沫隔離”標(biāo)識；患者管理：住單人病房，病房門保持關(guān)閉；患者咳嗽時用紙巾遮擋口鼻，紙巾放入黃色塑料袋；醫(yī)護(hù)操作：接觸患者時戴外科口罩，保持1米以上距離；環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘；用含氯消毒液（500mg/L）擦拭高頻接觸表面。3.空氣隔離標(biāo)識：病房門口掛“空氣隔離”標(biāo)識；患者管理：住負(fù)壓病房（氣流方向為室外→病房→走廊，每小時換氣6次以上）；病房門保持關(guān)閉；醫(yī)護(hù)操作：進(jìn)入病房前戴N95口罩（需經(jīng)過密合性測試）、護(hù)目鏡、防護(hù)服；環(huán)境管理：病房空氣每日用紫外線消毒1次（60分鐘）；用含氯消毒液（500mg/L）擦拭環(huán)境表面。（五）醫(yī)療廢物處理操作指南分類收集：嚴(yán)格按照“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”分類，避免混裝；包裝要求：感染性廢物用雙層黃色塑料袋，扎口嚴(yán)密（避免泄漏）；銳器盒用硬塑料制成，防刺破、防滲漏；運輸：由專人用防滲漏、防遺撒的轉(zhuǎn)運車運輸，每日至少1次；運輸路線避開患者通道；處置：交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位，采用焚燒或無害化處理（如高溫蒸煮、化學(xué)消毒）；記錄：做好醫(yī)療廢物產(chǎn)生量、運輸量、處置量的記錄，保存3年以上。三、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查機(jī)制定期檢查：感染管理科每月對臨床科室進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、PPE使用、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物分類等；專項檢查：針對重點問題（如手術(shù)部位感染率高、多重耐藥菌暴發(fā)）開展專項檢查，如檢查手術(shù)器械消毒流程、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；考核與獎懲：將感染控制工作納入科室績效考核，對落實好的科室給予獎勵，對落實差的科室進(jìn)行通報批評并督促整改。（二）培訓(xùn)教育體系新員工培訓(xùn)：所有新入職醫(yī)護(hù)人員、后勤人員均需接受感染防控培訓(xùn)（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理），考核合格后方可上崗；在職培訓(xùn)：每年開展2次全員感染防控培訓(xùn)，內(nèi)容包括新規(guī)范（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》更新）、新病原體（如新型冠狀病毒）、應(yīng)急處理流程；專項培訓(xùn)：針對高風(fēng)險崗位（如手術(shù)室護(hù)士、ICU醫(yī)生）開展專項培訓(xùn)，如手術(shù)部位感染預(yù)防、多重耐藥菌防控。（三）質(zhì)量改進(jìn)流程采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）開展質(zhì)量改進(jìn)：Plan（計劃）：通過監(jiān)測數(shù)據(jù)或檢查發(fā)現(xiàn)問題（如某科室手衛(wèi)生依從性僅60%），分析原因（如醫(yī)護(hù)人員缺乏培訓(xùn)、手消毒劑放置不便），制定改進(jìn)計劃（如開展手衛(wèi)生培訓(xùn)、在病房門口增加手消毒劑）；Do（執(zhí)行）：實施改進(jìn)計劃，如組織科室醫(yī)護(hù)人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，在每個病房門口放置速干手消毒劑；Check（檢查）：1個月后檢查該科室手衛(wèi)生依從性（如提升至85%），評估措施效果；Act（處理）：將