兒童傳染病健康信息采集表模板一、引言兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，是傳染病的高發(fā)人群。準確、全面的健康信息采集是兒童傳染病早期識別、精準防控及規(guī)范治療的基礎。為滿足醫(yī)療機構、幼兒園、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等場景的實用需求，本文結合《中華人民共和國傳染病防治法》《兒童常見傳染病診療規(guī)范（2021版）》等要求，設計了兒童傳染病健康信息采集表模板（通用版），并提供填寫說明與應用建議，旨在提升信息采集的規(guī)范性與有效性。二、模板設計原則1.專業(yè)嚴謹：遵循傳染病診療與防控的最新規(guī)范，涵蓋核心信息（發(fā)病、診斷、流行病學史等），確保數(shù)據(jù)符合醫(yī)療與公共衛(wèi)生要求。2.實用便捷：采用表格化設計，字段清晰、填寫說明明確，支持電子表單（下拉菜單、自動計算）與紙質填寫，減少操作負擔。3.全面覆蓋：兼顧個體信息、病情特征、傳播風險及管理流程，避免遺漏關鍵環(huán)節(jié)。4.隱私保護：明確信息使用范圍，設置保密條款，避免泄露兒童及家庭隱私。三、兒童傳染病健康信息采集表模板（通用版）（一）基本信息欄用于識別兒童身份及關聯(lián)家庭/機構信息，是后續(xù)隨訪與管理的基礎。字段名稱填寫說明兒童姓名填寫戶口本/身份證上的正式姓名（如“王小明”），避免昵稱性別勾選□男□女出生日期填寫年-月-日（如____），可關聯(lián)出生證明年齡自動計算（如“3歲6個月”）或手動填寫（需明確月齡/歲）所在班級/幼兒園填寫具體班級（如“小一班”）或幼兒園全稱（如“XX市XX區(qū)陽光幼兒園”）家長聯(lián)系方式填寫2個有效電話（如父親：138XXXX1234；母親：139XXXX5678），需核對家庭住址填寫詳細地址（如“XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)3棟2單元501室”），便于隨訪（二）傳染病核心信息欄聚焦病情本身，是診斷與治療的關鍵依據(jù)。1.發(fā)病與癥狀信息字段名稱填寫說明發(fā)病日期首次出現(xiàn)癥狀的日期（年-月-日），如“____”；無法確定時注明“推測”主要癥狀勾選□發(fā)熱□咳嗽□咽痛□皮疹□嘔吐□腹瀉□乏力□其他（注明：________）癥狀描述補充具體特征（如發(fā)熱溫度：38.5℃；皮疹部位：手心/足底；腹瀉次數(shù)：5次/日）伴隨癥狀勾選□呼吸急促□抽搐□意識障礙□其他（注明：________）；無則填“無”2.診斷信息字段名稱填寫說明診斷醫(yī)院填寫確診醫(yī)院全稱（如“XX市兒童醫(yī)院”）診斷時間填寫確診日期（年-月-日），如“____”診斷結果填寫具體病名（如“手足口病”“麻疹”“流感”），需附依據(jù)（如“核酸檢測陽性”）實驗室檢查填寫關鍵檢查結果（如“血常規(guī)：白細胞計數(shù)12×10^9/L；新冠病毒核酸：陰性”）3.治療與轉歸信息字段名稱填寫說明治療機構填寫接受治療的機構（如“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“XX醫(yī)院兒科”）治療方案簡要描述治療措施（如“口服利巴韋林，對癥退熱”）轉歸情況勾選□治愈□好轉□未愈□死亡；未愈需注明原因（如“合并肺炎”）（三）流行病學史欄追蹤傳染源與傳播途徑，是防控的核心環(huán)節(jié)。1.接觸史字段名稱填寫說明接觸時間與疑似/確診患者接觸的日期（年-月-日），如“____”接觸地點接觸發(fā)生的具體場景（如“幼兒園教室”“家中”“醫(yī)院”）接觸者關系接觸者與兒童的關系（如“同學”“家人”“鄰居”）接觸者狀況勾選□確診□疑似□健康；確診/疑似需注明病名（如“確診手足口病”）接觸方式勾選□密切接觸（共同生活/學習）□間接接觸（接觸物品）□其他（注明）2.疫區(qū)旅行與居住史字段名稱填寫說明旅行/居住時間最近14天內(nèi)的疫區(qū)停留日期（如“____至____”）疫區(qū)名稱填寫具體疫區(qū)（如“XX市XX區(qū)”，需符合國家/地方疫情通報）暴露情況勾選□居住□旅行□途經(jīng)；需注明具體活動（如“在疫區(qū)居住5天，去過菜市場”）3.疫苗接種史字段名稱填寫說明疫苗名稱填寫相關疫苗（如“麻疹疫苗”“水痘疫苗”“手足口病疫苗”）接種時間填寫接種日期（年-月-日），如“____”接種劑次填寫第1劑/第2劑等未接種原因若未接種，注明原因（如“過敏”“未到接種年齡”“家長拒絕”）（四）隔離管理與隨訪信息欄落實防控措施，跟蹤健康狀況。1.隔離措施字段名稱填寫說明隔離開始時間實施隔離的日期（年-月-日），如“____”隔離方式勾選□居家隔離□集中隔離□醫(yī)院隔離；居家隔離需注明“單獨房間”等細節(jié)解除隔離時間符合標準的解除日期（年-月-日），注明依據(jù)（如“癥狀消失后3天”“核酸陰性”）2.隨訪記錄隨訪時間隨訪人員兒童健康狀況（如體溫、癥狀、精神狀態(tài)）處理措施（如繼續(xù)隔離/復查）____張三（社區(qū)醫(yī)生）體溫36.8℃，無皮疹，精神好繼續(xù)居家隔離，明日復查____李四（校醫(yī)）無不適，食欲正常解除隔離，建議避免去人群密集處（五）備注欄補充未涵蓋的重要信息，如：基礎疾病（如“先天性心臟病”“哮喘”）；特殊用藥（如“免疫抑制劑”）；家庭疫情（如“母親患流感”）；其他需說明的情況（如“對青霉素過敏”）。四、填寫說明與注意事項（一）填寫責任1.填寫人員（醫(yī)生、保健老師、社區(qū)工作者）需對信息真實性負責，核對原始資料（如疫苗本、診斷報告）；2.家長需配合提供準確信息，不得隱瞞接觸史或癥狀。（二）信息更新若兒童病情變化（如癥狀加重、接觸史新增），需及時修改采集表，并同步至相關部門（如學校、社區(qū)）。（三）隱私保護1.采集表需標注“本信息僅用于傳染病防控，嚴格保密”；2.電子數(shù)據(jù)需加密存儲，紙質資料需存入專用檔案柜，非授權人員不得查閱。（四）數(shù)據(jù)上報1.確診病例需按照《傳染病防治法》要求，24小時內(nèi)錄入國家傳染病報告信息管理系統(tǒng)；2.幼兒園/學校需每日向轄區(qū)疾控中心報告班級疫情情況。五、模板應用場景調整建議（一）幼兒園/學校增加“班主任聯(lián)系方式”“班級患病數(shù)”字段；簡化“家庭住址”（填寫至小區(qū)即可）。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心增加“戶籍地址”“家庭同住人員健康狀況”字段；關聯(lián)“傳染病報告卡編號”，便于數(shù)據(jù)溯源。（三）醫(yī)療機構增加“住院號”“病床號”“轉診信息”字段；細化“實驗室檢查結果”（如病毒分型、抗體滴度）。六、結語本模板為兒童傳染病健康信息采集提供了標準化框架，兼顧了醫(yī)療、防控與管理需求。規(guī)范使用該模板，可有效提升傳染病早期發(fā)現(xiàn)能力，減少傳播風險，保護兒童群體健康。各機構可根據(jù)場景調整，確保信息采集的針對性與實用性