住院告知協(xié)議書尊敬的患者及其家屬：為了確保患者在住院期間得到妥善的治療和護理，同時明確雙方的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關醫(yī)療法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)醫(yī)患雙方充分溝通、平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、患者基本信息患者姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________二、住院原因及診斷患者因_________原因入院，初步診斷為_________。經(jīng)醫(yī)院檢查，如需進一步確診或調(diào)整治療方案，醫(yī)院將及時告知患者及其家屬。三、住院期間的治療與護理1.醫(yī)院將根據(jù)患者的病情，制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。2.醫(yī)院將提供必要的護理服務，包括生命體征監(jiān)測、傷口護理、心理支持等。3.患者有權了解自己的病情、治療方案及預期效果，醫(yī)院將如實告知。四、醫(yī)療費用及支付方式1.患者住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括檢查費、治療費、藥費、護理費等，由患者自行承擔。2.醫(yī)院將提供詳細的費用清單，患者或其家屬應在收到費用清單后_________日內(nèi)支付相應費用。3.如需使用自費藥品或治療項目，醫(yī)院將提前告知患者或其家屬，并征得同意后方可實施。五、患者權利與義務1.患者有權要求醫(yī)院提供符合國家標準的醫(yī)療服務，有權了解自己的病情及治療方案。2.患者有義務遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)院的治療和護理工作。3.患者有義務按時支付醫(yī)療費用，如因故不能按時支付，應提前與醫(yī)院協(xié)商解決。六、醫(yī)療風險及責任1.醫(yī)院將盡最大努力為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務，但醫(yī)療行為存在一定的風險性。2.如因不可抗力或患者自身原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虬l(fā)生意外，醫(yī)院不承擔相應責任。3.患者或其家屬應妥善保管好自己的病歷資料，如有需要，可向醫(yī)院申請復印或復制。七、協(xié)議的變更與解除1.經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。2.如因特殊情況需要變更治療方案或治療費用，應提前與醫(yī)院協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。八、爭議解決如發(fā)生爭議，醫(yī)患雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。九、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力?；颊撸ê炞郑篲________家屬（簽字）：_________醫(yī)院（蓋章）：_________簽訂日期：_________年_________月_________日請在此處手寫簽名：患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_____