椎弓峽部裂和脊椎滑脫學(xué)科名稱：中醫(yī)骨傷科班種：中醫(yī)本科班2006級(jí)上課時(shí)間：2010.8.9教學(xué)目的：熟悉椎弓峽部裂和脊椎滑脫的診斷及鑒別診斷；掌握椎弓峽部裂和脊椎滑脫的治療；了解手術(shù)治療椎弓峽部裂和脊椎滑脫。教學(xué)重點(diǎn)：椎弓峽部裂和脊椎滑脫的診斷與治療教學(xué)方法：課堂教學(xué)講解教具：電腦多媒體教學(xué)一、脊柱的解剖，椎弓峽部裂和脊椎滑脫的病因及發(fā)病機(jī)制（10分鐘）二、椎弓峽部裂和脊椎滑脫的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷（10分鐘）三、椎弓峽部裂和脊椎滑脫的藥物治療及其適應(yīng)癥（10分鐘）四、手術(shù)治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和手術(shù)方式（10分鐘）五、課堂解答（5分鐘）【解剖】椎弓上、下關(guān)節(jié)突之間稱為峽部。椎弓峽部裂是指椎骨一側(cè)或兩側(cè)椎弓根或關(guān)節(jié)突間骨質(zhì)失去連續(xù)性，故亦稱峽部不連或椎弓崩裂。第五腰椎受累最多，第四腰椎較少。

脊椎滑脫是指由于椎弓峽部裂引起腰椎逐漸向前或后方滑動(dòng)移位。只有椎體滑動(dòng)，但椎弓完整者，稱之為假性滑脫，多與后天因素有關(guān)。受累椎骨的椎弓根、上關(guān)節(jié)突和橫突仍與椎體相連，而下關(guān)節(jié)突和棘突則與之分離?！静∫虿C(jī)】

1．椎弓峽部裂先天性和損傷性兩種原因峽部發(fā)育障礙的基礎(chǔ)上再加外傷而引起，關(guān)節(jié)間部有另外的化骨中心，以致造成以后的分離。有的患者發(fā)病于多次外傷之后，故其發(fā)病機(jī)制與疲勞性骨折相似。

2．脊椎滑脫正常的上位椎體的下關(guān)節(jié)突與下位椎體的上關(guān)節(jié)突相互交鎖，防止脊椎向前滑動(dòng)。這種正常對(duì)合的破壞，將造成脊椎滑脫?！驹\斷】

(一)病史患者可能有腰部外傷或勞損史。

(二)癥狀與體征

1．椎弓峽部裂單純椎弓峽部不連者，早期常無任何癥狀，持續(xù)工作勞累或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下腰痛或下肢酸痛、沉著，下腰痛的主要原因是腰椎失去穩(wěn)定引起的。神經(jīng)根受累，可產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)下肢的放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，小腿出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺異常，腱反射遲鈍、減弱或消失。

【診斷】

2．脊椎滑脫腰部前凸加大局部叩擊痛和深壓痛局部可觸及滑脫椎的上一棘突前移，呈階梯狀

(三)X線檢查

X線檢查是診斷的重要依據(jù)。

1．前后位明顯滑脫者可顯示關(guān)節(jié)間部斷裂影象，滑脫的椎體因前移重疊而下緣模糊不清

2．側(cè)位對(duì)診斷椎弓峽部裂很重要

(三)X線檢查

3．斜位片即左、右45°角斜位攝片顯示椎弓峽部裂隙。正常斜位投影，椎弓附件形似獵狗，頭為同側(cè)橫突，耳為上關(guān)節(jié)突，眼為椎弓根的斷面，頸為關(guān)節(jié)突間部(峽部)，犬體為椎板，前、后腿為兩側(cè)下關(guān)節(jié)突，尾為對(duì)側(cè)橫突。當(dāng)椎弓峽部裂時(shí)，在關(guān)節(jié)突間部即可見一裂隙，如犬頸部系一條環(huán)帶。伴椎體滑脫者，裂隙增寬。脊椎滑脫癥前期腰椎正側(cè)位、左后及右后斜位片，第5腰椎兩側(cè)椎板關(guān)節(jié)間部皆有裂隙，斜位片最明顯，正位可見脊椎裂。殷干揚(yáng)58歲L4滑脫殷干揚(yáng)58歲L4滑脫【鑒別診斷】1．退行性假性滑脫發(fā)病年齡多為50-60歲，伴有神經(jīng)根受壓時(shí)出現(xiàn)根性坐骨神經(jīng)痛癥狀。X線側(cè)位片顯示椎體移位，但測量椎體前緣中點(diǎn)至相應(yīng)棘突間連線距離，可以區(qū)分脊椎滑脫與退行性假性滑脫。前者因椎弓峽部裂，椎體前移而棘突保持原位，故連線間距增大。后者間距不變。此外，可見椎間隙變窄，相鄰上、下椎體邊緣增生硬化。退行性假性滑脫【鑒別診斷】

2．腰椎間盤突出癥臨床可出現(xiàn)腰痛及一側(cè)或兩側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛癥狀，與椎弓峽部裂、脊椎滑脫很相似。臨床檢查鑒別有困難，需經(jīng)X線片、脊髓造影、CT或MRI加以明確。(一)非手術(shù)治療絕大部分椎弓峽部裂患者，臨床無癥狀或癥狀甚輕，即或伴有輕度椎體向前滑移，若初次發(fā)作下腰痛但腰部肌肉緊張不明顯者，均可采用非手術(shù)療法

短期使用腰圍在軟腰圍低位保護(hù)下，加強(qiáng)腰腹肌鍛煉牽引療法、按摩療法可以松解肌肉痙攣活血化瘀類中藥熱敷消炎止痛藥

【治療】(一)非手術(shù)治療

1，手術(shù)指征

①腰痛較重，經(jīng)長期非手術(shù)治療而癥狀不緩解，不能堅(jiān)持工作者的椎弓峽部裂

②青壯年椎弓峽部裂伴椎體滑脫有加重趨勢者

③有神經(jīng)根持續(xù)壓迫癥狀的脊椎滑脫病例

2．手術(shù)目的在于解除神經(jīng)根扭曲和卡壓，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，防止繼續(xù)滑脫

3．手術(shù)方式主要有椎板切除減壓術(shù)和脊椎植骨融合術(shù)，后者又分為后路椎板植骨融合、前路或側(cè)方椎間植骨融合，或同時(shí)橫突間植骨融合等。目前多主張?jiān)谏窠?jīng)根減壓的基礎(chǔ)上，利用器械行椎體復(fù)位，如椎弓根鋼板(如ShR既等)內(nèi)固定和后路植骨融合術(shù)。這樣既可提高復(fù)位率，促進(jìn)融合；又方便術(shù)后護(hù)理，不必長期臥床，且可早期活動(dòng)【治療】手術(shù)治療

3．手術(shù)方式椎板切除減壓術(shù)和脊椎植骨融合術(shù)，后者又分為后路椎板植骨融合、前路或側(cè)方椎間植骨融合，或同時(shí)橫突間植骨融合等目前多主張?jiān)谏窠?jīng)根減壓的基礎(chǔ)上，利用器械行椎體