下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南演講人：日期:目錄02臨床診斷01疾病概述03治療策略04預(yù)防管理05并發(fā)癥處理06指南更新與實(shí)踐01疾病概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈血栓形成（DVT）定義血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。01DVT分類根據(jù)血栓部位可分為小腿肌肉靜脈叢血栓、腘靜脈血栓、股靜脈血栓和髂靜脈血栓；根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為癥狀性DVT和無(wú)癥狀性DVT。02病理生理機(jī)制長(zhǎng)期臥床、久坐、肢體活動(dòng)減少等因素導(dǎo)致血流緩慢，易于形成血栓。血流緩慢手術(shù)、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易于形成血栓。血管內(nèi)皮損傷妊娠、產(chǎn)后、惡性腫瘤等因素導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易于形成血栓。血液高凝狀態(tài)流行病學(xué)數(shù)據(jù)DVT在普通人群中的年發(fā)病率約為0.1%，而在特定高風(fēng)險(xiǎn)人群中（如術(shù)后患者、長(zhǎng)期臥床患者等）發(fā)病率可高達(dá)5%。發(fā)病率死亡率性別與年齡DVT導(dǎo)致的肺栓塞是患者死亡的主要原因，未接受規(guī)范治療的患者死亡率高達(dá)30%。DVT可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于中老年人，且男性發(fā)病率高于女性。然而，在女性中，妊娠和產(chǎn)后是DVT的高發(fā)時(shí)期。02臨床診斷這是最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為患肢皮溫及體溫升高，伴有明顯壓痛。深靜脈血栓形成會(huì)引發(fā)疼痛，疼痛程度與血栓大小和范圍有關(guān)，疼痛在行走或站立時(shí)加重。由于深靜脈血栓形成，導(dǎo)致淺靜脈回流受阻，出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。當(dāng)血栓嚴(yán)重阻塞深靜脈時(shí)，患肢皮溫及體溫降低，出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣性肢體疼痛。典型癥狀與體征下肢腫脹疼痛淺靜脈擴(kuò)張股白腫影像學(xué)檢查方法超聲檢查核磁共振靜脈成像靜脈造影放射性核素掃描超聲是診斷下肢深靜脈血栓形成的首選方法，能夠準(zhǔn)確判斷血栓的位置、范圍及靜脈閉塞程度。通過(guò)造影劑顯示下肢靜脈形態(tài)，判斷血栓的部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況。無(wú)需造影劑，可直接顯示靜脈血栓，尤其適用于對(duì)造影劑過(guò)敏的患者?？蓹z測(cè)患肢深靜脈的通暢情況，但準(zhǔn)確性稍遜于超聲及靜脈造影。D二聚體檢測(cè)意義01輔助診斷D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，其水平升高可提示纖維蛋白形成和纖溶活化，對(duì)下肢深靜脈血栓形成的診斷有重要參考價(jià)值。02病情監(jiān)測(cè)D-二聚體水平的變化可以反映血栓的形成、溶解及再形成過(guò)程，對(duì)于監(jiān)測(cè)病情變化、評(píng)估治療效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)具有重要意義。03治療策略抗凝藥物選擇與療程華法林、普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、直接口服抗凝藥物（如達(dá)比加群、利伐沙班）?？鼓幬锟鼓委煏r(shí)間一般不少于3個(gè)月，對(duì)于特殊情況如癌癥患者或反復(fù)血栓形成者需延長(zhǎng)。療程溶栓治療適應(yīng)癥適用于發(fā)病2周內(nèi)的下肢深靜脈血栓形成，尤其是中央型或混合型。急性期深靜脈血栓肺栓塞溶栓禁忌癥對(duì)于出現(xiàn)肺栓塞癥狀的患者，溶栓治療可迅速溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，緩解癥狀。近期有活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷、卒中、凝血功能障礙等禁忌癥的患者不適合溶栓治療。介入手術(shù)指征股青腫或股白腫髂靜脈阻塞抗凝溶栓禁忌或無(wú)效下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致肢體嚴(yán)重淤血、動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)股青腫或股白腫時(shí)，需急診手術(shù)取栓。對(duì)于不能耐受抗凝溶栓治療或抗凝溶栓治療無(wú)效的患者，可考慮介入手術(shù)治療。髂靜脈阻塞導(dǎo)致下肢深靜脈回流障礙，嚴(yán)重影響生活和工作，且存在較高的再通率，是介入手術(shù)的重要指征。04預(yù)防管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Caprini評(píng)分綜合患者情況評(píng)估發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的預(yù)防措施。01Padua預(yù)測(cè)評(píng)分適用于內(nèi)科住院患者，識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的靜脈血栓栓塞癥患者。02Khorana評(píng)分專門用于評(píng)估癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床干預(yù)。03藥物預(yù)防方案降低凝血酶活性，阻止血栓形成，但需監(jiān)測(cè)凝血功能。普通肝素與普通肝素相比，具有更好的生物利用度和更長(zhǎng)的半衰期，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。低分子量肝素如利伐沙班，可抑制凝血因子，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。直接口服抗凝藥物理預(yù)防措施通過(guò)逐級(jí)遞減的壓力促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防血栓形成。梯度壓力襪間歇性充氣加壓裝置早期活動(dòng)通過(guò)周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮和舒張，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢肌肉收縮，加速靜脈血液回流，預(yù)防血栓形成。05并發(fā)癥處理肺栓塞早期識(shí)別急救措施立即啟動(dòng)溶栓治療，同時(shí)給予呼吸循環(huán)支持。03心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等有助于診斷。02輔助檢查臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。01血栓后綜合征管理藥物治療使用抗凝藥物、溶栓藥物等預(yù)防血栓再次形成。01物理治療采用壓力治療、運(yùn)動(dòng)療法等促進(jìn)患肢血液回流。02手術(shù)治療對(duì)于嚴(yán)重病例，可考慮手術(shù)取栓或血管重建術(shù)。03用藥前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療方案。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。出血監(jiān)測(cè)一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停止抗凝治療，給予止血藥物及對(duì)癥處理。出血處理抗凝相關(guān)出血應(yīng)對(duì)06指南更新與實(shí)踐國(guó)際共識(shí)對(duì)比在不同國(guó)家及地區(qū)，抗凝藥物的選擇、劑量和時(shí)長(zhǎng)存在差異，需根據(jù)當(dāng)?shù)刂改虾突颊咔闆r進(jìn)行調(diào)整?？鼓委熑芩ㄖ委熃槿胫委焽?guó)際指南對(duì)溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和具體操作方法有所不同，需注意對(duì)比并遵循個(gè)體化原則。新型介入治療技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，如下腔靜脈濾器、導(dǎo)管溶栓等，需評(píng)估其療效及風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇。新型診療技術(shù)基因檢測(cè)部分患者的血栓形成可能與遺傳因素相關(guān)，基因檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)高危人群，指導(dǎo)個(gè)體化治療。03D-二聚體、纖維蛋白原等血液標(biāo)志物檢測(cè)可輔助診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度。02血液標(biāo)志物檢測(cè)影像學(xué)技術(shù)超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)在下肢深靜脈血栓的診斷、分型和療效評(píng)估中發(fā)揮著重要作用。01患者教育要點(diǎn)早