2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度測(cè)試卷附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，護(hù)理文書(shū)中日期與時(shí)間的書(shū)寫(xiě)格式應(yīng)為（）A.2024年3月5日14:30B.2024-03-0514:30C.24/03/0514:30D.2024.03.0514時(shí)30分2.搶救患者時(shí)，因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.2B.4C.6D.83.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應(yīng)填寫(xiě)（）A.0B.3/C./3D.3°4.護(hù)理記錄單中，“PQRST”疼痛評(píng)估法的“Q”代表（）A.疼痛性質(zhì)（Quality）B.疼痛程度（Quantity）C.疼痛誘因（Quotient）D.疼痛持續(xù)時(shí)間（Quotidian）5.電子護(hù)理文書(shū)修改時(shí)，需保留原記錄內(nèi)容并顯示（）A.修改人簽名B.修改時(shí)間C.修改原因D.以上均需顯示6.患者入院時(shí)主訴“間斷性上腹痛2周，加重3天”，護(hù)理記錄中正確的記錄方式為（）A.“患者訴間斷性上腹痛2周，加重3天”B.“患者間斷性上腹痛2周，加重3天”C.“查患者上腹部壓痛（+），自訴疼痛2周”D.“患者自述2周前出現(xiàn)上腹痛，3天來(lái)加重”7.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”欄需記錄（）A.僅記錄手術(shù)區(qū)域皮膚B.全身皮膚完整性及特殊情況（如壓瘡、紋身等）C.僅記錄骨隆突處皮膚D.僅記錄患者主訴的皮膚不適部位8.新生兒護(hù)理記錄中，“出生體重”應(yīng)精確到（）A.10gB.50gC.100gD.200g9.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽署（）A.姓名+執(zhí)行時(shí)間B.姓名縮寫(xiě)+執(zhí)行時(shí)間C.工號(hào)+執(zhí)行時(shí)間D.姓名+工號(hào)10.護(hù)理文書(shū)中，“意識(shí)狀態(tài)”的規(guī)范描述不包括（）A.嗜睡B.模糊C.譫妄D.發(fā)呆二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書(shū)的核心特點(diǎn)包括（）A.客觀性B.及時(shí)性C.連續(xù)性D.主觀性2.體溫單中需要繪制的內(nèi)容包括（）A.體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）B.血壓（BP）、體重C.大便次數(shù)、出入量D.手術(shù)/分娩時(shí)間3.護(hù)理記錄單（PIO模式）中“O”部分應(yīng)記錄（）A.護(hù)理措施實(shí)施后的效果B.患者的客觀體征（如心率、血氧）C.患者的主觀感受（如“疼痛緩解”）D.并發(fā)癥觀察結(jié)果4.電子護(hù)理文書(shū)的管理要求包括（）A.嚴(yán)格用戶(hù)權(quán)限管理，禁止他人代登錄B.系統(tǒng)自動(dòng)生成時(shí)間戳，不可修改C.存儲(chǔ)時(shí)間不少于30年（自患者最后一次就診起）D.打印后需手寫(xiě)簽名確認(rèn)5.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)包含（）A.拒絕的具體操作名稱(chēng)B.告知的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容（如“拒絕測(cè)量血糖可能影響胰島素劑量調(diào)整”）C.患者或家屬的簽名（如“患者張三簽字拒絕”）D.護(hù)士的處理措施（如“已報(bào)告醫(yī)生，繼續(xù)觀察”）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書(shū)中，“血壓120/80mmHg”可簡(jiǎn)寫(xiě)為“BP120/80”。（）2.昏迷患者的護(hù)理記錄中，“溝通”欄應(yīng)記錄“患者昏迷，無(wú)法溝通”。（）3.實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，需經(jīng)帶教護(hù)士審閱并雙簽名。（）4.患者外出檢查未歸時(shí)，體溫單中“體溫”欄應(yīng)填寫(xiě)“外出”。（）5.輸血護(hù)理記錄中，需記錄輸血開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸注總量及患者反應(yīng)（如有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹）。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六不規(guī)范”要求。2.舉例說(shuō)明護(hù)理記錄中“客觀記錄”與“主觀推斷”的區(qū)別（需具體場(chǎng)景）。3.簡(jiǎn)述手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄的核心內(nèi)容（至少列出5項(xiàng)）。五、案例分析題（共31分）案例：患者李芳，女，68歲，因“急性心肌梗死”于2024年5月10日10:00收入CCU。責(zé)任護(hù)士小王于10:15完成入院評(píng)估，記錄如下：“患者神清，精神差，訴心前區(qū)壓榨性疼痛（評(píng)分7分），BP150/95mmHg，HR105次/分，律齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，皮膚濕冷，家屬陪同。遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，已告知用藥注意事項(xiàng)?！?1:00患者疼痛緩解（評(píng)分3分），BP130/85mmHg，HR90次/分。12:30患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即啟動(dòng)搶救：12:31開(kāi)放氣道，12:32胸外按壓，12:33電除顫1次（雙向波200J），12:35靜推腎上腺素1mg，12:40恢復(fù)自主心律，HR85次/分，BP100/60mmHg。搶救結(jié)束后，小王于13:00補(bǔ)記搶救記錄。問(wèn)題1：分析小王的入院護(hù)理記錄是否符合規(guī)范？若存在問(wèn)題，請(qǐng)指出并說(shuō)明正確做法。（10分）問(wèn)題2：搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求包括哪些？小王的補(bǔ)記是否符合要求？（10分）問(wèn)題3：若患者最終搶救成功，轉(zhuǎn)出CCU時(shí)需完成哪些護(hù)理文書(shū)交接？（11分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條，日期和時(shí)間采用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，格式為“年-月-日時(shí):分”（24小時(shí)制），如“2024-03-0514:30”。2.答案：C解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定，因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。3.答案：B解析：體溫單“大便次數(shù)”欄，未解大便記“0”，3日未解記“3/”（分子為天數(shù)，分母為次數(shù)），灌腸后排便記“1/E”（如灌腸后解2次記“2/E”）。4.答案：A解析：PQRST評(píng)估法中，P（Provoke）誘因，Q（Quality）性質(zhì)，R（Radiate）放射，S（Severity）程度，T（Time）時(shí)間。5.答案：D解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十七條規(guī)定，電子病歷修改需保留原記錄，顯示修改時(shí)間、修改人及修改原因。6.答案：A解析：主訴應(yīng)記錄患者原話(huà)或經(jīng)歸納的主觀感受，需用引號(hào)或“患者訴”明確來(lái)源，避免直接描述為客觀事實(shí)（如“患者間斷性上腹痛”可能被誤解為已確認(rèn)的診斷）。7.答案：B解析：轉(zhuǎn)運(yùn)交接需全面記錄患者全身皮膚情況，包括完整性（如壓瘡分期）、特殊標(biāo)記（如紋身、手術(shù)疤痕）及異常（如皮疹、出血點(diǎn)），避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。8.答案：B解析：新生兒護(hù)理記錄要求出生體重精確到50g（如“3250g”），以準(zhǔn)確評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育及計(jì)算用藥劑量。9.答案：A解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者需簽署全名及執(zhí)行時(shí)間（如“張三10:00”），確保責(zé)任可追溯。10.答案：D解析：意識(shí)狀態(tài)規(guī)范術(shù)語(yǔ)包括嗜睡、昏睡、昏迷（淺/中/深）、模糊、譫妄等，“發(fā)呆”為非專(zhuān)業(yè)描述，應(yīng)具體記錄“呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍”等表現(xiàn)。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：護(hù)理文書(shū)需基于客觀觀察（非主觀推斷），具有及時(shí)記錄（避免回憶偏差）、連續(xù)反映病情變化的特點(diǎn)，主觀性（如護(hù)士個(gè)人判斷）需與客觀記錄區(qū)分。2.答案：ABCD解析：體溫單需繪制生命體征（T、P、R）、輔助指標(biāo)（BP、體重）、排泄情況（大便、出入量）及診療事件（手術(shù)/分娩時(shí)間）。3.答案：ABD解析：PIO模式中，O（Outcome）指護(hù)理措施的結(jié)果，應(yīng)記錄客觀指標(biāo)（如心率下降）、患者主觀感受需注明（如“患者訴疼痛緩解”），但不可直接作為客觀結(jié)果。4.答案：ABCD解析：電子病歷需嚴(yán)格權(quán)限管理（防篡改）、系統(tǒng)自動(dòng)生成不可修改的時(shí)間戳、存儲(chǔ)至少30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）、打印后需手寫(xiě)簽名確認(rèn)法律效力。5.答案：ABCD解析：拒絕操作記錄需包含：拒絕事項(xiàng)（如“拒絕測(cè)血糖”）、風(fēng)險(xiǎn)告知（如“可能影響胰島素調(diào)整”）、簽名（患者/家屬）、處理措施（如“報(bào)告醫(yī)生”），確保證據(jù)完整。三、判斷題1.答案：√解析：血壓可簡(jiǎn)寫(xiě)為“BP”，數(shù)值后需保留單位（mmHg），規(guī)范書(shū)寫(xiě)為“BP120/80mmHg”或“BP120/80”（單位已標(biāo)注于表頭時(shí)）。2.答案：√解析：昏迷患者無(wú)法進(jìn)行有效溝通，記錄“患者昏迷，無(wú)法溝通”屬于客觀描述，需如實(shí)記錄。3.答案：√解析：實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核，雙簽名確認(rèn)責(zé)任，符合《護(hù)士條例》關(guān)于護(hù)理文書(shū)審核的規(guī)定。4.答案：×解析：患者外出未歸時(shí)，體溫單“體溫”欄應(yīng)填寫(xiě)“外出”，但需在護(hù)理記錄中說(shuō)明外出原因及預(yù)計(jì)返回時(shí)間，避免遺漏病情觀察。5.答案：√解析：輸血記錄需包含時(shí)間（開(kāi)始/結(jié)束）、總量（如“懸浮紅細(xì)胞2U”）、反應(yīng)（如“無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹”），符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求。四、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：護(hù)理文書(shū)“六不規(guī)范”指：①不隨意涂改（修改需劃雙線(xiàn)，保留原記錄）；②不遺漏關(guān)鍵信息（如過(guò)敏史、特殊檢查結(jié)果）；③不使用模糊術(shù)語(yǔ)（如“稍好轉(zhuǎn)”應(yīng)改為“疼痛評(píng)分由7分降至3分”）；④不主觀推斷（如“患者可能焦慮”應(yīng)改為“患者訴‘擔(dān)心病情’，呼吸急促，雙手握拳”）；⑤不缺項(xiàng)漏項(xiàng)（如體溫單“大便次數(shù)”不可空白）；⑥不代簽名（禁止他人代簽執(zhí)行時(shí)間或記錄）。2.答案示例：客觀記錄：“患者訴‘咳嗽時(shí)胸痛，像針刺一樣’，查體：右側(cè)胸壁壓痛（+），呼吸24次/分，未聞及啰音?！敝饔^推斷：“患者因肺炎導(dǎo)致胸痛，需加強(qiáng)抗感染。”（“因肺炎導(dǎo)致”為未經(jīng)驗(yàn)證的判斷，應(yīng)記錄“胸痛原因待查”）。3.答案要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）：①患者身份信息（姓名、住院號(hào)）；②生命體征（BP、HR、R、SpO?）；③意識(shí)狀態(tài)（如“嗜睡”）；④皮膚情況（如“骶尾部Ⅰ期壓瘡”）；⑤管道情況（如“留置胃管在位，引流通暢”）；⑥攜帶物品（如“急救藥品、監(jiān)護(hù)儀”）；⑦交接時(shí)間及雙方簽名（護(hù)士A→護(hù)士B）。五、案例分析題問(wèn)題1：存在3處不規(guī)范：①疼痛評(píng)分未注明評(píng)估工具（應(yīng)記錄“NRS評(píng)分7分”）；②皮膚濕冷描述不具體（應(yīng)補(bǔ)充“四肢皮膚濕冷，皮溫35.5℃”）；③未記錄用藥后的觀察重點(diǎn)（如“已告知患者避免突然起身，監(jiān)測(cè)血壓每15分鐘1次”）。問(wèn)題2：搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求：①時(shí)間精確到分鐘；②記錄搶救措施（如胸外按壓、電除顫參數(shù)、用藥名稱(chēng)/劑量）；③患者反應(yīng)（