2025年評判性思維與臨床護(hù)理決策習(xí)題（附答案）一、案例分析題（每題30分，共60分）（一）案例背景：72歲男性患者，因“反復(fù)胸悶胸痛3年，加重伴氣促1天”入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史40年（20支/日），已戒煙2年。入院查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP158/96mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神清，端坐呼吸，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。急診心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.3ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）。BNP1800pg/mL（正常＜100pg/mL）。初步診斷：1.冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級（NYHA分級）；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。護(hù)理問題1：患者入院30分鐘后主訴“胸口壓榨感加重，伴惡心、出冷汗”，測BP165/102mmHg，P118次/分，SpO?88%（未吸氧）。此時需重點(diǎn)評估哪些內(nèi)容？請列出3項關(guān)鍵評估指標(biāo)并說明理由。護(hù)理問題2：醫(yī)生開具醫(yī)囑：“硝酸甘油5mg+0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，起始速度5μg/min”。護(hù)士執(zhí)行前需進(jìn)行哪些評判性思維步驟？請結(jié)合案例具體分析。護(hù)理問題3：患者入院第2天，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)其早餐進(jìn)食2兩饅頭（約含碳水化合物70g），而根據(jù)糖尿病飲食計劃應(yīng)為50g?；颊弑硎尽搬t(yī)生說要吃飽，我餓了就多吃了點(diǎn)”。此時護(hù)士應(yīng)如何運(yùn)用評判性思維進(jìn)行干預(yù)？請列出具體措施及理論依據(jù)。（二）案例背景：38歲女性患者，因“右下肢腫脹疼痛5天”入院。1周前因“左肱骨骨折”行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予低分子肝素4000Uqd抗凝預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。查體：右下肢周徑（髕骨上15cm）較左側(cè)粗6cm，皮膚溫度升高，腓腸肌壓痛（+），Homans征（+）。D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢靜脈超聲示右股靜脈至腘靜脈血栓形成（完全性阻塞）。診斷：右下肢深靜脈血栓形成（DVT）。護(hù)理問題1：患者主訴“右下肢脹痛明顯”，要求“按摩腿部緩解疼痛”。護(hù)士應(yīng)如何回應(yīng)？請說明評判性思維過程及依據(jù)。護(hù)理問題2：醫(yī)生調(diào)整抗凝方案為“普通肝素靜脈泵入，目標(biāo)APTT（活化部分凝血活酶時間）為正常對照的1.5-2.5倍”。護(hù)士在執(zhí)行過程中需重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？如何通過評判性思維判斷抗凝效果與出血風(fēng)險？護(hù)理問題3：患者術(shù)后第7天，突然出現(xiàn)呼吸困難（R30次/分）、胸痛、煩躁不安，SpO?85%（未吸氧）。護(hù)士立即識別到可能發(fā)生肺血栓栓塞（PTE），需優(yōu)先采取哪些護(hù)理措施？請按緊急程度排序并說明理由。二、情景選擇題（每題10分，共20分）（一）情景：65歲女性患者，因“腦梗死”右側(cè)肢體偏癱入院，留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。午餐前護(hù)士發(fā)現(xiàn)胃殘余量（GRV）為350mL（前次喂養(yǎng)量200mL）。此時最合理的處理是：A.繼續(xù)喂養(yǎng)，觀察后續(xù)GRV變化B.暫停喂養(yǎng)2小時，復(fù)查GRV后決定C.減少喂養(yǎng)量至100mL，加快喂養(yǎng)速度D.立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胃腸減壓（二）情景：2歲男童，因“高熱3天，皮疹1天”入院。查體：T39.5℃，全身散在紅色斑丘疹，口腔頰黏膜可見白色小點(diǎn)（直徑0.5-1mm）。家長訴患兒未接種過麻疹疫苗。護(hù)士判斷最可能的診斷是：A.幼兒急疹B.猩紅熱C.麻疹D.風(fēng)疹三、簡答題（每題10分，共20分）（一）簡述評判性思維在護(hù)理評估中的應(yīng)用要點(diǎn)，需結(jié)合“癥狀-體征-實(shí)驗室檢查”的邏輯關(guān)聯(lián)舉例說明。（二）列舉3個臨床護(hù)理決策中常見的認(rèn)知偏差，并說明如何通過評判性思維進(jìn)行糾正。答案與解析一、案例分析題（一）答案護(hù)理問題1：需重點(diǎn)評估的3項關(guān)鍵指標(biāo)及理由：1.胸痛性質(zhì)與程度：患者主訴“胸口壓榨感加重”，需動態(tài)評估疼痛部位（是否放射至肩背/下頜）、持續(xù)時間（是否＞30分鐘）、誘因（與活動/靜息的關(guān)系），結(jié)合心肌缺血進(jìn)展特點(diǎn)（不穩(wěn)定性心絞痛可能進(jìn)展為心肌梗死）。2.生命體征動態(tài)變化：BP從158/96升至165/102mmHg（高血壓加重可能增加心臟后負(fù)荷），P從102升至118次/分（心動過速增加心肌耗氧），SpO?從92%降至88%（低氧血癥加重心肌缺氧），需持續(xù)監(jiān)測以判斷病情惡化趨勢。3.心肌損傷標(biāo)志物復(fù)查：入院時肌鈣蛋白I0.3ng/mL（已升高），CK-MB25U/L（臨界值），若復(fù)查顯著升高（如肌鈣蛋白＞1.0ng/mL）提示心肌細(xì)胞持續(xù)壞死，可能進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死。護(hù)理問題2：執(zhí)行前需進(jìn)行的評判性思維步驟：1.驗證醫(yī)囑合理性：硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈、降低心臟前后負(fù)荷，適用于心絞痛急性發(fā)作。但需注意患者BP165/102mmHg（收縮壓＞160mmHg時使用需警惕過度降壓），起始劑量5μg/min符合指南（通常起始5-10μg/min）。2.評估患者禁忌癥：患者無低血壓（SBP＞90mmHg）、嚴(yán)重貧血、青光眼等硝酸甘油禁忌證；但需確認(rèn)近期（24小時內(nèi)）未使用西地那非等PDE5抑制劑（案例未提及，需詢問）。3.預(yù)測潛在風(fēng)險：硝酸甘油可能引起頭痛（約70%患者出現(xiàn)）、低血壓（尤其與β受體阻滯劑合用時）。需提前向患者解釋可能的不適，準(zhǔn)備血壓計動態(tài)監(jiān)測（每5-10分鐘測量1次）。4.制定監(jiān)測計劃：靜脈滴注期間需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察胸痛緩解情況（目標(biāo)3-5分鐘起效），若15分鐘無緩解需考慮調(diào)整劑量或聯(lián)合用藥（如嗎啡）。護(hù)理問題3：干預(yù)措施及理論依據(jù)：1.核實(shí)信息源：首先確認(rèn)患者所述“醫(yī)生說要吃飽”的準(zhǔn)確性（可能存在溝通誤解），聯(lián)系主管醫(yī)生確認(rèn)飲食指導(dǎo)，避免因信息偏差導(dǎo)致干預(yù)錯誤。2.教育飲食控制的必要性：向患者解釋“碳水化合物攝入過多→血糖升高→加重血管內(nèi)皮損傷→增加心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險”的病理機(jī)制（結(jié)合糖尿病與冠心病的協(xié)同致病關(guān)系），引用《中國2型糖尿病防治指南（2021）》中“每日碳水化合物占總熱量50-60%”的推薦。3.共同制定可執(zhí)行計劃：與患者協(xié)商調(diào)整早餐方案（如增加蛋白質(zhì)/膳食纖維比例，用1兩饅頭+1個雞蛋+半根黃瓜替代），兼顧飽腹感與血糖控制（低升糖指數(shù)食物延緩胃排空）。4.動態(tài)監(jiān)測與反饋：餐后2小時監(jiān)測血糖（目標(biāo)＜10mmol/L），若升高則調(diào)整后續(xù)飲食；記錄患者飲食依從性，聯(lián)合家屬監(jiān)督（家庭支持可提高依從性30-40%）。一、案例分析題（二）答案護(hù)理問題1：回應(yīng)及依據(jù)：應(yīng)拒絕按摩并解釋原因：“按摩可能導(dǎo)致血栓脫落，引發(fā)肺栓塞（PTE），這是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率可達(dá)30%?！痹u判性思維過程：1.分析病理機(jī)制：DVT時，血栓與血管壁黏附不牢固（尤其急性期2周內(nèi)），外力擠壓（如按摩）會增加血栓脫落風(fēng)險。2.循證支持：《中國深靜脈血栓形成診斷和治療指南（2020）》明確指出“急性期（發(fā)病≤14天）禁止按摩、擠壓患肢”。3.替代措施：建議抬高患肢（高于心臟20-30cm）促進(jìn)靜脈回流，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）物理預(yù)防（不直接擠壓血栓部位），必要時遵醫(yī)囑予止痛藥（如非甾體抗炎藥）緩解疼痛。護(hù)理問題2：監(jiān)測指標(biāo)與評判方法：1.APTT：每4-6小時監(jiān)測1次（普通肝素治療窗窄），目標(biāo)值為正常對照的1.5-2.5倍（如正常對照35秒，目標(biāo)52.5-87.5秒）。若APTT＜1.5倍提示抗凝不足（血栓可能延伸），＞2.5倍提示出血風(fēng)險增加（如牙齦出血、黑便）。2.出血傾向觀察：重點(diǎn)監(jiān)測皮膚黏膜（瘀斑/鼻出血）、尿液（血尿）、糞便（隱血試驗），因普通肝素可導(dǎo)致血小板減少（HIT，發(fā)生率1-5%），需同時監(jiān)測血小板計數(shù)（若＜100×10?/L需警惕）。3.下肢癥狀評估：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值縮小＞2cm提示血栓部分溶解；若腫脹加重伴疼痛加劇，可能提示血栓延伸或抗凝劑量不足。護(hù)理問題3：優(yōu)先護(hù)理措施及排序：1.高流量吸氧（10-15L/min）：SpO?85%提示嚴(yán)重低氧血癥，需立即改善氧合（缺氧可導(dǎo)致心腦損傷）。2.絕對臥床+制動：防止活動導(dǎo)致血栓再次脫落（PTE急性期活動相關(guān)死亡率增加40%）。3.通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急救：同時啟動PTE救治流程（如急查D-二聚體、床旁超聲心動圖），準(zhǔn)備靜脈溶栓藥物（如阿替普酶）或抗凝升級（普通肝素負(fù)荷劑量）。4.監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察心率/心律，PTE易并發(fā)室速/室顫）、每5分鐘測量BP（休克是PTE死亡的主要原因，SBP＜90mmHg需補(bǔ)液/升壓）。二、情景選擇題答案（一）正確答案：B解析：腸內(nèi)營養(yǎng)時，GRV＞250mL（或前次喂養(yǎng)量的50%）提示胃排空延遲，可能增加誤吸風(fēng)險。指南建議暫停喂養(yǎng)2小時，復(fù)查GRV若＜200mL可繼續(xù)喂養(yǎng)（《2021ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南》）。選項A可能增加誤吸；C加快速度會加重胃潴留；D無胃腸減壓指征（無幽門梗阻/嚴(yán)重腹脹）。（二）正確答案：C解析：麻疹典型表現(xiàn)為“高熱3-4天出疹，口腔柯氏斑（頰黏膜白色小點(diǎn)）”，且未接種疫苗為高危因素。幼兒急疹為熱退疹出；猩紅熱有楊梅舌、口周蒼白圈；風(fēng)疹皮疹細(xì)小，發(fā)熱1-2天出疹。三、簡答題答案（一）應(yīng)用要點(diǎn)及舉例：評判性思維要求護(hù)士建立“癥狀-體征-實(shí)驗室檢查”的邏輯關(guān)聯(lián)，避免孤立看待數(shù)據(jù)。例如：-癥狀：患者主訴“活動后氣促加重2周”；-體征：雙肺底濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征（+）；-實(shí)驗室檢查：BNP2500pg/mL（正常＜100）。關(guān)聯(lián)分析：氣促（心源性呼吸困難）→濕啰音（肺淤血）→頸靜脈怒張（體循環(huán)淤血）→BNP升高（心肌細(xì)胞牽拉標(biāo)志物），綜合判斷為“心力衰竭急性加重”，而非單純肺部感染（若為感染應(yīng)有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等）。（二）常見認(rèn)知偏差及糾正：1.錨定效應(yīng)：過早根據(jù)初始信息（如“患者有糖尿病史”）固定判斷，忽略其他可能（如低血糖也可表現(xiàn)為意識障礙）。糾正：定期重新評估，列出所有可能診斷（如低血糖/高滲昏迷/腦卒中）