耶爾森菌肺炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸悶2天”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。發(fā)病前1周曾接觸過家中儲存的被老鼠污染的谷物。（二）病情描述患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，約50ml/d，無咯血。自行服用“阿莫西林膠囊”治療3天，癥狀無明顯緩解。近2天上述癥狀加重，出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，為求進一步診治來我院就診，門診以“肺炎”收入院。入院時，患者神志清楚，精神差，急性病容，呼吸略促，口唇無發(fā)紺。體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例10.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。炎癥指標：C反應蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。痰培養(yǎng)：耶爾森菌陽性。胸部CT：右下肺可見斑片狀高密度影，邊界模糊，部分實變，可見支氣管充氣征。血氣分析：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)）。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等檢查未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與耶爾森菌感染引起的肺部炎癥有關。依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，既往最高達39.5℃，且血常規(guī)顯示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP、PCT等炎癥指標異常。（二）清理呼吸道無效與肺部炎癥導致痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關。依據(jù)：患者咳黃色黏痰，量較多，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導致肺通氣、換氣功能障礙有關。依據(jù)：患者出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，胸部CT示右下肺斑片狀高密度影，部分實變。（四）活動無耐力與發(fā)熱、胸悶、氣促導致機體能量消耗增加及缺氧有關。依據(jù)：患者精神差，活動后胸悶、氣促加重。（五）焦慮與疾病帶來的不適、對病情預后不確定有關。依據(jù)：患者急性病容，精神差，入院時表現(xiàn)出對病情的擔憂。（六）知識缺乏與對耶爾森菌肺炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關。依據(jù)：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對疾病相關知識知曉甚少。三、護理計劃與目標（一）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑應用退熱藥物；鼓勵患者多飲水，補充水分。護理目標：患者體溫在48小時內(nèi)降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常。（二）針對清理呼吸道無效護理計劃：指導患者有效咳嗽、咳痰；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出；遵醫(yī)囑應用祛痰藥物。護理目標：患者痰液引流通暢，24小時內(nèi)痰液量減少，肺部濕性啰音減少或消失。（三）針對氣體交換受損護理計劃：給予患者持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善缺氧狀況；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；協(xié)助患者取半臥位或坐位，減輕呼吸困難；遵醫(yī)囑應用抗感染、平喘等藥物。護理目標：患者胸悶、氣促癥狀在72小時內(nèi)緩解，血氧飽和度維持在95%以上。（四）針對活動無耐力護理計劃：評估患者活動耐力，制定合理的活動計劃，逐漸增加活動量；指導患者在活動過程中注意休息，避免過度勞累；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充營養(yǎng)。護理目標：患者活動耐力逐漸提高，能耐受日常輕微活動，如床邊站立、緩慢行走等，無明顯不適。（五）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導；向患者介紹疾病的治療方案及預后，增強其治療信心；鼓勵家屬給予患者關心和支持。護理目標：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護理。（六）針對知識缺乏護理計劃：向患者及家屬講解耶爾森菌肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預防措施；發(fā)放疾病相關知識宣傳資料；定期進行知識提問，了解患者掌握情況。護理目標：患者及家屬在出院前能掌握耶爾森菌肺炎的相關知識，能正確進行自我護理和預防。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理入院后立即給予心電監(jiān)護，每4小時測量體溫一次，并記錄在體溫單上?；颊呷朐簳r體溫38.8℃，先給予溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，促進散熱。擦浴后30分鐘復測體溫，降至38.2℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液0.2g口服，用藥后1小時復測體溫37.6℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000-3000ml，以補充水分，促進排汗散熱。同時，保持病室通風良好，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。第二天，患者體溫波動在37.0-37.5℃之間，第三天體溫恢復正常。（二）清理呼吸道無效的護理指導患者進行有效咳嗽，囑患者取坐位或半臥位，先進行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘。遵醫(yī)囑給予乙酰半胱氨酸泡騰片0.6g口服，每日2次，促進痰液排出。經(jīng)過上述護理，患者入院后24小時內(nèi)痰液量減少至20-30ml/d，肺部濕性啰音較前減少。（三）氣體交換受損的護理給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，通過鼻導管吸入，密切觀察患者呼吸情況，每小時監(jiān)測血氧飽和度一次，維持血氧飽和度在95%以上。協(xié)助患者取半臥位，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，抗感染治療；氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，平喘治療。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐等。經(jīng)過護理，患者胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，入院后72小時呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度維持在96%-98%。（四）活動無耐力的護理評估患者活動耐力，入院第1天，患者僅能在床上輕微活動，活動后即出現(xiàn)胸悶、氣促。指導患者臥床休息，減少體力消耗。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證每日熱量攝入在2500-3000kcal。入院第2天，患者病情有所好轉(zhuǎn)，指導其在床上進行四肢伸縮、翻身等活動，每次活動5-10分鐘，每日3-4次。入院第3天，協(xié)助患者床邊站立，每次站立5分鐘，逐漸增加活動量。入院第5天，患者能緩慢行走10-15米，無明顯不適。（五）焦慮的護理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解到患者主要擔心疾病預后及治療費用。向患者詳細介紹耶爾森菌肺炎的治療方法及預后，告知其只要積極配合治療，大多數(shù)患者都能痊愈，減輕其思想顧慮。同時，與家屬溝通，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持。向患者介紹醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策，減輕其經(jīng)濟負擔。經(jīng)過心理疏導，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解耶爾森菌肺炎的病因，告知其主要通過接觸被耶爾森菌污染的食物、水源或動物而感染。講解疾病的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及護理要點，如注意休息、合理飲食、按時用藥等。發(fā)放疾病相關知識宣傳資料，讓患者及家屬隨時查閱。定期對患者及家屬進行知識提問，了解其掌握情況，對于未掌握的內(nèi)容進行再次講解。出院前，患者及家屬能正確描述耶爾森菌肺炎的預防措施，如注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸被污染的食物和水源，妥善儲存食物等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高護理前患者體溫38.8℃，護理后48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常，達到護理目標。（二）清理呼吸道無效護理前患者24小時痰液量約50ml，肺部可聞及濕性啰音；護理后24小時痰液量減少至20-30ml，肺部濕性啰音減少，達到護理目標。（三）氣體交換受損護理前患者呼吸頻率22次/分，血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)）；護理后72小時呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度維持在96%-98%，胸悶、氣促癥狀緩解，達到護理目標。（四）活動無耐力護理前患者僅能在床上輕微活動，活動后即出現(xiàn)不適；護理后5天能緩慢行走10-15米，無明顯不適，活動耐力逐漸提高，達到護理目標。（五）焦慮護理前患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒；護理后3天焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理，達到護理目標。（六）知識缺乏護理前患者及家屬對耶爾森菌肺炎相關知識知曉甚少；護理后出院前，患者及家屬能掌握疾病的相關知識，達到護理目標。（七）實驗室及影像學檢查復查出院前復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，各項指標恢復正常。CRP10mg/L，PCT0.1ng/ml，炎癥指標明顯下降。胸部CT示右下肺斑片狀高密度影較前明顯吸收，實變影消失。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并采取相應措施，為治療贏得了時間。有效的呼吸道護理是改善患者呼吸功能的關鍵，通過指導患者有效咳嗽、霧化吸入、翻身拍背等措施，促進了痰液排出，減輕了肺部炎癥。心理護理對緩解患者焦慮情緒、提高治療依從性起到了重要作用，通過與患者及家屬的溝通交流，增強了患者的治療信心。健康宣教使患者及家屬掌握了疾病的相關知識，為出院后的自我護理和預防奠定了基礎。（二）護理過程中存在的不足在患者活動耐力訓練方面，初期制定的活動計劃不夠細致，對患者活動后的反應觀察不夠密切，存在一定的風險。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的參與度不夠高，部分內(nèi)容可能理解不夠透徹。對患者的飲食指導不夠具體，沒有根據(jù)患者的個體情況制定個性化的飲食