婦科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）一、前言靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE）是婦科術(shù)后常見并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。據(jù)統(tǒng)計，婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率可達(dá)5%~15%，非惡性腫瘤手術(shù)也達(dá)1%~3%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后甚至危及生命。為規(guī)范護(hù)理操作、降低VTE風(fēng)險，依據(jù)《婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021版）》《中國靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2023版）》，制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）。二、適用范圍本SOP適用于婦科擇期或急診手術(shù)患者（包括子宮切除術(shù)、卵巢癌根治術(shù)、盆底重建術(shù)等）的VTE預(yù)防護(hù)理，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期管理。三、術(shù)語與定義1.VTE風(fēng)險分層：采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型，對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后動態(tài)評估，分為低風(fēng)險（0~1分）、中風(fēng)險（2分）、高風(fēng)險（≥3分）。2.基礎(chǔ)預(yù)防：通過調(diào)整生活方式、體位等降低VTE風(fēng)險的措施。4.藥物預(yù)防：使用抗凝藥物抑制血栓形成，如低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉等。四、預(yù)防護(hù)理流程（一）術(shù)前護(hù)理：風(fēng)險評估與干預(yù)1.風(fēng)險評估（核心步驟）評估時間：患者入院24小時內(nèi)、術(shù)前1天各完成1次Caprini評分。評估內(nèi)容：包括年齡（≥40歲）、體重指數(shù)（BMI≥25kg/m2）、手術(shù)時間（≥1小時）、惡性腫瘤、既往VTE病史、糖尿病、高血壓、吸煙史、口服避孕藥/激素治療史等14項指標(biāo)。結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)評分分層制定個性化預(yù)防方案（見表1）。風(fēng)險分層預(yù)防措施低風(fēng)險（0~1分）基礎(chǔ)預(yù)防中風(fēng)險（2分）基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防高風(fēng)險（≥3分）基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防（無出血禁忌時）2.健康宣教VTE認(rèn)知：講解VTE的危害（如PE可致命）、常見癥狀（下肢腫脹/疼痛、呼吸困難、胸痛）。預(yù)防配合：指導(dǎo)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練（如床上翻身、踝泵運動）、戒煙（吸煙增加血栓風(fēng)險）、避免久坐。知情同意：對于需藥物或物理預(yù)防的患者，告知措施的目的、方法及可能的不良反應(yīng)（如出血、皮膚壓迫傷），簽署知情同意書。3.基礎(chǔ)預(yù)防準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)患者補充水分（避免脫水導(dǎo)致血液濃縮）、進(jìn)食高纖維食物（預(yù)防便秘，減少腹壓對下肢靜脈的壓迫）。避免下肢靜脈穿刺（優(yōu)先選擇上肢或頸外靜脈），減少血管損傷。（二）術(shù)中護(hù)理：循環(huán)維護(hù)1.體位管理：手術(shù)中避免下肢過度屈曲或受壓（如使用約束帶時需墊軟布），每隔1~2小時調(diào)整一次下肢位置。2.靜脈通路：盡量避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，如需長期輸液，建議使用中心靜脈導(dǎo)管（PICC或CVC）。3.液體管理：維持有效循環(huán)血量，避免過度脫水（如術(shù)中失血過多時及時補液），防止血液濃縮。（三）術(shù)后護(hù)理：多維度預(yù)防1.基礎(chǔ)預(yù)防（所有患者均需執(zhí)行）早期活動：術(shù)后6小時內(nèi)：協(xié)助患者床上翻身（每2小時1次）、進(jìn)行踝泵運動（足背屈-跖屈，每次10~15分鐘，每小時1次）、股四頭肌收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉5秒后放松，重復(fù)10次/組，每日3組）。術(shù)后24小時內(nèi)：鼓勵下床活動（首次下床需攙扶，避免體位性低血壓），逐漸增加活動量（如室內(nèi)步行5~10分鐘/次，每日3~4次）。體位調(diào)整：臥床時抬高下肢15°~20°（膝下墊軟枕，避免腘窩受壓），促進(jìn)靜脈回流。飲食與水分：術(shù)后6小時無嘔吐者可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)/普食，鼓勵每日飲水1500~2000ml（心腎功能正常者）。避免靜脈損傷：術(shù)后避免下肢靜脈輸液，如需輸血/補液，優(yōu)先選擇上肢靜脈。2.物理預(yù)防（中高風(fēng)險患者）梯度壓力彈力襪（GCS）：適用情況：中風(fēng)險患者或高風(fēng)險患者聯(lián)合藥物預(yù)防時。使用方法：選擇合適尺寸（測量踝部周長、小腿最粗處周長，參考廠家尺碼表）；早晨起床前（下肢未腫脹時）穿著，從足尖開始逐漸向上拉，避免卷邊或褶皺；每日檢查皮膚情況（如踝部、小腿有無紅腫、破損、壓痕），如有異常及時調(diào)整或停用；夜間休息時可脫下，抬高下肢。間歇充氣加壓裝置（IPC）：適用情況：高風(fēng)險患者、不能耐受GCS者或術(shù)后早期無法下床活動者。使用方法：選擇合適套筒（覆蓋小腿或大腿），固定于下肢，避免壓迫腘窩；設(shè)置壓力（小腿型：40~50mmHg，大腿型：30~40mmHg），每次治療30~60分鐘，每日2~3次；治療過程中觀察患者反應(yīng)（如有無疼痛、麻木），定期檢查皮膚情況。3.藥物預(yù)防（高風(fēng)險且無出血禁忌者）適應(yīng)癥：Caprini評分≥3分、無活動性出血、凝血功能正常、肝腎功能良好的患者。藥物選擇：首選低分子肝素（如依諾肝素、那屈肝素），次選磺達(dá)肝癸鈉（用于肝素過敏者）。給藥時間：術(shù)后12~24小時（待止血充分后）開始給藥，避免過早導(dǎo)致出血。給藥方法：低分子肝素：皮下注射（首選腹壁前外側(cè)，避開臍周2cm），注射時捏起皮膚形成褶皺，緩慢推注（10秒以上），拔針后按壓3~5分鐘（避免揉擦）?；沁_(dá)肝癸鈉：皮下注射（腹壁或大腿），劑量根據(jù)體重調(diào)整（如體重<50kg者2.5mg/日）。注意事項：監(jiān)測出血征象（如牙齦出血、血尿、黑便、手術(shù)切口滲血增多），如有異常及時通知醫(yī)生。避免與其他抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）聯(lián)合使用（除非醫(yī)生評估獲益大于風(fēng)險）。對于腎功能不全患者（肌酐清除率<30ml/min），需調(diào)整低分子肝素劑量或改用其他藥物。4.監(jiān)測與觀察癥狀監(jiān)測：術(shù)后每4小時觀察患者下肢情況（有無腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴張），每日測量下肢周徑（踝部、小腿最粗處），若周徑增加≥2cm，提示可能存在DVT。全身癥狀：觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽帶血、煩躁不安等PE表現(xiàn)，如有異常立即通知醫(yī)生（PE是致命并發(fā)癥，需緊急處理）。實驗室指標(biāo)：術(shù)后第1天、第3天、第7天監(jiān)測D-二聚體（D-dimer），若持續(xù)升高（如>500ng/ml），提示血栓形成風(fēng)險增加，需進(jìn)一步檢查（如下肢靜脈超聲）。皮膚護(hù)理：對于使用GCS或IPC的患者，每日檢查皮膚有無壓紅、破損，如有需調(diào)整裝置位置或暫停使用，局部涂抹潤膚霜（避免皮膚干燥）。（四）出院指導(dǎo)1.活動建議：出院后避免久坐（如連續(xù)坐立超過1小時需起身活動）、避免重體力勞動（如提重物>5kg），逐漸增加活動量（如每日步行30分鐘）。2.飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，避免高脂、高糖食物，多飲水（每日1500~2000ml），預(yù)防便秘。3.藥物延續(xù)：對于高風(fēng)險患者（如惡性腫瘤術(shù)后），出院后可能需要繼續(xù)藥物預(yù)防（如低分子肝素），指導(dǎo)患者正確注射方法、用藥時間及注意事項，告知需定期復(fù)查凝血功能（如每2周1次）。4.癥狀識別：教會患者及家屬識別VTE癥狀（如下肢突然腫脹、呼吸困難），如有異常立即就醫(yī)（強調(diào)“時間就是生命”，PE需及時溶栓治療）。5.隨訪計劃：出院后1周、2周、1個月門診隨訪，復(fù)查下肢靜脈超聲（高風(fēng)險患者）、D-二聚體，評估預(yù)防效果。五、質(zhì)量控制1.培訓(xùn)考核：定期組織護(hù)士培訓(xùn)（每季度1次），內(nèi)容包括VTE風(fēng)險評估、預(yù)防措施操作（如GCS穿著、低分子肝素注射）、癥狀監(jiān)測等，考核合格后方可獨立執(zhí)行。2.流程落實檢查：護(hù)理管理者每日檢查預(yù)防措施落實情況（如Caprini評分是否及時完成、物理預(yù)防是否正確使用、藥物預(yù)防是否按時給藥），每月統(tǒng)計VTE發(fā)生率、預(yù)防措施依從率，分析存在的問題并提出改進(jìn)措施。3.持續(xù)改進(jìn)：針對VTE不良事件（如確診DVT或PE），組織多學(xué)科討論（醫(yī)生、護(hù)士、藥師），分析原因（如預(yù)防措施未落實、風(fēng)險評估不準(zhǔn)確），修訂SOP（如調(diào)整高風(fēng)險患者的預(yù)防方案）。六、應(yīng)急處理1.可疑DVT處理立即停止下肢活動（避免血栓脫落），抬高下肢15°~20°。通知醫(yī)生，完善下肢靜脈超聲（首選）或CT靜脈造影（CTV）檢查。若確診DVT，遵醫(yī)囑給予抗凝治療（如低分子肝素聯(lián)合華法林），觀察出血情況。護(hù)理干預(yù)：避免下肢靜脈穿刺、監(jiān)測下肢周徑變化、指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽或用力排便（減少腹壓）。2.可疑PE處理立即讓患者取半坐臥位（減輕膈肌壓迫），給予氧氣吸入（2~4L/min）。通知醫(yī)生，完善胸部CT肺動脈造影（CTPA）檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）。若確診PE，遵醫(yī)囑給予溶栓治療（如阿替普酶）或抗凝治療，密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。護(hù)理干預(yù)：絕對臥床休息（避免血栓脫落）、保持呼吸道通暢、做好搶救準(zhǔn)備（如除顫儀、氣管插管設(shè)備）。七、結(jié)語婦科術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理需遵循“風(fēng)險分層、個體化干預(yù)、全周期管理”原則，通過基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防相結(jié)合，降低VTE發(fā)生率。護(hù)士作為預(yù)防護(hù)理的執(zhí)行者，需掌握VTE相關(guān)知識、規(guī)范操作流程、加強監(jiān)測與教育，同時與醫(yī)生、藥師等多學(xué)科合作，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會.婦科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,202