醫(yī)學專業(yè)模擬試題與解析**一、考點概述**心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的終末階段，以心室收縮/舒張功能障礙為核心，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留（水腫、頸靜脈怒張等）。其診斷需結合癥狀+體征+客觀檢查（如BNP/NT-proBNP升高、心臟超聲提示EF降低或心室擴大）。治療原則為改善癥狀、延緩重構、降低死亡率，核心藥物包括“金三角”（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）及利尿劑、洋地黃等。**二、模擬試題****（一）單選題（每題1分）**1.下列哪種利尿劑最適合用于“心衰合并腎功能不全（血肌酐180μmol/L）”的患者？A.呋塞米（速尿）B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯D.氨苯蝶啶2.洋地黃類藥物的絕對禁忌癥是？A.慢性收縮性心衰B.肥厚型梗阻性心肌病C.房顫伴快速心室率D.急性心肌梗死24小時后合并心衰3.關于心衰患者的β受體阻滯劑使用，正確的是？A.應從小劑量開始，逐漸加量B.心衰急性發(fā)作期立即使用C.支氣管哮喘患者可常規(guī)使用D.一旦出現(xiàn)乏力應立即停藥4.下列哪項是NYHA心功能Ⅲ級的表現(xiàn)？A.日?；顒硬皇芟?，無氣短B.日?；顒虞p度受限，上樓時氣短C.日?；顒用黠@受限，平地行走100米即氣短D.休息時仍有氣短，需端坐呼吸**（二）病例分析題（10分）**患者男性，65歲，高血壓病史20年（未規(guī)律服藥），近1個月出現(xiàn)“活動后氣短（步行500米需休息），伴雙下肢水腫、腹脹”。查體：BP160/95mmHg，頸靜脈怒張，肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP1200pg/mL（正常<300pg/mL）；心臟超聲：左心室擴大（LVEDD65mm），EF40%（正常>50%），室壁增厚。問題：（1）該患者的最可能診斷是什么？（2分）（2）請列出該患者的治療方案（至少包括4類藥物）及依據(jù)。（8分）**三、試題解析****（一）單選題解析**1.答案：A（呋塞米）解析：呋塞米為袢利尿劑，作用于髓袢升支粗段，對腎功能不全（血肌酐>177μmol/L）患者仍有效（因袢利尿劑的作用不依賴于腎小球濾過率）；氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，對腎功能不全（血肌酐>177μmol/L）患者療效顯著下降；螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）為保鉀利尿劑，常與袢利尿劑合用減少低鉀風險，但并非腎功能不全的首選；氨苯蝶啶為保鉀利尿劑，作用弱，多用于輔助治療。2.答案：B（肥厚型梗阻性心肌?。┙馕觯貉蟮攸S類藥物通過增強心肌收縮力發(fā)揮作用，但肥厚型梗阻性心肌病的核心病理是心室肌肥厚、流出道梗阻，增強收縮力會加重梗阻，故為絕對禁忌癥；選項A：慢性收縮性心衰（EF<40%）是洋地黃的適應癥；選項C：房顫伴快速心室率（>100次/分）是洋地黃的適應癥（減慢房室傳導）；選項D：急性心肌梗死24小時后合并心衰，若EF降低，可謹慎使用洋地黃。3.答案：A（應從小劑量開始，逐漸加量）解析：β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）可降低心肌耗氧量、改善重構，但具有負性肌力作用，需從小劑量開始（如美托洛爾12.5mgqd），每2-4周加量，直至目標劑量（如美托洛爾100mgqd）；選項B：心衰急性發(fā)作期（如肺水腫）應避免使用β受體阻滯劑，需待病情穩(wěn)定后再啟動；選項C：支氣管哮喘患者禁用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾）需謹慎使用（需評估哮喘控制情況）；選項D：乏力是β受體阻滯劑的常見副作用，若不嚴重，無需立即停藥，可觀察或調(diào)整劑量。4.答案：C（日?；顒用黠@受限，平地行走100米即氣短）解析：NYHA分級依據(jù)患者活動能力：Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，無氣短；Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，上樓或快走時氣短；Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，平地行走短距離（如100米）即氣短；Ⅳ級：休息時仍有氣短，需端坐呼吸。**（二）病例分析題解析**（1）診斷（2分）：高血壓性心臟??；慢性收縮性心力衰竭（EF40%）；心功能Ⅲ級（NYHA分級）。診斷依據(jù)：高血壓病史20年（病因）；活動后氣短、雙下肢水腫（心衰癥狀）；頸靜脈怒張、肝大（右心衰體征）；NT-proBNP升高（心衰生物標志物）；心臟超聲提示左心室擴大、EF降低（收縮性心衰證據(jù)）；日?；顒用黠@受限（步行500米需休息）→心功能Ⅲ級。（2）治療方案及依據(jù)（8分）：①一般治療（1分）：限鹽（<5g/天）：減輕液體潴留；休息：避免劇烈運動，減輕心臟負擔；控制血壓：目標BP<130/80mmHg（減少心臟后負荷）。②藥物治療（7分）：ACEI/ARB（2分）：如依那普利10mgqd或纈沙坦80mgqd。作用：抑制RAAS系統(tǒng)，改善心室重構，降低死亡率；依據(jù)：是心衰治療的“基石”，適用于所有無禁忌癥的收縮性心衰患者。β受體阻滯劑（2分）：如美托洛爾12.5mgqd（從小劑量開始）。作用：降低心肌耗氧量，改善重構，降低猝死風險；依據(jù)：需待心衰穩(wěn)定（如水腫消退、氣短緩解）后啟動，逐漸加量至目標劑量。醛固酮受體拮抗劑（1分）：如螺內(nèi)酯20mgqd。作用：抑制醛固酮作用，減少鈉水潴留，改善重構；依據(jù)：與ACEI/ARB合用，形成“金三角”，適用于EF<35%、NYHAⅡ-Ⅳ級的患者。利尿劑（1分）：如呋塞米20mgqd（根據(jù)水腫調(diào)整劑量）。作用：減輕液體潴留，緩解氣短、水腫癥狀；依據(jù)：是心衰急性發(fā)作的“一線藥物”，需長期小劑量維持。洋地黃（1分）：如地高辛0.125mgqd（需監(jiān)測血藥濃度）。作用：增強心肌收縮力，減慢房室傳導（適用于房顫伴快速心室率）；依據(jù)：適用于EF<40%、有癥狀的收縮性心衰患者，可改善癥狀但不降低死亡率。**三、備考技巧**1.口訣記憶法：洋地黃禁忌癥可記為“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，房室傳導阻滯重，預激房顫不能沾”（肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣狹窄伴竇性心律、急性心梗24小時內(nèi)、Ⅲ度房室傳導阻滯、預激綜合征伴房顫）。2.病例分析技巧：先找“病因”（如高血壓、冠心?。?，再看“癥狀”（呼吸困難、乏力），接著查“體征”（水腫、頸靜脈怒張），最后結合“檢查”（BNP、EF），逐步推導診斷。3.藥物分類總結：心衰藥物可分為“改善預后”（金三角）、“改善癥狀”（利尿劑、洋地黃）兩類，重點記憶每類藥物的作用機制及適應癥。**四、總結**心力衰竭是內(nèi)科考試的高頻考點，需重點掌握其診斷標