醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)控體系建設(shè)引言在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)院面臨著醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中采購(gòu)、成本管控壓力加大等多重挑戰(zhàn)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的核心組成部分，直接影響著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。例如，預(yù)算編制與執(zhí)行脫節(jié)可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)，醫(yī)保政策理解偏差可能引發(fā)違規(guī)罰款，資金運(yùn)營(yíng)不當(dāng)可能造成流動(dòng)性危機(jī)。構(gòu)建科學(xué)的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，既是防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵手段，也是提升醫(yī)院治理能力的重要途徑。本文結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)特點(diǎn)，從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、體系框架、實(shí)踐路徑三個(gè)維度，探討醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)控體系建設(shè)的具體策略。一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)型與特征醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在財(cái)務(wù)活動(dòng)中，因內(nèi)外部環(huán)境變化或決策失誤導(dǎo)致財(cái)務(wù)狀況惡化的可能性。其類(lèi)型與特征如下：（一）預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算是醫(yī)院資源配置的核心工具，常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)包括：編制不科學(xué)：采用增量預(yù)算法，未充分考慮臨床需求變化，導(dǎo)致預(yù)算與實(shí)際脫節(jié)；執(zhí)行不到位：缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)控，預(yù)算調(diào)整隨意，導(dǎo)致超預(yù)算支出或預(yù)算資金閑置；考核缺失：未將預(yù)算執(zhí)行情況與科室績(jī)效掛鉤，導(dǎo)致科室對(duì)預(yù)算重視不足。（二）資金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院資金流量大、周期長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在：資金分散：各科室自行管理資金，未實(shí)現(xiàn)集中調(diào)度，導(dǎo)致資金閑置或短缺；支付流程不規(guī)范：大額資金支付缺乏分級(jí)授權(quán)，可能引發(fā)資金挪用或fraud；流動(dòng)性不足：應(yīng)收賬款（如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款）回收延遲，導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難。（三）成本控制風(fēng)險(xiǎn)藥品、耗材、人力成本占醫(yī)院總成本的70%以上，風(fēng)險(xiǎn)包括：采購(gòu)成本過(guò)高：未建立規(guī)范的招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，藥品耗材價(jià)格虛高；消耗定額缺失：臨床科室耗材使用無(wú)限制，導(dǎo)致浪費(fèi)；成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確：間接費(fèi)用（如行政后勤成本）分?jǐn)偡椒ú缓侠恚瑢?dǎo)致科室成本核算不實(shí)。（四）醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的60%以上，政策變化直接影響財(cái)務(wù)狀況：政策理解偏差：對(duì)醫(yī)保支付方式（如DRG/DIP）、報(bào)銷(xiāo)范圍理解不到位，導(dǎo)致違規(guī)報(bào)銷(xiāo)；數(shù)據(jù)上報(bào)錯(cuò)誤：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)不一致，引發(fā)醫(yī)保局拒付；考核不達(dá)標(biāo)：未達(dá)到醫(yī)保局的費(fèi)用控制、次均費(fèi)用等指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)保資金扣減。（五）財(cái)務(wù)信息質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)信息是決策的基礎(chǔ)，風(fēng)險(xiǎn)包括：會(huì)計(jì)核算不規(guī)范：收入確認(rèn)延遲（如住院費(fèi)未及時(shí)結(jié)算）、費(fèi)用分?jǐn)偛粶?zhǔn)確，導(dǎo)致財(cái)務(wù)報(bào)表不實(shí)；信息系統(tǒng)割裂：財(cái)務(wù)系統(tǒng)與臨床、醫(yī)保系統(tǒng)未對(duì)接，數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)時(shí)共享，導(dǎo)致信息滯后；內(nèi)部對(duì)賬缺失：銀行存款、庫(kù)存藥品等未定期對(duì)賬，導(dǎo)致賬實(shí)不符。二、醫(yī)院內(nèi)控體系的核心框架與理論基礎(chǔ)內(nèi)控體系是防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的制度保障。根據(jù)COSO《內(nèi)部控制整合框架》，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，其核心框架包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五大要素。（一）控制環(huán)境：內(nèi)控體系的基礎(chǔ)控制環(huán)境決定了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和內(nèi)控文化，關(guān)鍵要素包括：治理結(jié)構(gòu)：明確董事會(huì)（或院長(zhǎng)辦公會(huì)）、內(nèi)控委員會(huì)、財(cái)務(wù)部門(mén)、臨床科室的職責(zé)，如董事會(huì)負(fù)責(zé)審批內(nèi)控體系，內(nèi)控委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行；風(fēng)險(xiǎn)文化：管理層應(yīng)重視風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)培訓(xùn)、考核等方式，讓員工認(rèn)識(shí)到內(nèi)控的重要性；人力資源政策：財(cái)務(wù)人員需具備從業(yè)資質(zhì)，定期參加繼續(xù)教育，臨床科室負(fù)責(zé)人需掌握基本財(cái)務(wù)知識(shí)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別與應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)控體系的“眼睛”，需建立常態(tài)化機(jī)制：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪(fǎng)談、數(shù)據(jù)分析等方法，識(shí)別預(yù)算、資金、成本、醫(yī)保等領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；風(fēng)險(xiǎn)分析：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（如“高、中、低”）和影響程度（如“重大、較大、一般”），形成風(fēng)險(xiǎn)矩陣；風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定措施，如對(duì)“醫(yī)保違規(guī)罰款”風(fēng)險(xiǎn)，采取“加強(qiáng)政策培訓(xùn)+信息化預(yù)警”的降低策略。（三）控制活動(dòng)：防范風(fēng)險(xiǎn)的具體手段控制活動(dòng)是內(nèi)控體系的“手腳”，需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)具體措施：授權(quán)審批控制：明確大額資金支付、預(yù)算調(diào)整、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等事項(xiàng)的審批權(quán)限（如10萬(wàn)元以上資金需院長(zhǎng)審批）；預(yù)算控制：將預(yù)算指標(biāo)分解到科室，定期監(jiān)控執(zhí)行情況，超預(yù)算支出需提交說(shuō)明并經(jīng)審批；會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制：使用規(guī)范的會(huì)計(jì)軟件，設(shè)定會(huì)計(jì)科目、憑證審核流程，定期對(duì)賬；資產(chǎn)保護(hù)控制：定期盤(pán)點(diǎn)固定資產(chǎn)、藥品耗材，建立臺(tái)賬，防止流失；績(jī)效考評(píng)控制：將預(yù)算執(zhí)行率、成本控制率、醫(yī)保合規(guī)率納入科室績(jī)效，與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）信息與溝通：確保信息傳遞的有效性信息與溝通是內(nèi)控體系的“神經(jīng)”，需實(shí)現(xiàn)內(nèi)部與外部的信息共享：內(nèi)部信息傳遞：財(cái)務(wù)部門(mén)每月向管理層提交財(cái)務(wù)分析報(bào)告，向科室反饋預(yù)算執(zhí)行情況；外部溝通：定期與醫(yī)保局、供應(yīng)商、患者溝通，及時(shí)了解政策變化、付款需求、服務(wù)反饋；信息化支撐：通過(guò)ERP系統(tǒng)整合財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)查詢(xún)、自動(dòng)預(yù)警（如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)違規(guī)提示）。（五）內(nèi)部監(jiān)督：保障內(nèi)控執(zhí)行的有效性?xún)?nèi)部監(jiān)督是內(nèi)控體系的“免疫系統(tǒng)”，需建立多層級(jí)監(jiān)督機(jī)制：日常監(jiān)督：財(cái)務(wù)部門(mén)自行檢查預(yù)算執(zhí)行、會(huì)計(jì)核算情況；專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)：內(nèi)部審計(jì)部門(mén)每年對(duì)醫(yī)保資金使用、成本控制等領(lǐng)域進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)；整改機(jī)制：對(duì)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃，落實(shí)責(zé)任部門(mén)，跟蹤整改結(jié)果，并將整改情況納入績(jī)效考核。三、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)的實(shí)踐路徑（一）完善治理結(jié)構(gòu)，明確責(zé)任分工成立內(nèi)控委員會(huì)：由院長(zhǎng)任主任，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、審計(jì)負(fù)責(zé)人任委員，負(fù)責(zé)內(nèi)控體系的設(shè)計(jì)、審批與監(jiān)督；明確部門(mén)職責(zé)：財(cái)務(wù)部門(mén)：負(fù)責(zé)預(yù)算編制、資金管理、會(huì)計(jì)核算、成本控制；臨床科室：負(fù)責(zé)執(zhí)行預(yù)算、控制成本、遵守醫(yī)保政策；審計(jì)部門(mén)：負(fù)責(zé)內(nèi)控執(zhí)行情況的監(jiān)督與審計(jì)；信息部門(mén)：負(fù)責(zé)信息化系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)。（二）建立常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程：每年年初，由內(nèi)控委員會(huì)組織財(cái)務(wù)、臨床、醫(yī)保等部門(mén)，通過(guò)訪(fǎng)談、數(shù)據(jù)分析等方式，識(shí)別當(dāng)年主要風(fēng)險(xiǎn)；形成風(fēng)險(xiǎn)清單：對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如“醫(yī)保違規(guī)罰款”為重大風(fēng)險(xiǎn)），明確責(zé)任部門(mén)與應(yīng)對(duì)措施；動(dòng)態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)內(nèi)外部環(huán)境變化（如醫(yī)保政策調(diào)整）時(shí)，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)清單與應(yīng)對(duì)措施。（三）設(shè)計(jì)針對(duì)性控制活動(dòng)1.預(yù)算管理：全流程管控編制環(huán)節(jié)：采用零基預(yù)算法，要求科室提交詳細(xì)的預(yù)算申請(qǐng)（如藥品采購(gòu)預(yù)算需說(shuō)明用量與價(jià)格），由財(cái)務(wù)部門(mén)審核后匯總；執(zhí)行環(huán)節(jié)：將預(yù)算指標(biāo)分解到科室，每月通過(guò)ERP系統(tǒng)監(jiān)控執(zhí)行情況，超預(yù)算支出需提交《預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)表》，經(jīng)內(nèi)控委員會(huì)審批；考核環(huán)節(jié)：將預(yù)算執(zhí)行率（如科室預(yù)算執(zhí)行率≥95%）納入科室績(jī)效，與獎(jiǎng)金掛鉤。2.資金管理：集中與規(guī)范資金集中：所有資金納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，科室不得自行開(kāi)設(shè)銀行賬戶(hù)；支付流程：采用線(xiàn)上審批系統(tǒng)，大額資金支付需經(jīng)過(guò)“科室申請(qǐng)→財(cái)務(wù)審核→院長(zhǎng)審批”三級(jí)流程；動(dòng)態(tài)監(jiān)控：通過(guò)資金管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控資金流入流出情況，預(yù)警資金短缺或閑置。3.成本控制：精細(xì)化核算采購(gòu)控制：藥品耗材實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)，與供應(yīng)商簽訂長(zhǎng)期合同，鎖定價(jià)格；消耗控制：制定科室耗材定額（如外科科室每臺(tái)手術(shù)耗材定額），超定額部分需分析原因并經(jīng)審批；成本分析：每月編制成本報(bào)表，分析藥品、耗材、人力成本的占比與變化趨勢(shì)，向科室反饋成本控制建議。4.醫(yī)保管理：合規(guī)與預(yù)警政策培訓(xùn)：每季度組織臨床科室、財(cái)務(wù)部門(mén)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策（如DRG/DIP支付規(guī)則），邀請(qǐng)醫(yī)保局專(zhuān)家授課；信息化預(yù)警：通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)，對(duì)違規(guī)行為（如超范圍報(bào)銷(xiāo)）自動(dòng)預(yù)警，提醒科室整改；定期自查：每月由醫(yī)保部門(mén)對(duì)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行自查，重點(diǎn)檢查“三合理”（合理用藥、合理檢查、合理治療）情況。（四）強(qiáng)化信息化支撐，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合系統(tǒng)整合：將電子病歷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享（如臨床科室使用的耗材數(shù)據(jù)自動(dòng)同步到財(cái)務(wù)系統(tǒng)，核算成本）；智能分析：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)（如藥品銷(xiāo)量與門(mén)診量的關(guān)系），為決策提供支持；移動(dòng)應(yīng)用：開(kāi)發(fā)手機(jī)APP，讓科室負(fù)責(zé)人實(shí)時(shí)查詢(xún)預(yù)算執(zhí)行、成本控制情況，提高信息獲取效率。（五）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，確保執(zhí)行有效性日常監(jiān)督：財(cái)務(wù)部門(mén)每周檢查預(yù)算執(zhí)行情況，每月核對(duì)銀行存款、庫(kù)存藥品賬目；專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)：內(nèi)部審計(jì)部門(mén)每年對(duì)醫(yī)保資金使用、成本控制、預(yù)算執(zhí)行等領(lǐng)域進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，出具審計(jì)報(bào)告；整改跟蹤：對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如某科室超預(yù)算支出未審批），制定整改計(jì)劃，明確整改期限與責(zé)任人員，跟蹤整改結(jié)果，未按期整改的科室扣減績(jī)效。四、案例分析：某三甲醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)實(shí)踐（一）背景某三甲醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療中心，近年來(lái)面臨以下問(wèn)題：預(yù)算偏差率高達(dá)15%，資源浪費(fèi)嚴(yán)重；醫(yī)保違規(guī)罰款每年超50萬(wàn)元，影響收入；藥品耗材成本占比達(dá)45%，高于行業(yè)平均水平。（二）措施1.完善治理結(jié)構(gòu)：成立內(nèi)控委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，財(cái)務(wù)、臨床、審計(jì)負(fù)責(zé)人任委員；2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)訪(fǎng)談與數(shù)據(jù)分析，識(shí)別出“預(yù)算編制不科學(xué)”“醫(yī)保政策理解偏差”“藥品耗材成本過(guò)高”三大風(fēng)險(xiǎn)；3.控制活動(dòng)設(shè)計(jì)：預(yù)算：采用零基預(yù)算，要求科室提交詳細(xì)申請(qǐng)，每月監(jiān)控執(zhí)行情況；醫(yī)保：每季度組織政策培訓(xùn)，用系統(tǒng)預(yù)警違規(guī)行為；成本：藥品耗材集中招標(biāo)，制定科室耗材定額；4.信息化支撐：整合電子病歷與財(cái)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)耗材數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步；5.內(nèi)部監(jiān)督：審計(jì)部門(mén)每半年對(duì)醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行審計(jì)，跟蹤整改結(jié)果。（三）效果預(yù)算偏差率下降至5%以下，資源配置更合理；醫(yī)保違規(guī)罰款減少至10萬(wàn)元以下，合規(guī)性提升；藥品耗材成本占比降至38%，成本控制有效；財(cái)務(wù)報(bào)表準(zhǔn)確性提高，管理層決策更有依據(jù)。結(jié)論醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)控體系建設(shè)是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化的過(guò)程。通過(guò)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型、構(gòu)建內(nèi)控框架、落實(shí)實(shí)踐路徑，醫(yī)院可以有效防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)營(yíng)效率。未來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)改革的深入，醫(yī)院需不斷調(diào)整內(nèi)控體系，適應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的內(nèi)外部環(huán)境，為可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。參考