冠脈造影術(shù)中常見并發(fā)癥處理措施冠脈造影（CoronaryAngiography,CAG）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的關(guān)鍵技術(shù)。盡管其安全性已顯著提升，但仍可能因患者基礎(chǔ)狀況、操作技巧或不可預(yù)知因素引發(fā)并發(fā)癥。本文結(jié)合最新指南與臨床經(jīng)驗，對術(shù)中常見并發(fā)癥的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預(yù)防要點進行系統(tǒng)闡述，旨在為術(shù)者提供實用的決策依據(jù)。一、血管穿刺部位并發(fā)癥血管穿刺是冠脈造影的第一步，常見并發(fā)癥包括出血與血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺，多與穿刺技術(shù)、壓迫不當(dāng)或抗凝狀態(tài)相關(guān)。（一）出血與血腫1.發(fā)生原因穿刺時穿透血管后壁或損傷分支血管；術(shù)后壓迫止血不徹底（如橈動脈穿刺后壓迫力度不足）；患者凝血功能異常（如血小板減少、服用抗血小板/抗凝藥物）；高血壓或術(shù)后過早活動。2.臨床表現(xiàn)輕度：穿刺部位瘀斑、局部腫脹（直徑＜5cm），無疼痛或壓痛；重度：血腫進行性擴大（直徑＞5cm），伴疼痛、皮膚張力增高，甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致肢體麻木。3.處理措施立即停止操作，局部加壓包扎（橈動脈穿刺用彈力繃帶加壓，股動脈用沙袋壓迫）；監(jiān)測生命體征，若血腫持續(xù)擴大，需超聲引導(dǎo)下明確出血點，必要時縫合止血；調(diào)整抗凝藥物：如肝素過量，可予魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素）；重度血腫伴壓迫癥狀者，需切開引流，避免肢體缺血。4.預(yù)防要點提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺；術(shù)后嚴(yán)格壓迫止血（橈動脈壓迫4-6小時，股動脈壓迫6-8小時）；術(shù)前評估凝血功能，調(diào)整抗血小板藥物（如阿司匹林可繼續(xù)使用，氯吡格雷需根據(jù)手術(shù)風(fēng)險權(quán)衡）。（二）假性動脈瘤1.發(fā)生原因穿刺時血管壁全層損傷，血液外滲形成局限性血腫，被周圍組織包裹，形成與動脈相通的搏動性包塊；常見于股動脈穿刺（因股動脈位置較深，壓迫難度大）。2.臨床表現(xiàn)穿刺后24-48小時出現(xiàn)局部搏動性包塊，伴壓痛；聽診可聞及收縮期雜音；超聲檢查示“無回聲區(qū)+血流信號與動脈相通”。3.處理措施小型假性動脈瘤（直徑＜2cm）：超聲引導(dǎo)下壓迫瘤體（持續(xù)15-30分鐘），使瘤頸閉合；中型或壓迫無效者：瘤體內(nèi)注射凝血酶（____U，稀釋后緩慢注射），需避免凝血酶進入動脈導(dǎo)致栓塞；大型假性動脈瘤（直徑＞5cm）或伴破裂風(fēng)險者：外科手術(shù)修復(fù)。4.預(yù)防要點股動脈穿刺時采用“前壁穿刺法”（避免穿透后壁）；術(shù)后延長壓迫時間（股動脈壓迫8-12小時）；避免術(shù)后過早下床活動。（三）動靜脈瘺1.發(fā)生原因穿刺時同時損傷動脈與伴行靜脈（如股動脈與股靜脈），導(dǎo)致動靜脈直接交通；多見于股動脈穿刺，尤其是反復(fù)穿刺者。2.臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)連續(xù)性雜音（收縮期+舒張期）；肢體腫脹、皮溫升高（因靜脈回流增加）；超聲或CTA示動靜脈之間異常通道。3.處理措施小型動靜脈瘺（直徑＜3mm）：觀察3-6個月，部分可自行閉合；大型或伴癥狀者（如心力衰竭、肢體缺血）：介入治療（覆膜支架封堵）或外科手術(shù)結(jié)扎。4.預(yù)防要點穿刺時準(zhǔn)確定位，避免損傷靜脈；股動脈穿刺時選擇“搏動最強點”（通常在腹股溝韌帶中點下方1-2cm）。二、冠狀動脈相關(guān)并發(fā)癥冠脈造影直接操作冠狀動脈，可能引發(fā)冠脈痙攣、夾層、急性閉塞，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心肌梗死甚至死亡。（一）冠脈痙攣1.發(fā)生原因造影劑刺激（尤其是高滲對比劑）；導(dǎo)管或?qū)Ыz對冠脈壁的機械刺激；患者交感神經(jīng)興奮（如緊張、疼痛）；基礎(chǔ)冠脈痙攣病史（如變異型心絞痛）。2.臨床表現(xiàn)造影時發(fā)現(xiàn)冠脈節(jié)段性狹窄（＞70%），伴血管壁“串珠樣”改變；患者出現(xiàn)胸痛、胸悶，心電圖示ST段抬高或壓低。3.處理措施立即停止操作，撤出導(dǎo)管/導(dǎo)絲；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（____μg，稀釋后緩慢注射），可重復(fù)使用（總量不超過1mg）；若硝酸甘油無效，予鈣通道阻滯劑（如維拉帕米____μg冠脈內(nèi)注射，或地爾硫卓1-2mg冠脈內(nèi)注射）；避免使用β受體阻滯劑（可加重冠脈痙攣）；術(shù)后持續(xù)靜滴硝酸甘油（5-10μg/min），維持24-48小時。4.預(yù)防要點選擇等滲對比劑（如碘克沙醇），減少對血管的刺激；操作輕柔，避免導(dǎo)管/導(dǎo)絲過度深入冠脈；術(shù)前予硝酸甘油舌下含服（0.5mg），預(yù)防痙攣。（二）冠脈夾層1.發(fā)生原因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz對冠脈內(nèi)膜的機械損傷（如硬導(dǎo)絲進入細(xì)小分支、導(dǎo)管尖端頂撞血管壁）；冠脈嚴(yán)重鈣化或迂曲（導(dǎo)絲通過時易撕裂內(nèi)膜）；高壓注射造影劑（尤其在冠脈狹窄處）。2.臨床表現(xiàn)造影示冠脈內(nèi)“內(nèi)膜片”（雙腔征）、管腔狹窄加重或完全閉塞；患者出現(xiàn)胸痛、大汗，心電圖示ST段抬高（若累及左主干或近端血管，可迅速出現(xiàn)心源性休克）。3.處理措施立即評估夾層嚴(yán)重程度（根據(jù)造影表現(xiàn)分為Ⅰ-Ⅳ型，Ⅰ型：內(nèi)膜片無狹窄；Ⅱ型：內(nèi)膜片導(dǎo)致狹窄＜50%；Ⅲ型：狹窄＞50%；Ⅳ型：完全閉塞）；輕度夾層（Ⅰ-Ⅱ型，血流正常）：密切觀察，予肝素抗凝（維持ACT____秒），避免血栓形成；重度夾層（Ⅲ-Ⅳ型，血流受阻）：緊急PCI（植入支架覆蓋夾層段，恢復(fù)管腔通暢）；若夾層累及左主干或?qū)е滦呐K驟停，需立即行心肺復(fù)蘇（CPR），并緊急搭橋手術(shù)（CABG）。4.預(yù)防要點操作輕柔，避免導(dǎo)絲“暴力”通過狹窄或迂曲血管；對于嚴(yán)重鈣化或迂曲的冠脈，使用軟導(dǎo)絲（如PT2導(dǎo)絲）；高壓注射時控制壓力（通常＜6atm），避免在狹窄處過度注射。（三）冠脈急性閉塞1.發(fā)生原因冠脈夾層進展（最常見）；血栓形成（如斑塊破裂、抗凝不足）；冠脈痙攣（嚴(yán)重時導(dǎo)致完全閉塞）；導(dǎo)絲或?qū)Ч軘嗔眩ê币姡?.臨床表現(xiàn)造影示冠脈完全閉塞（TIMI血流0級）；患者出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，心電圖示ST段抬高或心室顫動（VF）。3.處理措施立即行CPR（若出現(xiàn)心臟驟停）；緊急PCI：通過導(dǎo)絲開通閉塞血管，植入支架；溶栓治療（僅用于無法立即行PCI的情況，如基層醫(yī)院）：予阿替普酶（____mg靜滴）或尿激酶（150萬U靜滴）；抗栓治療：阿司匹林（300mg嚼服）+氯吡格雷（____mg口服）+肝素（1000U/h靜滴）；糾正心律失常：如室速予利多卡因（1-1.5mg/kg靜推）或胺碘酮（150mg靜推），室顫予電除顫（200J雙向波）。4.預(yù)防要點術(shù)前充分抗栓（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）；操作時避免損傷冠脈內(nèi)膜；術(shù)后密切監(jiān)測心電圖及心肌酶譜（如肌鈣蛋白）。三、心律失常冠脈造影時，導(dǎo)管或造影劑刺激心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可引發(fā)心動過緩、室性心律失常，多為一過性，但嚴(yán)重時可危及生命。（一）心動過緩（心率＜50次/分）1.發(fā)生原因穿刺時刺激迷走神經(jīng)（如股動脈穿刺壓迫腹膜后神經(jīng)叢）；造影劑刺激右冠狀動脈（尤其累及竇房結(jié)或房室結(jié)動脈）；患者基礎(chǔ)竇房結(jié)功能不全。2.臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、黑矇、乏力；心電圖示竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。3.處理措施立即停止操作，平臥位，吸氧；予阿托品（0.5-1mg靜推，可重復(fù)使用，總量不超過3mg）；若阿托品無效，予異丙腎上腺素（1-2μg/min靜滴）；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯（如Ⅲ度AVB）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，植入臨時起搏器。4.預(yù)防要點穿刺時避免過度壓迫；右冠狀動脈造影時，減少造影劑用量（每次＜5ml）；術(shù)前評估竇房結(jié)功能（如動態(tài)心電圖）。（二）室性心律失常（室早、室速、室顫）1.發(fā)生原因造影劑刺激心室肌（尤其左心室造影時）；冠脈缺血（如夾層或閉塞導(dǎo)致心肌梗死）；導(dǎo)管尖端刺激心室壁。2.臨床表現(xiàn)室早：心電圖示提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波（＞0.12秒）；室速：連續(xù)3個或以上室早，心率____次/分，伴血壓下降；室顫：心電圖示無規(guī)律的顫動波，患者意識喪失、抽搐。3.處理措施室早：無血流動力學(xué)影響者，觀察即可；若頻繁發(fā)作，予利多卡因（1-1.5mg/kg靜推）；室速：伴血壓下降者，立即電復(fù)律（____J雙向波）；無血壓下降者，予胺碘酮（150mg靜推，隨后1mg/min靜滴6小時）；室顫：立即電除顫（200J雙向波），同時行CPR，予腎上腺素（1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)）。4.預(yù)防要點左心室造影時，減少造影劑用量（每次＜30ml）；操作時避免導(dǎo)管尖端接觸心室壁；術(shù)前控制心肌缺血（如予硝酸甘油）。四、對比劑相關(guān)并發(fā)癥對比劑是冠脈造影的必需藥物，但可能引發(fā)過敏反應(yīng)、對比劑腎?。–IN），尤其多見于過敏體質(zhì)或腎功能不全患者。（一）對比劑過敏反應(yīng)1.發(fā)生原因患者對碘過敏（發(fā)生率約1-3%）；對比劑的滲透壓、化學(xué)毒性（高滲對比劑更易引發(fā)）。2.臨床表現(xiàn)輕度：皮疹、瘙癢、打噴嚏（發(fā)生率約80%）；中度：喉頭水腫、支氣管痙攣（表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶）；重度：過敏性休克（表現(xiàn)為血壓下降、意識喪失、四肢厥冷）。3.處理措施輕度：予抗組胺藥（如氯雷他定10mg口服）或糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg靜推）；中度：支氣管痙攣者予沙丁胺醇?xì)忪F劑（2噴，每4小時1次），喉頭水腫者予腎上腺素（0.3-0.5mg肌注）；重度：過敏性休克者，立即予腎上腺素（0.5mg肌注，每5-15分鐘重復(fù)），快速補液（生理鹽水____ml靜滴），糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mg靜推），必要時氣管插管。4.預(yù)防要點術(shù)前詢問過敏史（如碘、海鮮過敏）；選擇低滲或等滲對比劑（如碘克沙醇、碘海醇）；過敏體質(zhì)患者，術(shù)前予地塞米松（10mg靜推）+氯雷他定（10mg口服）預(yù)防。（二）對比劑腎病（CIN）1.發(fā)生原因?qū)Ρ葎┑哪I毒性（直接損傷腎小管上皮細(xì)胞）；腎缺血（對比劑導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少）；患者基礎(chǔ)腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）、糖尿病、脫水。2.臨床表現(xiàn)術(shù)后24-48小時出現(xiàn)血肌酐（Scr）升高（較基礎(chǔ)值升高＞25%或絕對值升高＞44μmol/L）；尿量減少（＜400ml/24小時）。3.處理措施水化治療：是最有效的治療方法，予生理鹽水（1-1.5ml/kg/h）靜滴，術(shù)前12小時至術(shù)后24小時；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）；嚴(yán)重腎功能不全者（eGFR＜30ml/min/1.73m2），予血液透析。4.預(yù)防要點術(shù)前評估腎功能（eGFR），eGFR＜60ml/min/1.73m2者，減少對比劑用量（＜100ml）；選擇等滲對比劑（如碘克沙醇）；術(shù)前充分水化（如口服生理鹽水1000ml，術(shù)前4小時）。五、其他并發(fā)癥（一）迷走反射1.發(fā)生原因疼痛刺激（如穿刺、壓迫）；血容量不足（如術(shù)前禁食、出汗過多）；情緒緊張。2.臨床表現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率減慢（＜50次/分）；出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐。3.處理措施立即停止操作，平臥位，吸氧；快速補液（生理鹽水____ml靜滴）；予阿托品（0.5-1mg靜推）提升心率；予多巴胺（2-10μg/kg/min靜滴）提升血壓。4.預(yù)防要點術(shù)前避免過度禁食（可飲少量清水）；穿刺時局部麻醉充分（如利多卡因1%5ml皮下注射）；術(shù)后壓迫時避免過度用力。（二）心包填塞1.發(fā)生原因冠脈穿孔（如導(dǎo)絲穿透冠脈壁、支架釋放時壓力過高）；心臟破裂（罕見，多見于心肌梗死患者）。2.臨床表現(xiàn)Beck三聯(lián)征：血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)；心電圖示低電壓、ST段抬高（廣泛）；超聲心動圖示心包積液（大量）。3.處理措施立即行心包穿刺引流（用18G穿刺針，劍突下或心尖部進針），放出積血（首次＜100ml，避免快速減壓導(dǎo)致肺水腫）；若穿刺無效，緊急外科手術(shù)（開胸止血+心包引流）；維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：予多巴胺（5-10μg/kg/min靜滴）、補液。4.預(yù)防要點操作時避免導(dǎo)絲過度深入冠脈分支；支架釋放時控制壓力（＜12atm）；術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率及心電圖。六、總結(jié)冠脈造影術(shù)中并發(fā)癥的處理需遵循“早識別、早處理、個體化”原則。術(shù)者應(yīng)具備扎實的解剖知識與操作技巧，術(shù)前充分評估患者風(fēng)