頸動脈粥樣硬化疾病的卒中風(fēng)險管理2025有重要影響。易損斑塊特征包括：斑塊體積增大/頸動脈壁增厚超聲低回聲炎癥增加新生血管形成斑塊內(nèi)出血潰瘍和內(nèi)皮侵蝕富含脂質(zhì)的壞死核MRI檢測的斑塊內(nèi)出血是目前最有前景的非侵入性卒中風(fēng)險預(yù)測因子 (HR10.2,癥狀性患者；HR7.9,無癥狀患者)。新提出的斑塊報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Plaque-RADS)旨在標(biāo)準(zhǔn)化不同影像學(xué)技術(shù)對頸動脈斑塊的評估。5.2頸動脈狹窄程度的評估準(zhǔn)確評估狹窄程度對臨床決策至關(guān)重要。常用方法包括：超聲多普勒(DUS):一線篩查工具，但精確評估中重度狹窄的準(zhǔn)確性有限CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA):更準(zhǔn)確的評估方法北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)方法：最常用的2017ESC指南建議在干預(yù)前使用CTA或MRA評估狹窄程度。5.3頸動脈狹窄導(dǎo)致的腦缺血改變彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)是檢測近盡管過去二十年藥物治療(特別是他汀類藥物的廣泛使用)可能降低了頸<1%/年有高危斑塊特征的無癥狀患者：風(fēng)險增加近期有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者：>10%/年在REACH登記研究中，無癥狀頸動脈狹窄>70%患者的1年卒中風(fēng)險為2.65%(非致命)和0.49%(致命)。值得注意的是，頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險是累積的，10年風(fēng)險可達10%-25%。7頸動脈狹窄的治療高質(zhì)量飲食(如改良健康飲食指數(shù)mAHEI)與卒中風(fēng)險降低14%相關(guān)，降壓和LDL-C降低治療),主要推薦包括：強化他汀治療：目標(biāo)LDL-C<55mg/dL,可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。SPARCL試驗顯示阿托伐他汀80mg/天可降低近期卒中或TIA患者的卒中風(fēng)險。抗血小板治療：穩(wěn)定頸動脈狹窄：單藥(低劑量阿司匹林或氯吡格雷)近期癥狀性頸動脈狹窄：雙抗治療(阿司匹林+氯吡格雷)替格瑞洛可能優(yōu)盡管現(xiàn)代藥物治療可降低卒中風(fēng)險，但不能7.3頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)CEA是研究最徹底的外科手術(shù)之一。大型試驗表明：癥狀性狹窄>50%患者：CEA可使卒中風(fēng)險減半狹窄>70%患者：絕對獲益更大癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)手術(shù)獲益最大對于無癥狀患者，CEA可使長期卒中風(fēng)險減半，5年獲益明顯并維持10-15年?，F(xiàn)代CEA的圍手術(shù)期并發(fā)癥率已顯著降低，癥狀性患者從5.1%降至2.7%,無癥狀患者從3.2%降至1.5%。7.4頸動脈支架置入術(shù)(CAS)CAS作為微創(chuàng)治療選擇，已在大規(guī)模隨機試驗中與CEA進行比較。主要發(fā)現(xiàn)包括：第一代CAS圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險比CEA高3.2%風(fēng)險差異主要由非致殘性卒中驅(qū)動CAS心肌梗死和顱神經(jīng)麻痹風(fēng)險較低長期卒中預(yù)防效果與CEA相似技術(shù)進步(第二代支架、近端腦保護等)使CAS的安全性得到改善。最7.5CEA與CAS的比較隨機試驗和真實世界登記研究提供了互補的信息：隨機試驗：第一代CAS在圍手術(shù)期(主要是30天內(nèi))卒中風(fēng)險高于CEA5-10年長期結(jié)局相似年齡>70歲患者CEA可能更安全登記研究：CAS患者通常風(fēng)險更高(更多癥狀性、更多合并癥)校正后CAS與CEA結(jié)局差異縮小技術(shù)進步使CAS安全性改善選擇CEA或CAS7.6CEA和CAS后的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測的價值缺乏強力證據(jù)。再狹窄風(fēng)險：CAS后：約5%-10%(1年),10%-15%(5年)CEA后：約5%(5年)因素(如殘余狹窄)也影響再狹窄風(fēng)險。8特定臨床情況下的頸動脈狹窄8.1急性頸動脈相關(guān)卒中頸動脈相關(guān)卒中占所有缺血性卒中的20%-30%(串聯(lián)病變)加15%-20%(非串聯(lián)病變)。這類卒中通常：對溶栓反應(yīng)差(再通率≤10%)預(yù)后不良(40-69%永久殘疾，16-55%死亡)機械取栓(聯(lián)合或不聯(lián)合CAS)是有效的治療選擇。急診頸動脈血運重建(聯(lián)合顱內(nèi)大血管取栓)與更好的功能結(jié)局相關(guān)。8.2頸動脈疾病合并房顫約10%非瓣膜性房顫患者存在重度頸動脈狹窄。對于同時有頸動脈狹窄和房顫的卒中患者：多數(shù)療足夠僅在明確頸動脈為卒中原因時才考慮加用抗血小板藥需仔細評估8.3心臟手術(shù)患者的頸動脈狹窄CABG相關(guān)卒中風(fēng)險約為1%-2%,但合并頸動脈狹窄>80%時升至約9%。管理策略包括：癥狀性頸動脈狹窄：需血運重建(分期或同步)無癥狀雙側(cè)高度狹窄或單側(cè)重度狹窄伴對側(cè)閉塞：可考慮干預(yù)單側(cè)無癥狀狹窄：通常不推薦常規(guī)血運重建決策應(yīng)基于多學(xué)科團隊評估和患者個體情況。9決策制定與多學(xué)科團隊頸動脈狹窄患者的最佳管理需要多學(xué)科"神經(jīng)血管團隊"的協(xié)作，包括：神經(jīng)科/卒中專家：評估頸動脈狹窄與癥狀的因果關(guān)系血管外科醫(yī)生：評估手術(shù)可行性介入醫(yī)生：評估支架置入可行性團隊權(quán)衡藥物治療、CEA和CAS的利弊后，與患者共同決策，特別對于無癥狀頸動脈狹窄患者。需要進一步研究的領(lǐng)域包括：頸動脈狹窄篩查策略頸動脈血運重建對認知功能的影響新型藥物治療(如降脂、抗炎、抗血栓藥物)技術(shù)進