醫(yī)院醫(yī)保飛行檢查演講人：日期:目錄CATALOGUE政策背景與檢查目的飛行檢查實施流程重點核查內(nèi)容框架問題處理與整改要求醫(yī)院迎檢改進建議長效監(jiān)管機制建設01政策背景與檢查目的PART醫(yī)保飛行檢查制度依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》該法規(guī)定社會保險行政部門有權對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，飛行檢查是其中一種形式。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》其他相關政策法規(guī)該條例對醫(yī)療保障基金的使用、管理和監(jiān)督進行了詳細規(guī)定，飛行檢查是確?；鸢踩?、有效運行的重要手段。包括醫(yī)療保障部門發(fā)布的各類規(guī)章、規(guī)范性文件等，為飛行檢查提供了全面的制度依據(jù)。123規(guī)范醫(yī)療行為核心目標通過飛行檢查，發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員騙取醫(yī)?；鸬男袨?，維護醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。打擊欺詐騙保行為飛行檢查可以督促醫(yī)療機構加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，保障患者權益。提高醫(yī)療服務質量通過飛行檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保制度運行中存在的問題和漏洞，為完善醫(yī)保政策提供有力支撐，促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展常見違規(guī)問題類型梳理虛構醫(yī)療服務過度醫(yī)療串換藥品和診療項目違規(guī)收費包括虛構住院、虛構手術、虛構處方等，以騙取醫(yī)?；?。將非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目等串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的，以騙取醫(yī)?；稹０ㄟ^度檢查、過度治療、過度用藥等，造成醫(yī)保基金的浪費。如自立項目收費、提高收費標準、重復收費等，以增加患者負擔和騙取醫(yī)保基金。02飛行檢查實施流程PART前期準備與線索篩選確定檢查目標與范圍包括醫(yī)保支付情況、醫(yī)療服務行為、醫(yī)療機構管理等。02040301組建檢查團隊挑選具備醫(yī)保、醫(yī)療、財務等專業(yè)背景的檢查人員，組成檢查團隊。制定檢查計劃根據(jù)檢查目標，制定詳細的檢查計劃，包括檢查時間、地點、人員分工等。線索篩選與風險評估通過數(shù)據(jù)分析、投訴舉報等方式，篩選出可能存在問題的線索，并進行風險評估。突擊檢查現(xiàn)場流程宣布檢查在被檢查單位宣布檢查目的、內(nèi)容、要求等，并公示檢查人員名單。01實地查看對被檢查單位的醫(yī)療服務行為、設備設施、藥品耗材等進行實地查看。02詢問與調(diào)查向被檢查單位的工作人員、患者等了解相關情況，收集證據(jù)。03抽樣檢查對可能存在問題的項目或行為進行抽樣檢查，以獲取更準確的證據(jù)。04數(shù)據(jù)調(diào)取與證據(jù)固化數(shù)據(jù)調(diào)取數(shù)據(jù)篩選與分析證據(jù)收集與固化證據(jù)審核與認定通過信息系統(tǒng)、財務憑證等方式，調(diào)取被檢查單位的相關數(shù)據(jù)。對調(diào)取的數(shù)據(jù)進行篩選、分析，找出可能存在的問題或異常。對可能存在的證據(jù)進行收集、整理、固定，并制作證據(jù)清單。對收集的證據(jù)進行審核、認定，確保其真實性、合法性、有效性。03重點核查內(nèi)容框架PART醫(yī)保費用結算合規(guī)性檢查醫(yī)療費用結算是否符合國家、地方政策規(guī)定，是否存在分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。醫(yī)保費用結算是否按政策規(guī)定執(zhí)行，有無違規(guī)操作核實醫(yī)?；鹬Ц斗秶欠駠栏癜凑照咭?guī)定執(zhí)行，是否存在將非醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保支付的情況。醫(yī)保基金支付范圍是否準確，有無擴大或縮小支付范圍檢查醫(yī)保費用結算流程是否嚴密、規(guī)范，是否存在漏洞導致醫(yī)?；鹆魇Аａt(yī)保費用結算流程是否規(guī)范，有無漏洞核實患者診療過程是否真實存在，是否存在虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書等行為。診療服務真實性核查診療過程是否真實存在，有無虛構醫(yī)療服務檢查提供的診療服務是否符合醫(yī)學診療規(guī)范，是否存在過度診療、不合理用藥等行為。診療服務是否符合醫(yī)學診療規(guī)范，有無過度診療核實醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)行為是否符合規(guī)定，是否存在無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)等問題。醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)行為是否合規(guī)藥品耗材使用規(guī)范性藥品耗材采購是否合規(guī)，有無非法渠道采購檢查藥品耗材采購渠道是否合法，是否存在從非法渠道采購藥品耗材的行為。藥品耗材使用是否合理，有無濫用現(xiàn)象藥品耗材價格是否公開透明，有無價格欺詐核實藥品耗材使用情況，是否存在濫用、浪費現(xiàn)象，是否按照說明書和診療規(guī)范使用。檢查藥品耗材價格是否公開透明，是否存在價格欺詐、虛高定價等行為。12304問題處理與整改要求PART違規(guī)行為分類分級標準醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于騙保、套保、違規(guī)收費、分解收費、串換藥品和診療項目等行為。01違規(guī)行為分級根據(jù)違規(guī)行為的性質、情節(jié)、危害程度等因素，將違規(guī)行為分為不同等級，如輕微、中等、嚴重等。02違規(guī)行為處理針對不同等級的違規(guī)行為，采取相應的處理措施，包括約談、限期整改、罰款、解除協(xié)議等。03行政處罰與協(xié)議管理措施對于嚴重違規(guī)行為，醫(yī)保部門將依法給予行政處罰，如罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。行政處罰協(xié)議管理協(xié)同處理對涉及違規(guī)的醫(yī)療機構和人員，醫(yī)保部門將采取協(xié)議管理措施，如中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議、追回違規(guī)費用等。醫(yī)保部門將加強與衛(wèi)生、藥監(jiān)等相關部門的協(xié)同配合，對違規(guī)行為進行聯(lián)合懲戒。問題整改跟蹤驗收機制整改方案驗收標準跟蹤檢查結果公開被檢查單位需制定詳細的整改方案，明確整改措施、責任人和整改期限。醫(yī)保部門將對被檢查單位的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施得到落實。制定明確的驗收標準，對整改情況進行評估驗收，確保問題得到徹底解決。將驗收結果向社會公開，接受社會監(jiān)督，提高醫(yī)保管理的透明度和公信力。05醫(yī)院迎檢改進建議PART內(nèi)部管理體系優(yōu)化策略建立健全醫(yī)保管理制度，包括醫(yī)保費用審核、醫(yī)療服務行為監(jiān)管、醫(yī)保政策宣傳培訓等，確保醫(yī)保管理工作有章可循。完善醫(yī)保管理制度明確各級醫(yī)保管理職責，落實到具體部門和個人，形成上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)保管理機制。根據(jù)醫(yī)保管理要求和患者需求，不斷優(yōu)化服務流程和提高服務質量。強化醫(yī)保管理職責建立醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度，對醫(yī)保費用進行定期審核和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。加強內(nèi)部審核與監(jiān)控01020403持續(xù)改進醫(yī)保服務質量醫(yī)務人員培訓考核機制定期開展醫(yī)保政策培訓組織醫(yī)務人員定期學習醫(yī)保政策，確保醫(yī)務人員準確理解和掌握醫(yī)保政策。建立醫(yī)?？己梭w系將醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入醫(yī)務人員績效考核體系，與醫(yī)務人員的薪酬、晉升等掛鉤。加強醫(yī)保知識培訓開展多種形式的醫(yī)保知識培訓，包括線上學習、線下培訓、案例分析等，提高醫(yī)務人員的醫(yī)保意識和能力。鼓勵醫(yī)務人員參與醫(yī)保管理積極鼓勵醫(yī)務人員參與醫(yī)保管理工作，提出合理化建議和意見。建設醫(yī)保信息化平臺建立醫(yī)保信息化平臺，實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結算、智能審核、監(jiān)控預警等功能。利用大數(shù)據(jù)進行醫(yī)保費用分析通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用異常情況，及時采取措施進行調(diào)整和控制。強化信息安全管理加強醫(yī)保信息安全管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和保密性，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。推廣醫(yī)保電子憑證應用積極推廣醫(yī)保電子憑證應用，方便患者就醫(yī)和報銷，提高醫(yī)保服務效率。信息化監(jiān)控工具應用06長效監(jiān)管機制建設PART醫(yī)?；饎討B(tài)監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控通過信息技術手段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。01數(shù)據(jù)預警設定預警指標，對醫(yī)?；鹗褂弥械漠惓?shù)據(jù)進行預警，及時采取措施防止基金流失。02風險評估對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行風險評估，確定風險點，制定針對性的防控措施。03多部門協(xié)同治理模式聯(lián)合執(zhí)法針對醫(yī)保違規(guī)行為，多部門聯(lián)合開展執(zhí)法行動，形成震懾力量。03建立信息共享機制，及時共享各部門在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和線索，提高監(jiān)管效率。02信息共享部門聯(lián)動加強醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等相關部門的溝通協(xié)調(diào)，形成多部門