醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)自查工作方案一、工作背景為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，防范醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用，結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際，制定本醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)自查工作方案。二、工作目標(biāo)1.全面梳理風(fēng)險(xiǎn)：系統(tǒng)排查醫(yī)保參保管理、診療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、藥品耗材管理等環(huán)節(jié)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成問題清單。2.推動(dòng)問題整改：針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施，明確責(zé)任人和整改時(shí)限，確保問題“清零”。3.完善內(nèi)控制度：結(jié)合自查結(jié)果，修訂完善醫(yī)保合規(guī)管理制度，建立長效防控機(jī)制。4.提升合規(guī)意識(shí)：通過自查與培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員的合規(guī)理念，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三、自查范圍1.機(jī)構(gòu)范圍：本機(jī)構(gòu)所有醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)場所（包括住院部、門診部、醫(yī)技科室、藥店等）。2.業(yè)務(wù)范圍：近一年（或指定周期）內(nèi)的醫(yī)保參保登記、診療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算、藥品及耗材使用、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行等業(yè)務(wù)。3.人員范圍：參與醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、財(cái)務(wù)人員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員等。四、自查主要內(nèi)容（一）參保管理合規(guī)性自查1.參保資格審核：核查參保人員身份信息真實(shí)性（如身份證、戶口本與參保信息一致性），是否存在偽造、變造參保憑證或冒名參保情況；特殊人群（如低保、特困人員）參保資格認(rèn)定是否符合政策要求。2.信息變更管理：參保人員信息（如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話）變更是否及時(shí)更新至醫(yī)保系統(tǒng)，是否存在信息漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)問題。3.異地就醫(yī)管理：異地就醫(yī)備案流程是否規(guī)范，是否存在未按規(guī)定備案卻享受異地就醫(yī)結(jié)算待遇的情況；異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用審核是否嚴(yán)格。（二）診療服務(wù)行為合規(guī)性自查1.診斷合理性：檢查住院病歷、門診病歷中診斷與癥狀、體征、檢查結(jié)果的一致性，是否存在虛假診斷、夸大病情或診斷與治療無關(guān)的情況。2.治療方案合規(guī)性：核查治療項(xiàng)目（如手術(shù)、檢查、藥品）是否與診斷相符，是否存在超范圍治療、過度醫(yī)療（如重復(fù)檢查、不必要手術(shù)）等問題；特殊治療（如介入治療、靶向藥物治療）是否符合醫(yī)保支付條件（如病理診斷、基因檢測報(bào)告）。3.醫(yī)療文書完整性：檢查病歷、處方、護(hù)理記錄等醫(yī)療文書是否規(guī)范填寫，是否存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或偽造、篡改情況；醫(yī)保報(bào)銷所需資料（如費(fèi)用清單、診斷證明）是否真實(shí)、完整。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合規(guī)性自查1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：核查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)（如將一次手術(shù)分解為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)）、重復(fù)收費(fèi)（如同一檢查項(xiàng)目多次收費(fèi)）等問題。2.醫(yī)保目錄執(zhí)行：檢查藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否納入醫(yī)保目錄，是否存在串換目錄（如將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品、將自費(fèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目）、虛記費(fèi)用（如未提供服務(wù)卻收取費(fèi)用）等問題；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用是否符合限定支付條件（如適應(yīng)癥、療程）。3.支付方式合規(guī)性：若實(shí)行DRG/DIP支付方式，核查病例分組是否準(zhǔn)確，是否存在高編診斷、分解住院（如將一次住院拆分為多次）等套取醫(yī)保基金的情況；按項(xiàng)目付費(fèi)的，是否存在多計(jì)費(fèi)用、虛報(bào)工作量等問題。（四）藥品、醫(yī)用耗材及設(shè)備管理合規(guī)性自查1.藥品耗材采購：核查藥品、醫(yī)用耗材是否從正規(guī)渠道采購，是否存在違規(guī)采購（如從非定點(diǎn)供應(yīng)商采購）、虛假入庫（如實(shí)際未入庫卻登記入庫）等問題；醫(yī)保談判藥品、集中帶量采購藥品的配備與使用是否符合政策要求。2.藥品耗材使用：檢查藥品耗材使用是否與診療需求一致，是否存在過度使用（如大處方、超量發(fā)放藥品）、浪費(fèi)（如未使用完的耗材丟棄卻全額收費(fèi)）等問題；高值醫(yī)用耗材（如支架、人工關(guān)節(jié)）的使用是否經(jīng)過審批，是否存在違規(guī)使用（如超適應(yīng)癥、超規(guī)格）情況。3.設(shè)備使用管理：核查大型醫(yī)療設(shè)備（如CT、MRI）的使用是否符合醫(yī)保支付規(guī)定，是否存在無指征檢查、重復(fù)檢查等問題；設(shè)備收費(fèi)是否與實(shí)際使用情況一致。（五）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理合規(guī)性自查1.系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)性：檢查醫(yī)保系統(tǒng)中參保人員信息、診療信息、費(fèi)用信息是否與醫(yī)療文書一致，是否存在篡改系統(tǒng)數(shù)據(jù)（如修改診斷、調(diào)整費(fèi)用）等問題。2.系統(tǒng)安全管理：核查醫(yī)保信息系統(tǒng)是否符合安全規(guī)范，是否存在數(shù)據(jù)泄露（如參保人員信息被非法獲?。?、系統(tǒng)漏洞（如未及時(shí)更新補(bǔ)?。┑葐栴}；系統(tǒng)操作權(quán)限是否分級(jí)管理，是否存在越權(quán)操作情況。3.接口規(guī)范執(zhí)行：檢查醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的接口是否符合國家及地方醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤（如項(xiàng)目編碼不符、費(fèi)用金額錯(cuò)誤）等問題。（六）內(nèi)部管理制度執(zhí)行情況自查1.制度建設(shè)情況：核查是否制定了醫(yī)保合規(guī)管理制度（如《醫(yī)保基金使用管理辦法》《醫(yī)療費(fèi)用審核流程》）、內(nèi)控制度（如崗位責(zé)任制、稽核制度）、考核制度（如醫(yī)保合規(guī)考核辦法）等，制度是否覆蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程。2.制度執(zhí)行情況：檢查醫(yī)保管理人員是否按制度要求開展工作（如費(fèi)用審核、稽核檢查），醫(yī)務(wù)人員是否知曉并遵守醫(yī)保政策（如醫(yī)保目錄、支付條件）；是否定期開展醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)（如政策解讀、案例分析），培訓(xùn)記錄是否完整。3.問題整改情況：核查以往醫(yī)保檢查（如醫(yī)保部門專項(xiàng)檢查、內(nèi)部審計(jì)）發(fā)現(xiàn)的問題是否整改到位，是否存在屢查屢犯情況；是否建立了問題臺(tái)賬，整改措施是否有效。五、自查工作流程（一）準(zhǔn)備階段（X月X日-X月X日）1.成立自查小組：由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門、信息部門、藥劑部門等負(fù)責(zé)人為成員，明確各部門職責(zé)（如醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)診療行為檢查，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)費(fèi)用結(jié)算檢查）。2.制定自查方案：結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化自查內(nèi)容、流程、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及責(zé)任分工，制定《醫(yī)保合規(guī)自查清單》（詳見附件）。3.開展培訓(xùn)動(dòng)員：組織自查小組成員及相關(guān)工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)（如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》）、自查方案及《自查清單》，明確自查要求與方法。（二）實(shí)施階段（X月X日-X月X日）1.資料核查：收集醫(yī)保參保登記資料、醫(yī)療文書（病歷、處方）、費(fèi)用結(jié)算憑證（發(fā)票、費(fèi)用清單）、藥品耗材采購記錄、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)等資料，對(duì)照《自查清單》逐項(xiàng)檢查。2.現(xiàn)場檢查：深入臨床科室、藥店等場所，現(xiàn)場核查診療服務(wù)行為（如檢查項(xiàng)目是否與診斷相符）、藥品耗材使用情況（如是否存在超量發(fā)放）、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況（如數(shù)據(jù)是否真實(shí)）。3.數(shù)據(jù)比對(duì)：通過醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的數(shù)據(jù)比對(duì)，核查參保信息、診療信息、費(fèi)用信息的一致性（如醫(yī)保系統(tǒng)中的診斷是否與病歷一致，費(fèi)用金額是否與發(fā)票一致）。4.問題記錄：對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)記錄在《醫(yī)保合規(guī)問題臺(tái)賬》中，包括問題描述、涉及環(huán)節(jié)、責(zé)任部門/人員、整改建議等。（三）整改階段（X月X日-X月X日）1.制定整改計(jì)劃：針對(duì)《問題臺(tái)賬》中的問題，分類制定整改措施（如立即整改、限期整改），明確整改責(zé)任人和整改時(shí)限（如立即整改的問題在3個(gè)工作日內(nèi)完成，限期整改的問題在15個(gè)工作日內(nèi)完成）。2.落實(shí)整改措施：責(zé)任部門/人員按照整改計(jì)劃開展整改工作，自查小組定期跟蹤整改進(jìn)度，督促整改落實(shí)（如每周召開整改推進(jìn)會(huì)，通報(bào)整改情況）。3.驗(yàn)證整改效果：整改完成后，自查小組對(duì)整改情況進(jìn)行驗(yàn)證（如復(fù)查資料、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)），確保問題徹底解決，避免反彈。（四）總結(jié)階段（X月X日-X月X日）1.撰寫自查報(bào)告：自查小組匯總自查情況、問題清單、整改結(jié)果及下一步計(jì)劃，撰寫《醫(yī)保合規(guī)自查報(bào)告》，報(bào)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人審核。2.完善制度流程：結(jié)合自查發(fā)現(xiàn)的問題，修訂完善醫(yī)保合規(guī)管理制度（如針對(duì)串換目錄問題，完善《醫(yī)保目錄執(zhí)行管理辦法》；針對(duì)過度醫(yī)療問題，完善《診療行為規(guī)范》），優(yōu)化業(yè)務(wù)流程（如簡化醫(yī)保費(fèi)用審核流程，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管控）。3.提交報(bào)告與備案：將《自查報(bào)告》提交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案，并留存歸檔（如保存5年以上）。六、保障措施（一）組織保障成立醫(yī)保合規(guī)自查領(lǐng)導(dǎo)小組，由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任組長，全面負(fù)責(zé)自查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)保管理部門），負(fù)責(zé)自查工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、進(jìn)度跟蹤及資料匯總。（二）制度保障建立健全醫(yī)保合規(guī)管理制度體系，包括《醫(yī)?；鹗褂霉芾磙k法》《醫(yī)療費(fèi)用審核流程》《醫(yī)保目錄執(zhí)行管理辦法》《醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理辦法》等，明確各環(huán)節(jié)的合規(guī)要求與操作流程；完善考核機(jī)制，將醫(yī)保合規(guī)情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核（如與獎(jiǎng)金、晉升掛鉤），強(qiáng)化激勵(lì)約束。（三）人員保障加強(qiáng)醫(yī)保管理人員隊(duì)伍建設(shè)，配備專職醫(yī)保管理人員（按參保人數(shù)比例配備），定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)（如每季度一次）、合規(guī)意識(shí)培訓(xùn)（如每年一次）、業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)（如醫(yī)保系統(tǒng)操作、費(fèi)用審核方法），提高工作人員的專業(yè)水平與合規(guī)意識(shí)；邀請醫(yī)保部門專家、第三方機(jī)構(gòu)人員開展專題講座，解讀最新政策與典型案例。（四）監(jiān)督保障1.內(nèi)部監(jiān)督：建立內(nèi)部稽核機(jī)制，由醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門組成稽核小組，定期對(duì)醫(yī)保合規(guī)情況進(jìn)行稽核檢查（如每半年一次），重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如費(fèi)用結(jié)算、藥品耗材使用）；對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)督促整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任（如批評(píng)教育、扣減獎(jiǎng)金、調(diào)離崗位）。2.外部監(jiān)督：主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，配合醫(yī)保部門開展專項(xiàng)檢查、飛行檢查；邀請第三方機(jī)構(gòu)（如會(huì)計(jì)師事務(wù)所、醫(yī)保咨詢公司）對(duì)醫(yī)保合規(guī)情況進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)建議；設(shè)立舉報(bào)電話、意見箱，接受參保人員、群眾的監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)核查處理。七、工作要求1.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)：各部門要各司其職，密切配合，確保自查工作覆蓋所有環(huán)節(jié)、所有人員；機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對(duì)自查結(jié)果負(fù)總責(zé)，確保自查工作真實(shí)、全面、有效。2.堅(jiān)持實(shí)事求是：自查要客觀公正，不得隱瞞問題、偽造資料；對(duì)發(fā)