醫(yī)院住院診斷流程及證明書模板一、醫(yī)院住院診斷流程住院診斷是醫(yī)院對患者住院期間病情的綜合判斷，是制定治療方案、評估預后及出具醫(yī)療證明的核心依據(jù)。流程需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《ICD-10國際疾病分類第十次修訂本》等規(guī)范，確?？茖W性、準確性和可追溯性。（一）入院登記與信息采集1.流程：患者或家屬持有效證件（身份證、醫(yī)?？ǖ龋┑阶≡禾庌k理登記，填寫《住院患者信息表》，內容包括：基本信息：姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)保類型；主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”）；緊急聯(lián)系人：姓名、關系、聯(lián)系方式。2.注意事項：信息需與有效證件一致，避免錯別字或漏填；急診患者可先辦理入院，后續(xù)補充完善信息。（二）初步評估：病史采集與體格檢查1.病史采集（由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，入院后24小時內完成）：現(xiàn)病史：詳細詢問癥狀的起病時間、誘因、性質、程度、演變過程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果（如“咳嗽呈刺激性干咳，無痰，昨日體溫最高38.5℃，自行服用布洛芬后降至37.2℃”）；既往史：高血壓、糖尿病、手術史、過敏史（如“青霉素過敏”）；家族史：遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H有肺癌病史”）；個人史：吸煙、飲酒、職業(yè)暴露（如“長期接觸粉塵”）。2.體格檢查：按系統(tǒng)順序進行（視、觸、叩、聽），重點關注與主訴相關的體征（如肺炎患者可聞及肺部濕啰音），記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征（如“無杵狀指”）。（三）輔助檢查選擇與實施1.選擇原則：根據(jù)初步評估結果，選擇針對性強、性價比高的檢查，避免過度檢查。常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖；影像學檢查：胸部X線/CT（咳嗽、發(fā)熱患者）、腹部B超（腹痛患者）、MRI（神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；特殊檢查：病理活檢（疑似腫瘤）、內鏡（胃鏡/腸鏡，用于消化道疾病）、病原學檢查（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，用于感染性疾?。?.流程：醫(yī)師開具檢查申請單→患者繳費→檢驗科/影像科執(zhí)行→結果反饋（一般檢查24小時內出結果，特殊檢查如病理需3-5天）。（四）多學科會診（MDT，必要時）1.適用場景：疑難病例（如原因不明的發(fā)熱、多系統(tǒng)受累）；重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤需手術、化療、放療聯(lián)合治療）；跨學科疾?。ㄈ缣悄虿『喜⒛I病、心血管?。?。2.流程：管床醫(yī)師提出申請→科主任審核→醫(yī)務科組織相關科室（如內科、外科、影像科、病理科）會診→形成會診意見（記錄于病歷）。（五）診斷確認與分級1.診斷標準：依據(jù)國際/國內指南（如《內科學》第9版、《肺癌診療規(guī)范》），結合病史、體格檢查、輔助檢查結果綜合判斷。2.診斷分級：主要診斷：導致患者住院的最主要、最嚴重的疾?。ㄈ纭胺窝住保?；次要診斷：伴隨的其他疾病（如“高血壓病2級”）；并發(fā)癥：住院期間因主要診斷引發(fā)的新疾病（如“肺炎合并呼吸衰竭”）。3.注意事項：診斷需明確，避免“待查”作為唯一診斷（如“發(fā)熱待查：肺炎？”需注明可能的病因）；無法明確診斷時，需記錄“建議進一步檢查”（如“胸部CT提示肺部陰影，建議支氣管鏡檢查”）。（六）病程記錄與診斷更新1.病程記錄：醫(yī)師需每日記錄患者病情變化（如“體溫降至36.8℃，咳嗽減輕”）、治療效果（如“抗生素治療后肺部濕啰音減少”）、輔助檢查結果解讀（如“血常規(guī)示白細胞計數(shù)降至正?！保?。2.診斷更新：若輔助檢查結果或病情變化導致診斷改變，需及時修正診斷（如“初始診斷為肺炎，痰培養(yǎng)提示結核桿菌，修正為肺結核”），并記錄修正原因。二、住院診斷證明書模板與填寫規(guī)范住院診斷證明書是醫(yī)院出具的正式醫(yī)療文書，用于證明患者住院期間的病情，是醫(yī)保報銷、單位請假、法律糾紛的重要依據(jù)。需嚴格遵循《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2013〕31號）填寫。（一）模板示例XX醫(yī)院住院診斷證明書編號：_________患者姓名：_________性別：_____年齡：_____住院號：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月_____日診斷內容：1.主要診斷：____________________（ICD-10編碼：_________）2.次要診斷：____________________（ICD-10編碼：_________）3.并發(fā)癥：______________________（ICD-10編碼：_________）備注：1.本診斷僅對本次住院期間病情負責；2.建議：____________________（如“避免勞累，定期復查胸部CT”）；3.其他：____________________（如“需繼續(xù)服用降壓藥”）。醫(yī)師簽字：_________（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：_________）科室：_________醫(yī)院蓋章：____________________（診斷專用章/公章）日期：_____年_____月_____日（二）填寫說明1.基本信息：姓名、性別、年齡：與身份證一致；住院號：醫(yī)院內部唯一標識（如無住院號，可填門診號）；入院/出院日期：按實際住院時間填寫。2.診斷內容：主要診斷：必須填寫，且符合“導致住院的最主要疾病”原則；次要診斷：填寫伴隨疾病，如“高血壓病2級”“2型糖尿病”；ICD-10編碼：使用國際疾病分類第十次修訂本的編碼（如肺炎編碼為J18.9），可參考醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的編碼庫；并發(fā)癥：填寫住院期間因主要診斷引發(fā)的新疾?。ㄈ纭胺窝缀喜⒑粑ソ摺本幋a為J96.0）。3.備注：需注明“本診斷僅對本次住院期間病情負責”，避免糾紛；建議部分：填寫后續(xù)治療、隨訪要求（如“出院后繼續(xù)口服抗生素7天，1個月后復查胸部CT”）；其他：填寫需要特別說明的事項（如“患者對青霉素過敏”）。4.醫(yī)師及醫(yī)院信息：醫(yī)師簽字：必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含進修醫(yī)師，需經(jīng)醫(yī)院授權），簽字需清晰可辨；科室：填寫患者住院的科室（如“呼吸內科”）；醫(yī)院蓋章：必須是醫(yī)院的診斷專用章或公章（不得用科室章代替）；日期：填寫證明書出具日期（一般為出院當日或出院后3個工作日內）。（三）常見問題與注意事項1.診斷不明確：若無法明確診斷，需在“主要診斷”中注明“待查”及可能的病因（如“發(fā)熱待查：肺炎？結核？”），并在備注中建議進一步檢查（如“建議行結核菌素試驗、血培養(yǎng)”）。2.虛假診斷：嚴禁為患者出具虛假診斷證明書（如“無病診斷為有病”“輕病診斷為重病”），否則需承擔法律責任。3.信息遺漏：需確保所有字段填寫完整，避免漏填住院號、ICD-10編碼等信息（如“住院號”是醫(yī)保報銷的重要依據(jù)，漏填會導致無法報銷）。4.有效期：診斷證明書的有效期一般為1個月（如“用于請假的診斷證明書，有效期為出院后1個月”），超過有效期需重新開具。三、結語住院診斷流程是醫(yī)療質量的核心環(huán)節(jié)，需嚴格遵循規(guī)范，確保診斷的準確性和科學性；診斷證明書是醫(yī)療文