兒科住院病歷模板范文一、一般項目姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]籍貫：[省/市/縣]出生地：[省/市/縣]職業(yè)：無（兒童一般無職業(yè)，若有特殊情況可注明）入院日期：[具體年月日時分]記錄日期：[具體年月日時分]病史陳述者：[一般為患兒家長姓名]可靠程度：可靠二、主訴因“[主要癥狀或體征]伴/不伴[其他相關(guān)癥狀][時間跨度]”入院。例如：因“發(fā)熱3天，咳嗽2天”入院。三、現(xiàn)病史患兒于[具體時間]無明顯誘因/在[明確誘因，如受涼、接觸傳染病患者等]情況下出現(xiàn)[主要癥狀]，初始癥狀表現(xiàn)為[詳細(xì)描述癥狀特點，如發(fā)熱時體溫具體數(shù)值、熱型等；咳嗽時咳嗽性質(zhì)，是干咳還是有痰等]。隨著病情進(jìn)展，[主要癥狀]逐漸[加重/緩解/變化情況]，并于[具體時間]出現(xiàn)[其他相關(guān)癥狀]，[其他相關(guān)癥狀]的具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述，如咳痰時痰液的顏色、性狀、量等；呼吸困難時呼吸頻率、節(jié)律變化等]。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)[描述，如精神萎靡、精神尚可等]，食欲[描述，如食欲減退、食欲正常等]，睡眠[描述，如睡眠不安、睡眠尚可等]，大小便[描述，如大便次數(shù)、性狀，小便量、顏色等]。曾于[外院名稱]就診，行[檢查項目]檢查，結(jié)果提示[具體檢查結(jié)果]，給予[治療措施，如藥物名稱、劑量、用法等]治療，療效[描述，如有效、無效、癥狀改善情況等]。四、既往史1.既往健康狀況：既往體健/有[具體疾病名稱]病史。2.疾病史：詳細(xì)詢問既往是否患過其他疾病，如是否有肺炎、腹瀉、貧血等疾病，患病時間、治療情況及預(yù)后等。3.傳染病史：是否患過麻疹、水痘、猩紅熱等傳染病，患病時間、臨床表現(xiàn)、治療情況及是否有后遺癥等。4.預(yù)防接種史：按計劃進(jìn)行預(yù)防接種/未按計劃接種，已接種[列出接種的疫苗名稱]，最后一次接種時間為[具體時間]。5.過敏史：無藥物及食物過敏史/有[具體過敏藥物或食物名稱]過敏史，過敏表現(xiàn)為[詳細(xì)描述過敏癥狀，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等]。五、個人史1.出生史：患兒為[第幾胎第幾產(chǎn)]，孕[X]周因[分娩方式，如順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等]出生于[出生地點]，出生體重[X]kg，出生時Apgar評分[具體評分]分，出生情況[描述，如哭聲響亮、反應(yīng)好等]。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間[X]月，添加輔食時間為[具體時間]，目前飲食情況[描述，如飲食種類、食量等]。3.生長發(fā)育史：患兒抬頭、翻身、坐、爬、站、走等大運(yùn)動發(fā)育情況[描述，如與同齡人相比是否正常等]，語言發(fā)育情況[描述，如能說簡單詞語、句子等]，智力發(fā)育情況[描述，如對周圍事物反應(yīng)、認(rèn)知能力等]。4.生活習(xí)慣：生活規(guī)律/不規(guī)律，睡眠情況[描述，如每天睡眠時間、睡眠質(zhì)量等]，大小便習(xí)慣[描述，如每天排便次數(shù)、排尿情況等]。六、家族史1.父母健康狀況：父親[健康狀況，如體健等]，母親[健康狀況]。2.家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾?。杭易逯袩o遺傳性疾病、傳染性疾病史/有[具體疾病名稱]家族史，[患病親屬與患兒關(guān)系]患有[具體疾病名稱]，病情及治療情況[描述]。七、體格檢查1.一般狀況體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（根據(jù)患兒年齡選擇合適的測量方法和袖帶）體重：[X]kg身高：[X]cm發(fā)育：[正常/欠佳等]營養(yǎng)：[良好/中等/不良等]神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]精神：[萎靡/煩躁/安靜等]面容：[正常面容/急性病容等]體位：[自主體位/被動體位等]步態(tài)：[正常/異常，若異常描述具體情況]2.皮膚黏膜皮膚色澤：[正常/蒼白/黃疸等]皮膚彈性：[良好/減退等]有無皮疹：[有/無，若有描述皮疹的形態(tài)、分布、顏色等]有無出血點：[有/無，若有描述出血點的大小、分布等]有無水腫：[有/無，若有描述水腫的部位、程度等]毛發(fā)：[色澤、分布、疏密等情況]3.淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)是否腫大：[是/否，若腫大描述腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等]4.頭部及其器官頭顱：大小、形態(tài)[正常/異常，若異常描述具體情況]，前囟[大小、張力情況，如未閉則描述大小及是否平坦等]眼：眉毛[有無稀疏、脫落等]，眼瞼[有無水腫、下垂等]，結(jié)膜[有無充血、蒼白等]，鞏膜[有無黃染等]，角膜[有無混濁等]，瞳孔[大小、形狀、對光反射等]耳：外耳道有無異常分泌物，乳突有無壓痛鼻：外形[正常/異常]，有無鼻翼扇動，鼻腔有無分泌物、堵塞等口腔：口唇[色澤、有無皰疹、皸裂等]，黏膜[有無充血、潰瘍等]，牙齒[數(shù)目、萌出情況、有無齲齒等]，牙齦[有無紅腫等]，舌[大小、形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔等]，咽[有無充血、皰疹、扁桃體大小及有無充血、化膿等]5.頸部頸部是否對稱：[是/否]有無抵抗：[有/無]頸動脈搏動：[正常/異常]頸靜脈充盈情況：[正常/異常]甲狀腺：[大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等]氣管：是否居中6.胸部胸廓：形狀[正常/異常，如雞胸、漏斗胸等]胸壁：有無靜脈曲張、壓痛等乳房：發(fā)育情況（根據(jù)患兒年齡描述）肺部視診：呼吸運(yùn)動是否對稱，有無三凹征等觸診：語顫[正常/增強(qiáng)/減弱等]，有無胸膜摩擦感叩診：肺部叩診音[清音/濁音等]聽診：呼吸音[清晰/粗糙/減弱等]，有無啰音（描述啰音的性質(zhì)、部位等）心臟視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度等觸診：心尖搏動位置、強(qiáng)度，有無震顫叩診：心界大?。僧嫵鲂慕缡疽鈭D并標(biāo)注各心界位置）聽診：心率、心律，心音強(qiáng)度，有無雜音（描述雜音的部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度等）7.腹部視診：腹部外形[平坦/膨隆/凹陷等]，有無胃腸型及蠕動波觸診：腹部是否柔軟，有無壓痛、反跳痛，肝脾是否腫大（描述肝脾的大小、質(zhì)地、邊緣等），有無包塊（描述包塊的位置、大小、質(zhì)地、活動度等）叩診：肝濁音界位置，有無移動性濁音聽診：腸鳴音[正常/亢進(jìn)/減弱等]8.脊柱四肢脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛四肢：有無畸形、水腫，關(guān)節(jié)活動情況，肌力、肌張力[正常/異常，若異常描述具體情況]9.肛門、外生殖器肛門：有無肛裂、脫垂等外生殖器：根據(jù)患兒性別描述發(fā)育情況，有無畸形等10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射等是否正常病理反射：巴氏征、克氏征、布氏征等是否引出八、實驗室及其他檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L等。2.尿常規(guī)：尿蛋白[陰性/陽性]，尿潛血[陰性/陽性]，尿白細(xì)胞[陰性/陽性]，尿比重[具體數(shù)值]等。3.糞常規(guī)：外觀[正常/異常，若異常描述具體情況]，潛血[陰性/陽性]，白細(xì)胞[陰性/陽性]等。4.生化檢查：肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）、心肌酶譜（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）等檢查結(jié)果。5.病原學(xué)檢查：如咽拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查結(jié)果，是否檢測到病原體及病原體的種類。6.影像學(xué)檢查：胸部X線檢查結(jié)果（描述肺部有無滲出影、實變影等），腹部B超檢查結(jié)果（描述肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等器官的情況），心電圖檢查結(jié)果（描述心率、心律、各波段形態(tài)等）等。九、初步診斷1.[主要疾病診斷名稱]診斷依據(jù)：結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、咳嗽等）、體格檢查（如肺部啰音等）及實驗室檢查（如血常規(guī)提示白細(xì)胞升高等）結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)闡述。2.[其他相關(guān)疾病診斷名稱]診斷依據(jù)：同主要疾病診斷依據(jù)的闡述方式。十、診療計劃1.一般治療（1）護(hù)理級別：[一級護(hù)理/二級護(hù)理等]（2）飲食：[普食/半流質(zhì)飲食/流質(zhì)飲食等]（3）休息：臥床休息/適當(dāng)活動2.檢查項目（1）進(jìn)一步完善相關(guān)實驗室檢查，如復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)病毒抗體檢測等。（2）根據(jù)病情需要，進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，如胸部CT等。3.治療措施（1）抗感染治療：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床經(jīng)驗，選用合適的抗感染藥物。如為細(xì)菌感染，可選用[具體抗生素名稱]，劑量為[X]mg/（kg·d），分[X]次靜脈滴注/口服；如為病毒感染，可選用[抗病毒藥物名稱]進(jìn)行治療。（2）對癥治療①發(fā)熱：體溫超過[X]℃時，給予[退熱藥物名稱]，劑量為[X]mg/kg，口服/肛塞等。②咳嗽：給予止咳祛痰藥物，如[具體藥物名稱]，劑量為[X]mg/（kg·d），分[X]次口服。③呼吸困難：給予吸氧，根據(jù)病情調(diào)整吸氧流量；必要時給予呼吸支持治療。（3）支持治療①補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：根據(jù)患兒的