2025年鼻梁整形病歷模板一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[就診日期]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]住院號：[住院號]主訴自覺鼻梁低平[X]年，要求整形改善外觀。現(xiàn)病史患者自述自幼鼻梁較同齡人低平，隨著年齡增長，對自身外貌關(guān)注度增加，自覺鼻梁低平影響面部整體美觀，心理壓力逐漸增大。近年來，因鼻梁外觀問題對生活和社交產(chǎn)生一定困擾，遂決定尋求整形手術(shù)改善。否認近期有感冒、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，無鼻部外傷、手術(shù)史。此次為求進一步治療入院。既往史既往體健，否認高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當?shù)剡M行。個人史出生并生長于原籍，無長期外地居住史。生活規(guī)律，無吸煙、酗酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。家族史家族中無遺傳性疾病及類似鼻部畸形病史。體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。2.頭面部檢查-頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形：鼻梁低平，鼻背較寬，鼻尖圓鈍，鼻翼無明顯肥大，雙側(cè)鼻唇溝對稱。鼻腔檢查：鼻黏膜色澤正常，無充血、水腫，雙側(cè)鼻腔通暢，未見異常分泌物，鼻中隔基本居中，無明顯偏曲。3.頸部檢查-雙側(cè)頸部對稱，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。甲狀腺無腫大，氣管居中。4.胸部檢查-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.腹部檢查-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.四肢及脊柱檢查-脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查-生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查1.鼻部測量-鼻根高度：[測量數(shù)值]mm，低于正常范圍（正常鼻根高度男性約11mm，女性約10mm）。-鼻梁高度：[測量數(shù)值]mm，明顯低于正常。-鼻尖高度：[測量數(shù)值]mm，鼻尖表現(xiàn)點不明顯。-鼻長度：[測量數(shù)值]mm，基本正常（正常鼻長度約為面部長度的1/3）。-鼻面角（鼻背與面部平面的夾角）：[測量數(shù)值]°，小于正常范圍（正常鼻面角男性約30-35°，女性約25-30°）。-鼻唇角（鼻小柱與上唇的夾角）：[測量數(shù)值]°，基本正常（正常鼻唇角男性約90-95°，女性約95-100°）。2.美學(xué)分析-從正面觀，鼻梁低平使面部缺乏立體感，鼻背線條不流暢，影響面部整體和諧度。側(cè)面觀，鼻背曲線低平，鼻尖表現(xiàn)欠佳，未能形成理想的鼻額角和鼻面角，面部輪廓不夠清晰。輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染及血液系統(tǒng)疾病。-凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L，凝血功能正常，可耐受手術(shù)。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，各項指標正常，提示肝腎功能良好。-傳染病四項：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗-HCV）、梅毒螺旋體抗體（抗-TP）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗-HIV）均為陰性，排除傳染病感染。-血型：[血型]，為手術(shù)備血提供依據(jù)。2.影像學(xué)檢查-鼻竇CT平掃：雙側(cè)鼻竇未見明顯異常密度影，竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼻中隔基本居中，鼻骨形態(tài)正常，未見骨折及骨質(zhì)破壞征象，為手術(shù)方案的制定提供了詳細的鼻部解剖結(jié)構(gòu)信息。-胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見實質(zhì)性病變，心影大小、形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利，排除胸部疾病。診斷1.低鼻梁畸形診斷依據(jù)1.患者自覺鼻梁低平多年，有改善外觀的強烈愿望。2.體格檢查及專科檢查可見鼻梁低平，鼻背較寬，鼻尖圓鈍，鼻部測量數(shù)值顯示鼻根、鼻梁高度低于正常范圍，鼻面角減小。3.輔助檢查排除手術(shù)禁忌證。鑒別診斷1.鼻骨骨折畸形愈合：多有明確的鼻部外傷史，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折愈合不良的表現(xiàn)，如鼻骨錯位、成角等。該患者無鼻部外傷史，鼻竇CT未見鼻骨骨折及骨質(zhì)破壞，故可排除。2.先天性鼻部發(fā)育異常綜合征：此類疾病除鼻梁低平外，常伴有其他面部或全身的發(fā)育異常，如唇腭裂、眼距增寬、智力發(fā)育遲緩等。該患者無其他伴隨癥狀，家族中無類似疾病史，故可排除。治療方案1.手術(shù)方式：采用硅膠假體隆鼻術(shù)聯(lián)合耳軟骨鼻尖塑形術(shù)。2.手術(shù)理由-硅膠假體具有良好的生物相容性，質(zhì)地適中，易于雕刻，能夠根據(jù)患者的鼻部情況和美學(xué)要求進行個性化塑形，可有效抬高鼻梁，改善鼻背線條。-耳軟骨取自患者自身，無排異反應(yīng)，質(zhì)地柔軟，可用于鼻尖塑形，增加鼻尖的柔軟度和自然度，避免硅膠假體頂破皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生。3.術(shù)前準備-心理護理：向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的過程、效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，緩解患者的緊張情緒，使其對手術(shù)有正確的認識和合理的期望。-術(shù)前檢查：完善各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查，確?；颊呱眢w狀況能夠耐受手術(shù)。-鼻部準備：術(shù)前3天開始用生理鹽水沖洗鼻腔，保持鼻腔清潔。術(shù)前1天剪鼻毛，減少術(shù)中感染的機會。-簽署手術(shù)知情同意書：向患者及家屬充分說明手術(shù)的風(fēng)險和可能的并發(fā)癥，在患者及家屬理解并同意的情況下簽署手術(shù)知情同意書。4.手術(shù)過程-麻醉：采用局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈輔助麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因加適量腎上腺素在鼻背、鼻尖及鼻小柱等部位進行局部浸潤麻醉，同時靜脈注射咪達唑侖、芬太尼等藥物進行輔助麻醉，使患者處于鎮(zhèn)靜、無痛狀態(tài)。-硅膠假體雕刻：根據(jù)患者的鼻部測量數(shù)據(jù)和美學(xué)設(shè)計方案，選用合適的硅膠假體，在體外進行精細雕刻，使其形狀和大小與患者的鼻背形態(tài)相匹配，確保術(shù)后鼻梁高度和弧度自然美觀。-切口選擇：采用鼻小柱蝶形切口，該切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯。在鼻小柱底部做一橫行切口，向兩側(cè)鼻翼緣延伸，形成蝶形切口。-分離鼻背腔隙：沿切口逐層切開皮膚、皮下組織，用剝離器在鼻骨骨膜表面進行鈍性分離，形成一個與硅膠假體大小相適應(yīng)的腔隙，范圍上至鼻根部，兩側(cè)至鼻翼緣，確保腔隙的大小和深度合適，避免術(shù)后假體移位。-植入硅膠假體：將雕刻好的硅膠假體輕輕放入分離好的鼻背腔隙內(nèi)，調(diào)整其位置和方向，使其與鼻背貼合緊密，鼻梁形態(tài)滿意。-耳軟骨取材及鼻尖塑形：在耳后做一弧形切口，切取適量的耳軟骨，修剪成合適的形狀和大小。將耳軟骨縫合固定于鼻尖部，增加鼻尖的高度和突出度，塑造出自然、圓潤的鼻尖形態(tài)。-縫合切口：用可吸收縫線逐層縫合鼻小柱和鼻翼緣切口，檢查切口無活動性出血后，用生理鹽水沖洗傷口，涂抹抗生素軟膏，并用敷料覆蓋包扎。5.術(shù)后處理-一般護理：術(shù)后患者取半臥位，以減輕鼻部腫脹。密切觀察患者的生命體征、傷口情況及鼻腔通氣情況，如有異常及時處理。-傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。術(shù)后24小時內(nèi)可進行冷敷，以減輕腫脹和疼痛；術(shù)后48小時后可進行熱敷，促進血液循環(huán)，加速腫脹消退。-鼻腔護理：術(shù)后用生理鹽水沖洗鼻腔，每天2-3次，清除鼻腔內(nèi)的分泌物和血痂，保持鼻腔通暢。-飲食護理：術(shù)后給予清淡、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易過敏食物，戒煙戒酒，以促進傷口愈合。-藥物治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一般用藥3-5天。給予消腫、止痛藥物，緩解患者的不適癥狀。-拆線：術(shù)后7天拆除鼻小柱和鼻翼緣縫線。術(shù)后恢復(fù)情況1.早期恢復(fù)-術(shù)后第1天，患者鼻部腫脹明顯，疼痛較輕，鼻腔有少量血性分泌物，給予冷敷處理?；颊呱w征平穩(wěn)，飲食、睡眠尚可。-術(shù)后第2-3天，腫脹逐漸加重，鼻部皮膚顏色稍青紫，患者自覺輕微脹痛，可耐受。繼續(xù)給予消腫、止痛藥物治療，加強鼻腔護理。-術(shù)后第4-5天，腫脹開始逐漸消退，疼痛明顯減輕，鼻腔分泌物減少，患者精神狀態(tài)良好。2.中期恢復(fù)-術(shù)后1周，拆除縫線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。鼻梁形態(tài)初步顯現(xiàn)，鼻尖稍有腫脹，但已較術(shù)前明顯改善。-術(shù)后2-3周，腫脹基本消退，鼻部外觀逐漸自然，患者對手術(shù)效果滿意。此時可恢復(fù)正常的日?；顒?，但仍需避免外力碰撞鼻部。3.遠期恢復(fù)-術(shù)后1-3個月，鼻部形態(tài)進一步穩(wěn)定，硅膠假體與周圍組織融合良好，耳軟骨鼻尖塑形效果自然，無明顯瘢痕增生。患者面部整體美觀度明顯提升，心理狀態(tài)也得到了顯著改善。出院醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動，防止鼻部受到外力碰撞。2.保持鼻部清潔，避免用手擠壓或揉搓鼻部。3.繼續(xù)進行鼻腔護理，定期用生理鹽水沖洗鼻腔。4.遵醫(yī)囑按時服藥，如有不適及時復(fù)診。5.術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，觀察鼻部恢復(fù)情況。隨訪1.術(shù)后1個月隨訪，患者鼻部恢復(fù)良好，腫脹完全消退，鼻梁高度和形態(tài)滿意，鼻尖柔軟自然，無明顯不適癥狀。2.術(shù)后3個月隨訪，鼻部外觀穩(wěn)定，硅膠假體無移位、變形，耳軟骨與周圍組織融合良好，患者對手術(shù)效果非常滿意。3.術(shù)后6個月隨訪，鼻部形態(tài)保持良好，瘢痕不明顯，患者恢復(fù)