2025年住院醫(yī)師規(guī)培大病歷模板一般資料姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[未婚/已婚/離異/喪偶等]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說(shuō)明關(guān)系）可靠程度：可靠主訴[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，例如“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱1周”。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，無(wú)明顯誘因（或有明確誘因如著涼、勞累等）出現(xiàn)[最初癥狀]，如“咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰”。[癥狀的特點(diǎn)描述]，咳嗽程度較輕，不影響日常生活及睡眠，未予重視及診治。此后癥狀[病情發(fā)展情況]，咳嗽逐漸加重，咳痰量增多，轉(zhuǎn)為黃色膿性痰。于[某時(shí)間]，患者出現(xiàn)[新癥狀]，如“發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃”，伴[伴隨癥狀]，“伴有寒戰(zhàn)、乏力、頭痛，無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難等不適”。期間，患者曾于[外院名稱(chēng)]就診，行[檢查項(xiàng)目]，如“血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%；胸部X線(xiàn)提示雙肺紋理增粗、紊亂”，診斷為[外院診斷]，“急性支氣管炎”，給予[治療措施]，“口服阿莫西林膠囊抗感染、氨溴索片化痰治療”。經(jīng)治療后，[治療效果]，“發(fā)熱癥狀有所緩解，體溫降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰癥狀改善不明顯”。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“[初步診斷]”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神[精神狀態(tài)]，“精神欠佳”，食欲[食欲情況]，“食欲減退”，睡眠[睡眠情況]，“睡眠差，夜間常因咳嗽而醒”，大小便[大小便情況]，“大小便正?！?，體重[體重變化]，“近1周體重減輕約1kg”。既往史患者既往[既往疾病情況]，“身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史”。否認(rèn)[傳染病史]，“否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史”。無(wú)[手術(shù)、外傷史]，“無(wú)手術(shù)、外傷史”。無(wú)[輸血史]，“無(wú)輸血史”。預(yù)防接種史[預(yù)防接種情況]，“按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種”。個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于[出生地]，[生活環(huán)境描述]，“生活環(huán)境良好，無(wú)疫水接觸史”。[吸煙情況]，“吸煙20年，每日約20支，未戒煙”。[飲酒情況]，“偶爾飲酒，量不多”。[飲食習(xí)慣]，“平素喜食辛辣食物”。[職業(yè)相關(guān)情況]，“從事[具體職業(yè)]，工作環(huán)境無(wú)明顯有害物質(zhì)接觸”。婚育史[婚姻情況]，“已婚，配偶體健”。[生育情況]，“育有1子1女，均體健”。家族史家族中無(wú)[遺傳性疾病]，“無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病史”。父母[父母健康情況]，“父母均健在，父親患有高血壓病”。體格檢查-生命體征：體溫[具體體溫]，“37.8℃”；脈搏[具體脈搏]，“90次/分”；呼吸[具體呼吸]，“20次/分”；血壓[具體血壓]，“120/80mmHg”。-一般情況：發(fā)育[發(fā)育情況]，“發(fā)育正?！?，營(yíng)養(yǎng)[營(yíng)養(yǎng)狀況]，“營(yíng)養(yǎng)中等”，神志[神志狀態(tài)]，“神志清楚”，精神[精神狀態(tài)]，“精神欠佳”，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：皮膚色澤[色澤情況]，“正?！?，彈性[彈性情況]，“彈性可”，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)[頭發(fā)情況]，“頭發(fā)烏黑，分布均勻”。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜[結(jié)膜情況]，“結(jié)膜無(wú)充血”，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀(guān)無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖絒口唇情況]，“口唇無(wú)紫紺”，口腔黏膜[口腔黏膜情況]，“口腔黏膜光滑”，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽[咽部情況]，“咽部充血”，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[搏動(dòng)情況]，“正?！?，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺[甲狀腺情況]，“甲狀腺不大”。-胸部-胸廓：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[呼吸運(yùn)動(dòng)情況]，“雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，動(dòng)度正?！保唛g隙無(wú)增寬或變窄。-肺部：觸覺(jué)語(yǔ)顫[語(yǔ)顫情況]，“雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正?！?，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺下界位于肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度約3cm。聽(tīng)診雙肺呼吸音[呼吸音情況]，“雙肺呼吸音粗”，可聞及散在[啰音情況]，“可聞及散在干、濕啰音，以雙下肺明顯”。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)[搏動(dòng)情況]，“心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍約2cm2”，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診心界[心界情況]，“心界不大”。聽(tīng)診心率[心率情況]，“心率90次/分”，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[腸鳴音情況]，“腸鳴音正常，約4次/分”。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射[生理反射情況]，“生理反射存在，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正?！?，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]，“13×10?/L”，中性粒細(xì)胞比例[具體比例]，“82%”，淋巴細(xì)胞比例[具體比例]，“15%”，血紅蛋白[具體數(shù)值]，“120g/L”，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]，“200×10?/L”。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]，“12秒”，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]，“35秒”，纖維蛋白原[具體數(shù)值]，“2.5g/L”。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]，“25U/L”，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]，“20U/L”，總膽紅素[具體數(shù)值]，“15μmol/L”，直接膽紅素[具體數(shù)值]，“5μmol/L”。腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]，“80μmol/L”，尿素氮[具體數(shù)值]，“5mmol/L”。血糖[具體數(shù)值]，“5.5mmol/L”，血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]，“4.5mmol/L”，甘油三酯[具體數(shù)值]，“1.2mmol/L”。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]，“陰性”，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]，“正?！?。-血?dú)夥治觯簆H[具體數(shù)值]，“7.40”，動(dòng)脈血氧分壓[具體數(shù)值]，“85mmHg”，二氧化碳分壓[具體數(shù)值]，“38mmHg”。-痰涂片及培養(yǎng)：痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。-影像學(xué)檢查-胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影，考慮肺部感染。-心電圖：竇性心律，正常心電圖。初步診斷1.主要診斷：[具體疾病名稱(chēng)]，如“社區(qū)獲得性肺炎”。2.次要診斷：[如有其他診斷依次列出]，如“上呼吸道感染”。診斷依據(jù)1.主要診斷依據(jù)-患者有反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱1周的病史。-查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音，以雙下肺明顯。-輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；胸部CT提示雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。2.次要診斷依據(jù)-患者有咽部充血等上呼吸道感染的表現(xiàn)。鑒別診斷1.與[疾病名稱(chēng)1]鑒別[疾病名稱(chēng)1]，如“肺結(jié)核”，常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線(xiàn)或CT表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段。該患者無(wú)典型的結(jié)核中毒癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，胸部CT表現(xiàn)不符合肺結(jié)核的典型特征，故可初步排除。2.與[疾病名稱(chēng)2]鑒別[疾病名稱(chēng)2]，如“支氣管擴(kuò)張”，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰，部分患者有咯血癥狀。高分辨率CT可見(jiàn)支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張。該患者雖有咳嗽、咳痰癥狀，但無(wú)大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張改變，故可暫不考慮。診療計(jì)劃1.一般治療-休息，保持病房安靜、整潔，溫度適宜。-給予營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)夭≡退幥闆r，選用[具體抗生素]，如“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次”，待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。-止咳化痰治療：給予[止咳化痰藥物]，如“氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次；肺力咳合劑20ml口服，每日3次”。-對(duì)癥治療：若患者體溫超過(guò)38.5℃