2025年急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范急性創(chuàng)傷是指因外力作用（如交通事故、高處墜落、暴力擊打、爆炸沖擊等）導致的人體組織或器官的突發(fā)性損傷，具有病情復雜、進展迅速、多系統(tǒng)受累等特點。其救治效果與早期處置的及時性、規(guī)范性密切相關，需遵循“黃金1小時”“白金10分鐘”的救治原則，通過多學科協(xié)作實現(xiàn)全流程規(guī)范化管理。以下從現(xiàn)場急救、院前轉(zhuǎn)運、院內(nèi)急診處置、?？凭戎渭安l(fā)癥防控五個階段，詳細闡述。一、現(xiàn)場急救階段（0-10分鐘）現(xiàn)場急救是創(chuàng)傷救治的起點，核心目標是快速識別威脅生命的損傷，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)治療爭取時間。此階段需嚴格遵循“環(huán)境安全-初步評估-緊急干預-安全轉(zhuǎn)運”的操作邏輯。（一）環(huán)境安全評估急救人員到達現(xiàn)場后，首要任務是確認環(huán)境安全性，避免二次傷害。例如，交通事故現(xiàn)場需設置警示標志，防止二次碰撞；火災或化學品泄漏現(xiàn)場需穿戴防護裝備，確保自身及傷員脫離危險區(qū)域；高處墜落現(xiàn)場需檢查周邊建筑物穩(wěn)定性，避免墜物風險。若環(huán)境存在持續(xù)危險（如未熄火的車輛、泄漏的燃氣），應優(yōu)先將傷員轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，再實施救治。（二）初步評估（ABCDE評估法）采用國際通用的“ABCDE”評估法（Airway氣道-Breathing呼吸-Circulation循環(huán)-Disability神經(jīng)功能-Exposure暴露），快速識別致命傷：-A（Airway）：氣道評估與管理觀察傷員是否存在氣道梗阻癥狀（如三凹征、喉鳴音、不能發(fā)聲）。若意識清醒且能正常說話，提示氣道基本通暢；若意識喪失或出現(xiàn)異常呼吸音，需立即開放氣道。操作時需注意頸椎保護（懷疑頸椎損傷時使用雙手托頜法，避免仰頭抬頦法加重損傷），清除口腔內(nèi)異物（血液、嘔吐物、義齒），可使用口咽通氣管或鼻咽通氣管維持氣道開放。若存在喉水腫、頜面嚴重毀損等無法經(jīng)口開放氣道的情況，需緊急實施環(huán)甲膜穿刺（成人使用14G靜脈留置針，兒童使用16G），連接高頻噴射呼吸機或簡易呼吸器輔助通氣。-B（Breathing）：呼吸評估與支持觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、深度及胸廓運動對稱性。若呼吸頻率＜8次/分或＞30次/分、胸廓反常運動（連枷胸）、單側(cè)呼吸音消失（氣胸），需立即干預。張力性氣胸需緊急穿刺減壓（第二肋間鎖骨中線處，使用14G穿刺針），并標記穿刺點以便后續(xù)放置胸腔閉式引流管；連枷胸需用沙袋或加壓包扎固定浮動胸壁，同時給予高流量吸氧（10-15L/min），維持血氧飽和度＞95%。-C（Circulation）：循環(huán)評估與復蘇觸摸頸動脈（成人）或股動脈（兒童）判斷有無搏動（觸摸時間5-10秒），觀察皮膚顏色（蒼白、濕冷提示休克）、毛細血管再充盈時間（＞2秒為異常）。若心跳驟停，立即啟動心肺復蘇（CPR），按照C-A-B順序（胸外按壓-開放氣道-人工呼吸），按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm（成人），兒童為胸廓前后徑的1/3-1/2。若存在活動性出血，需優(yōu)先止血：-體表出血：直接壓迫止血（用無菌敷料或干凈布料持續(xù)按壓5-10分鐘）；-四肢動脈出血：加壓包扎（在傷口近端5-10cm處纏繞彈性繃帶，以能觸及遠端動脈搏動為宜）；-無法控制的四肢大出血：使用止血帶（選擇寬幅（＞5cm）止血帶，標記上帶時間，每1小時放松1次（每次1-2分鐘），避免肢體缺血壞死）；-軀干出血（如腹部、盆腔）：用加壓包扎或抗休克褲（收縮壓＜90mmHg時使用，充氣順序為下肢-腹部-胸部，避免長時間（＞2小時）使用）。-D（Disability）：神經(jīng)功能評估采用Glasgow昏迷評分（GCS）快速評估意識狀態(tài)（睜眼反應、語言反應、運動反應，總分3-15分，＜8分為昏迷）。檢查瞳孔大?。ㄕ?-5mm）、對光反射（遲鈍或消失提示顱內(nèi)高壓或腦疝），四肢肌力（0-5級）及感覺功能（痛覺、觸覺），判斷是否存在脊髓損傷或顱腦損傷。-E（Exposure）：全身暴露檢查充分暴露傷員身體（注意保暖，避免低體溫），檢查有無隱蔽傷（如背部挫傷、臀部槍傷、會陰部撕裂），特別注意衣物覆蓋區(qū)域（如腰帶處、肩帶處）的擠壓傷或血腫。（三）緊急干預與轉(zhuǎn)運準備完成ABCDE評估后，針對致命傷優(yōu)先處理（如張力性氣胸減壓、活動性出血止血、氣道梗阻解除），同時進行必要的固定：-骨折固定：使用夾板（木質(zhì)、鋁合金或充氣式）或健側(cè)肢體固定，避免骨折端移動加重血管、神經(jīng)損傷；-頸椎固定：懷疑頸椎損傷時，使用頸托（測量下頜至鎖骨上緣距離選擇合適型號），并將傷員平移至脊柱板（3人同步軸向翻身），用寬帶固定頭部、胸部、髖部及膝部；-開放性傷口處理：用無菌敷料覆蓋，外露的腸管、骨折端不可回納，需用無菌碗或保鮮膜覆蓋保護。二、院前轉(zhuǎn)運階段（10-60分鐘）轉(zhuǎn)運需在“生命體征相對穩(wěn)定”或“無法在現(xiàn)場改善”的前提下啟動，目標是將傷員快速轉(zhuǎn)運至有救治能力的醫(yī)院（創(chuàng)傷中心或綜合醫(yī)院急診科）。（一）轉(zhuǎn)運時機選擇-優(yōu)先轉(zhuǎn)運的情況：心跳呼吸驟停（持續(xù)CPR轉(zhuǎn)運）、嚴重顱腦損傷（GCS＜8分）、胸腹腔大出血（收縮壓＜90mmHg且補液后無改善）、張力性氣胸（已穿刺減壓但需后續(xù)處理）；-需現(xiàn)場處理后轉(zhuǎn)運的情況：頸椎損傷未固定、開放性氣胸未封閉（用凡士林紗布覆蓋）、四肢大出血未止血（未上止血帶或止血帶位置錯誤）。（二）轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測與干預轉(zhuǎn)運車內(nèi)需配備多功能監(jiān)護儀（監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率）、便攜式呼吸機、急救藥品（腎上腺素、阿托品、胺碘酮）及復蘇設備（除顫儀、吸引器）。途中需持續(xù)觀察：-生命體征：每5分鐘記錄1次血壓、心率、血氧飽和度，收縮壓維持在90-100mmHg（顱腦損傷患者需維持＞100mmHg）；-意識狀態(tài)：每10分鐘評估GCS評分，若評分下降2分以上，提示病情惡化（如顱內(nèi)出血加重）；-傷口情況：觀察敷料滲血情況（滲血范圍擴大提示活動性出血），止血帶標記時間（超過1小時需記錄放松時間）；-特殊損傷監(jiān)測：連枷胸患者觀察反常呼吸程度，氣胸患者觀察穿刺點是否通暢（有無皮下氣腫加重），腹部損傷患者觀察腹脹、壓痛是否進展。（三）信息同步轉(zhuǎn)運前需與接收醫(yī)院急診科進行“創(chuàng)傷預通知”，內(nèi)容包括：傷員基本信息（年齡、性別）、致傷機制（如車禍撞擊部位、墜落高度）、主要損傷（如“左側(cè)血氣胸、右股骨開放性骨折”）、已實施的干預（如“已行左側(cè)胸腔穿刺減壓、右下肢止血帶止血”）、生命體征（如“血壓85/50mmHg，心率120次/分，GCS10分”），以便醫(yī)院提前啟動創(chuàng)傷團隊（包括急診、外科、骨科、神經(jīng)外科等專科醫(yī)生）。三、院內(nèi)急診處置階段（60-120分鐘）傷員到達醫(yī)院后，需在急診科完成“二次評估-復蘇-確定性治療”的閉環(huán)管理，遵循“先救命、后治傷”原則。（一）二次評估（DetailedSecondarySurvey）在完成初始ABCDE評估并穩(wěn)定生命體征后，進行全面系統(tǒng)檢查：-病史采集（AMPLE原則）：A（Allergy）過敏史，M（Medications）用藥史，P（Pastillness）既往病史，L（Lastmeal）最后進食時間，E（Events）受傷經(jīng)過（包括致傷力大小、作用部位、傷后癥狀演變）；-系統(tǒng)檢查：按“頭-頸-胸-腹-骨盆-四肢-背部”順序進行：-頭部：觸診有無頭皮血腫、顱骨凹陷，檢查外耳道/鼻腔有無腦脊液漏（提示顱底骨折）；-頸部：觸診有無壓痛、腫脹，檢查氣管是否居中（偏移提示氣胸或血腫）；-胸部：聽診雙肺呼吸音（減弱提示氣胸/血胸），觸診肋骨有無骨擦感（提示骨折）；-腹部：觀察有無膨隆、瘀斑（如Grey-Turner征提示腹膜后出血），觸診壓痛、反跳痛（提示腹腔內(nèi)臟器損傷），聽診腸鳴音（減弱或消失提示腸麻痹）；-骨盆：擠壓-分離試驗（陽性提示骨盆骨折），觸診會陰部有無血腫（提示尿道損傷）；-四肢：檢查肌力、感覺、末梢循環(huán)（毛細血管再充盈時間、足背/橈動脈搏動），觀察有無畸形、反?；顒樱ㄌ崾竟钦郏?背部：翻轉(zhuǎn)傷員（3人軸向翻身），檢查有無挫裂傷、血腫（如腰椎棘突壓痛提示脊柱骨折）。（二）復蘇與生命支持-液體復蘇：休克患者需快速補液（晶體液優(yōu)先，如乳酸林格液，初始30分鐘內(nèi)輸入1-2L），若收縮壓仍＜90mmHg，加用膠體液（如羥乙基淀粉）。注意控制顱腦損傷患者的補液量（避免加重腦水腫），可使用高滲鹽水（3%氯化鈉）糾正低血容量；-輸血治療：失血量＞30%血容量（約1500ml）時，需輸注紅細胞（目標血紅蛋白＞70g/L），同時補充新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板（比例1:1:1），維持凝血功能（國際標準化比值INR＜1.5，血小板＞50×10?/L）；-鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：疼痛評分＞4分（NRS量表）時，靜脈注射芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg）；躁動患者可使用咪達唑侖（0.05-0.1mg/kg）鎮(zhèn)靜，避免因掙扎加重出血；-體溫管理：低體溫（＜35℃）會抑制凝血功能，需使用保溫毯、加熱輸液（37℃）、暖風裝置維持核心體溫＞36℃。（三）輔助檢查與診斷-影像學檢查：-床旁超聲（FAST）：重點檢查心包（有無積液）、胸腔（有無積血）、腹腔（肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔有無積液），5分鐘內(nèi)完成，適用于血流動力學不穩(wěn)定患者；-X線：頸椎正側(cè)位（排除骨折）、胸部正位（明確氣胸、血胸、肋骨骨折）、骨盆正位（評估骨折類型）；-CT：血流動力學穩(wěn)定患者需行全胸腹盆腔CT（平掃+增強），顱腦CT（明確顱內(nèi)出血、腦挫裂傷），脊柱CT（三維重建評估骨折穩(wěn)定性）；-實驗室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、血細胞比容）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）、血氣分析（pH、乳酸、堿剩余）、心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）、淀粉酶（提示胰腺損傷）。四、?？拼_定性治療階段（2-24小時）根據(jù)損傷部位及嚴重程度，由創(chuàng)傷團隊（TraumaTeam）制定個體化治療方案，多學科協(xié)作完成手術(shù)或非手術(shù)治療。（一）顱腦損傷-輕型（GCS13-15分）：密切觀察意識變化，24小時內(nèi)復查顱腦CT；-中型（GCS9-12分）：甘露醇（0.5-1g/kg）降顱壓，維持顱內(nèi)壓（ICP）＜20mmHg，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測；-重型（GCS3-8分）：緊急手術(shù)指征包括硬膜外血腫（＞30ml）、硬膜下血腫（＞10ml且中線移位＞5mm）、腦挫裂傷（占位效應明顯），手術(shù)方式為開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后需維持腦灌注壓（CPP=平均動脈壓-MAP-ICP）＞60mmHg，控制體溫（亞低溫32-35℃）減少腦代謝。（二）胸部損傷-肋骨骨折：單根/多根無移位骨折予胸帶固定+鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥或肋間神經(jīng)阻滯）；連枷胸需機械通氣（呼氣末正壓PEEP5-10cmH?O）或手術(shù)固定（鋼板內(nèi)固定）；-血氣胸：少量（＜300ml）可觀察；中大量需胸腔閉式引流（腋中線第6-7肋間，引流管直徑28-32F），若持續(xù)引流量＞200ml/h×3小時，提示活動性出血，需開胸探查；-心臟損傷：心包填塞（Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠）需緊急心包穿刺（劍突下進針，抽吸血性液體），或開胸行心臟修補術(shù)。（三）腹部損傷-實質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、腎）：血流動力學穩(wěn)定者可保守治療（絕對臥床、密切監(jiān)測血紅蛋白、超聲隨訪）；若持續(xù)出血（血紅蛋白每小時下降＞20g/L）或CT提示活動性出血（對比劑外滲），需行介入栓塞或手術(shù)止血；-空腔臟器損傷（胃、腸）：表現(xiàn)為腹膜炎（壓痛、反跳痛、肌緊張），需急診剖腹探查，行損傷修補或部分切除吻合術(shù)；-胰腺損傷：淀粉酶升高+CT提示胰腺斷裂，需手術(shù)清創(chuàng)+胰管吻合，放置腹腔引流管。（四）四肢與骨盆損傷-四肢骨折：開放性骨折需在6-8小時內(nèi)清創(chuàng)（清除失活組織、異物），一期縫合或延遲閉合；閉合性骨折根據(jù)穩(wěn)定性選擇外固定（石膏、支具）或內(nèi)固定（鋼板、髓內(nèi)釘）；-骨盆骨折：TileA型（穩(wěn)定）予臥床休息；TileB/C型（不穩(wěn)定）需外固定架臨時固定（入院24小時內(nèi)完成），合并大出血時行骨盆動脈造影+栓塞術(shù)（DSA），必要時開放手術(shù)止血（髂內(nèi)動脈結(jié)扎）。五、并發(fā)癥防控與后續(xù)管理創(chuàng)傷后并發(fā)癥（如感染、深靜脈血栓、多器官功能障礙）是影響預后的重要因素，需全程防控：（一）感染防控-破傷風預防：所有開放性傷口需肌注破傷風抗毒素（TAT1500U，皮試陽性者脫敏注射）或破傷風免疫球蛋白（TIG250U）；-抗生素使用：傷后3小時內(nèi)予廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴），開放性骨折、空腔臟器破裂需覆蓋厭氧菌（加用甲硝唑0.5g）；-傷口管理：每日換藥（無菌操作），觀察紅腫、滲液、異味（提示感染），必要時行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗調(diào)整抗生素。（二）深靜脈血栓（DVT）預防-物理預防：術(shù)后24小時內(nèi)使用間歇充氣加壓裝置（IPC），鼓勵早期活動（無禁忌時術(shù)后6小時坐起，24小時下床）；-藥物預防：高風險患者（骨盆骨折、下肢骨折、臥床＞3天）予低分子肝素（依諾肝素4000Uqd），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。（三）多器官功能障礙（MODS）監(jiān)測-每日評估器官功能：呼吸（氧合指數(shù)PaO?/FiO