2025年護(hù)師考試患者護(hù)理文書試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.某術(shù)后患者主訴“切口疼痛3小時(shí)，評(píng)分6分（NRS）”，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射。根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，護(hù)士在一般患者護(hù)理記錄中記錄該事件時(shí)，最關(guān)鍵的核心要素是（）A.患者主訴疼痛的具體時(shí)間B.疼痛評(píng)分的具體數(shù)值C.用藥后的效果評(píng)價(jià)D.護(hù)士與患者的溝通內(nèi)容答案：C解析：護(hù)理記錄需體現(xiàn)“評(píng)估-措施-效果”的閉環(huán)。用藥后需記錄疼痛是否緩解、評(píng)分是否下降等效果評(píng)價(jià)，以反映護(hù)理措施的有效性，是核心要素。2.患者張某，65歲，因“急性心力衰竭”收入CCU，21:00時(shí)血壓85/50mmHg，心率132次/分，呼吸30次/分，咳粉紅色泡沫痰。護(hù)士需在危重患者護(hù)理記錄單中記錄該時(shí)段病情，以下記錄方式最規(guī)范的是（）A.“21:00患者血壓低，心率快，呼吸急促，有痰”B.“21:00BP85/50mmHg，HR132次/分，R30次/分，咳粉紅色泡沫痰”C.“21:00患者訴胸悶，觀察到咳粉紅色泡沫樣痰，生命體征異?！盌.“21:00急性心衰發(fā)作，按醫(yī)囑處理”答案：B解析：危重患者護(hù)理記錄需客觀、量化，直接記錄生命體征數(shù)值及關(guān)鍵癥狀（如“粉紅色泡沫痰”），避免模糊描述（如“血壓低”“異?！保?。3.護(hù)士小李在書寫2床患者的體溫單時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者8:00口腔溫度為39.2℃，10:00遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，11:00復(fù)測(cè)體溫38.5℃。根據(jù)體溫單繪制規(guī)范，11:00的體溫應(yīng)標(biāo)記為（）A.藍(lán)圈“〇”，連線為藍(lán)色虛線B.紅圈“〇”，連線為紅色虛線C.藍(lán)點(diǎn)“●”，連線為藍(lán)色實(shí)線D.紅點(diǎn)“●”，連線為紅色實(shí)線答案：B解析：物理或藥物降溫后30分鐘復(fù)測(cè)的體溫，應(yīng)用紅圈“〇”標(biāo)記在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。4.某患者因“上消化道出血”入院，護(hù)士需記錄其24小時(shí)出入液量。以下需計(jì)入“入量”的是（）A.靜脈輸注的脂肪乳250mlB.嘔吐物500mlC.引流管引出血性液體150mlD.呼吸蒸發(fā)的水分約300ml答案：A解析：入量包括口服、靜脈輸注、鼻飼的液體；出量包括尿液、糞便、嘔吐物、引流液等。呼吸蒸發(fā)屬不顯性失水，不計(jì)入出入液量記錄。5.護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10mgimst”后，需在醫(yī)囑單上簽名。根據(jù)規(guī)范，簽名應(yīng)使用（）A.藍(lán)色圓珠筆B.黑色鋼筆C.紅色鋼筆D.電子系統(tǒng)中的電子簽名答案：D解析：電子病歷系統(tǒng)中，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)使用電子簽名，確?？勺匪菪?；手寫醫(yī)囑單需用藍(lán)黑或黑色墨水筆簽名。6.患者王某，住院期間因護(hù)士疏忽，護(hù)理記錄中誤將“血壓120/80mmHg”寫成“180/110mmHg”。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容，重新填寫B(tài).直接劃去錯(cuò)誤部分，在旁邊寫“120/80mmHg”并簽名C.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線，注明“作廢”，重新記錄正確內(nèi)容并簽名D.保持原記錄，另起一行補(bǔ)充正確內(nèi)容并說明原因答案：C解析：護(hù)理文書需保持原記錄清晰可辨，錯(cuò)誤處應(yīng)劃雙橫線（不得涂黑、覆蓋），在上方或旁邊填寫正確內(nèi)容，注明修改時(shí)間并簽名。7.某產(chǎn)婦順產(chǎn)一女嬰后，護(hù)士需在分娩記錄中記錄新生兒Apgar評(píng)分。評(píng)分應(yīng)在出生后（）A.1分鐘、5分鐘各評(píng)1次B.1分鐘、5分鐘、10分鐘各評(píng)1次C.5分鐘、10分鐘各評(píng)1次D.即刻、1分鐘、5分鐘各評(píng)1次答案：B解析：Apgar評(píng)分需在出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘各評(píng)估1次，5分鐘評(píng)分≤7分者需繼續(xù)評(píng)估至20分鐘。8.患者因“腦梗死”入住神經(jīng)內(nèi)科，責(zé)任護(hù)士需書寫首次護(hù)理記錄。以下內(nèi)容中，不屬于首次護(hù)理記錄必須包含的是（）A.患者入院時(shí)的生命體征B.主要護(hù)理問題/護(hù)理診斷C.家屬的文化程度D.初步的護(hù)理措施答案：C解析：首次護(hù)理記錄需包括入院時(shí)間、方式、主訴、生命體征、主要癥狀/體征、護(hù)理評(píng)估結(jié)果、護(hù)理問題/診斷及措施；家屬文化程度屬社會(huì)心理評(píng)估，非必須內(nèi)容。9.某患者行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”后返回病房，護(hù)士需在手術(shù)護(hù)理記錄中記錄的內(nèi)容不包括（）A.術(shù)中出血量B.患者返回病房的時(shí)間C.切口敷料情況D.術(shù)前患者的心理狀態(tài)答案：D解析：手術(shù)護(hù)理記錄重點(diǎn)記錄術(shù)中護(hù)理情況（如出血量、用藥）、術(shù)后返回病房的生命體征及切口、引流等情況；術(shù)前心理狀態(tài)屬術(shù)前訪視內(nèi)容，不在手術(shù)護(hù)理記錄中。10.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，門診護(hù)理記錄的保存年限至少為（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：門（急）診病歷（含護(hù)理記錄）保存年限不少于15年，住院病歷不少于30年。11.護(hù)士在書寫昏迷患者的護(hù)理記錄時(shí)，“主觀資料”應(yīng)記錄（）A.家屬代訴“患者昨晚未眠”B.瞳孔對(duì)光反射遲鈍C.皮膚壓瘡面積4cm×5cmD.心率105次/分答案：A解析：主觀資料指患者或家屬主訴（如“未眠”），客觀資料指可測(cè)量的體征（瞳孔、壓瘡、心率）。12.患者因“糖尿病酮癥酸中毒”急診入院，護(hù)士需在急診留觀護(hù)理記錄中重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容是（）A.患者的醫(yī)保類型B.靜脈補(bǔ)液的速度及總量C.家屬的陪留情況D.病房環(huán)境溫度答案：B解析：急診留觀患者需重點(diǎn)記錄生命體征、補(bǔ)液量及速度、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、用藥反應(yīng)等與病情轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)的內(nèi)容。13.某患者輸注紅細(xì)胞懸液1單位后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹。護(hù)士在輸血反應(yīng)記錄中，最應(yīng)優(yōu)先記錄的是（）A.患者的既往輸血史B.皮疹的分布部位C.立即采取的處理措施（如停止輸血、保暖）D.家屬的情緒反應(yīng)答案：C解析：輸血反應(yīng)記錄需體現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)問題-立即處理”的及時(shí)性，優(yōu)先記錄采取的措施以反映護(hù)理干預(yù)的有效性。14.護(hù)士在整理出院患者的護(hù)理文書時(shí)，需將體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單按順序排列。正確的排序是（）A.體溫單→醫(yī)囑單→護(hù)理記錄單B.醫(yī)囑單→體溫單→護(hù)理記錄單C.護(hù)理記錄單→體溫單→醫(yī)囑單D.體溫單→護(hù)理記錄單→醫(yī)囑單答案：A解析：住院病歷排序?yàn)椋后w溫單（最前）、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等（最后為出院記錄）。15.患者因“腰椎骨折”需絕對(duì)臥床，護(hù)士在護(hù)理記錄中記錄“每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，皮膚無紅腫”。該記錄體現(xiàn)了護(hù)理文書的（）A.法律性B.連續(xù)性C.客觀性D.規(guī)范性答案：B解析：記錄“每2小時(shí)翻身”及效果，體現(xiàn)護(hù)理措施的持續(xù)執(zhí)行與評(píng)價(jià)，符合連續(xù)性要求。16.電子護(hù)理文書中，護(hù)士使用模板錄入“患者主訴頭暈”，但實(shí)際患者主訴為“頭痛”。此時(shí)正確的處理是（）A.直接修改模板內(nèi)容，不標(biāo)注修改痕跡B.刪除模板內(nèi)容，重新手動(dòng)輸入“頭痛”并保存C.在模板內(nèi)容后添加“（實(shí)際為頭痛）”D.保留模板原文，另起一行記錄“更正：患者主訴為頭痛”答案：B解析：電子文書需避免模板套用錯(cuò)誤，應(yīng)刪除錯(cuò)誤內(nèi)容后重新輸入正確信息，確保記錄真實(shí)，不可保留錯(cuò)誤內(nèi)容。17.某臨終患者家屬要求“不進(jìn)行有創(chuàng)搶救”，護(hù)士需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)該意愿。正確的記錄方式是（）A.“家屬拒絕搶救”B.“家屬簽署《放棄有創(chuàng)搶救同意書》，患者目前生命體征平穩(wěn)”C.“患者病情危重，家屬表示順其自然”D.“遵家屬要求，停止一切治療”答案：B解析：需記錄具體文書簽署情況（如《放棄有創(chuàng)搶救同意書》）及患者當(dāng)前狀態(tài)，避免主觀判斷（如“拒絕搶救”“順其自然”）。18.護(hù)士在書寫新生兒護(hù)理記錄時(shí)，“出生體重”應(yīng)記錄為（）A.“約3kg”B.“3000克”C.“3.0kg”D.“叁千克”答案：C解析：護(hù)理文書中數(shù)值需精確到小數(shù)點(diǎn)后一位（如3.0kg），避免“約”“克”等不規(guī)范表述。19.患者行“胃大部切除術(shù)”后，腹腔引流管引出淡紅色液體80ml/小時(shí)。護(hù)士在護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)描述（）A.引流管的固定情況B.液體的顏色、性質(zhì)及量C.患者對(duì)引流管的耐受程度D.家屬對(duì)引流情況的詢問答案：B解析：引流液的觀察重點(diǎn)是顏色（淡紅色）、性質(zhì)（液體）、量（80ml/小時(shí)），以判斷是否存在出血等并發(fā)癥。20.根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，“護(hù)理記錄時(shí)間”應(yīng)采用（）A.12小時(shí)制，標(biāo)注AM/PMB.24小時(shí)制，精確到分鐘C.24小時(shí)制，精確到小時(shí)D.農(nóng)歷日期答案：B解析：時(shí)間記錄需采用24小時(shí)制，精確到分鐘（如14:30），確保時(shí)間節(jié)點(diǎn)的準(zhǔn)確性。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.護(hù)理文書的核心作用包括（）A.反映患者病情動(dòng)態(tài)變化B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量D.作為教學(xué)科研的資料答案：ABCD解析：護(hù)理文書是病情觀察的載體（A）、法律證據(jù)（B）、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（C）及科研數(shù)據(jù)來源（D）。2.危重患者護(hù)理記錄單需記錄的內(nèi)容包括（）A.每小時(shí)生命體征B.出入液量（每2-4小時(shí)小結(jié)）C.用藥名稱、劑量及時(shí)間D.患者的心理反應(yīng)答案：ABCD解析：危重患者需動(dòng)態(tài)記錄生命體征（A）、出入量（B）、用藥（C）及心理狀態(tài)（D）。3.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄要求包括（）A.未解大便記“0”B.灌腸后排便1次記“1/E”C.自行排便2次、灌腸后排便1次記“2/1E”D.人工肛門排便記“”答案：ABCD解析：體溫單大便次數(shù)記錄規(guī)范：未解記“0”（A）；灌腸后排便記“次數(shù)/E”（B）；自行+灌腸排便記“自行次數(shù)/灌腸次數(shù)E”（C）；人工肛門用“”表示（D）。4.護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”應(yīng)包含（）A.執(zhí)行的具體操作（如“霧化吸入”）B.健康宣教內(nèi)容（如“指導(dǎo)患者咳嗽排痰”）C.觀察要點(diǎn)（如“監(jiān)測(cè)血氧飽和度”）D.與醫(yī)生的溝通（如“報(bào)告醫(yī)生患者血壓下降”）答案：ABCD解析：護(hù)理措施包括操作（A）、宣教（B）、觀察（C）及醫(yī)護(hù)溝通（D）。5.電子護(hù)理文書的優(yōu)勢(shì)包括（）A.提高記錄效率B.減少筆誤C.支持?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析D.實(shí)現(xiàn)多部門信息共享答案：ABCD解析：電子文書通過模板、自動(dòng)計(jì)算等功能提升效率（A），減少手寫錯(cuò)誤（B），支持大數(shù)據(jù)分析（C），并可與醫(yī)生、檢驗(yàn)等系統(tǒng)共享（D）。6.護(hù)士在書寫“手術(shù)安全核查記錄”時(shí)，需確認(rèn)的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)部位B.麻醉方式C.手術(shù)器械清點(diǎn)結(jié)果D.患者術(shù)前禁食時(shí)間答案：ABC解析：手術(shù)安全核查包括患者身份（A）、麻醉方式（B）、器械清點(diǎn)（C）；術(shù)前禁食時(shí)間屬術(shù)前評(píng)估，非核查內(nèi)容。7.護(hù)理記錄中“效果評(píng)價(jià)”的常見表述包括（）A.“患者疼痛評(píng)分由6分降至3分”B.“未再出現(xiàn)嘔吐”C.“家屬表示理解護(hù)理計(jì)劃”D.“護(hù)士完成翻身操作”答案：ABC解析：效果評(píng)價(jià)需體現(xiàn)措施的結(jié)果（A、B）或患者/家屬的反饋（C）；“完成操作”屬措施執(zhí)行，非效果。8.需在“輸血護(hù)理記錄”中記錄的內(nèi)容有（）A.輸血開始及結(jié)束時(shí)間B.血型及血制品類型C.患者輸血后的反應(yīng)D.輸血護(hù)士的姓名答案：ABCD解析：輸血記錄需包括時(shí)間（A）、血制品信息（B）、反應(yīng)（C）及執(zhí)行者（D）。9.護(hù)理文書書寫的“六性”原則包括（）A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.詳細(xì)、復(fù)雜答案：ABC解析：護(hù)理文書需客觀、真實(shí)（A）、準(zhǔn)確、及時(shí)（B）、完整、規(guī)范（C）；“詳細(xì)、復(fù)雜”非原則，需簡(jiǎn)潔明了。10.患者出院時(shí)，需歸入住院病歷的護(hù)理文書有（）A.體溫單B.一般患者護(hù)理記錄單C.健康教育評(píng)價(jià)表D.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表答案：ABCD解析：所有住院期間形成的護(hù)理文書（體溫單、護(hù)理記錄、評(píng)估表、教育表）均需歸檔。三、案例分析題（共4題，每題15分）案例1患者李某，男，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時(shí)：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP140/90mmHg，SpO?95%（未吸氧）。主訴“胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分8分（NRS）”，伴惡心、未嘔吐。10:00遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，10:30行急診PCI術(shù)，12:00返回CCU，帶入橈動(dòng)脈鞘管，局部無滲血，右側(cè)肢體制動(dòng)；術(shù)后BP125/80mmHg，P88次/分，R18次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），主訴“胸痛緩解，評(píng)分2分”。請(qǐng)根據(jù)上述信息，模擬責(zé)任護(hù)士書寫12:00的術(shù)后首次護(hù)理記錄（要求包含時(shí)間、生命體征、主訴、手術(shù)相關(guān)情況、護(hù)理措施及效果）。答案12:00患者于10:30在局麻下行急診PCI術(shù)，12:00安返CCU。入科時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。生命體征：T36.7℃，P88次/分（律齊），R18次/分（平穩(wěn)），BP125/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。主訴“胸骨后壓榨性疼痛緩解，現(xiàn)疼痛評(píng)分2分（NRS）”，無惡心、嘔吐。手術(shù)相關(guān)情況：右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處敷料干燥，無滲血、滲液，鞘管固定在位，右側(cè)肢體制動(dòng)，末梢血運(yùn)良好（皮溫正常、甲床紅潤(rùn)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒）。已執(zhí)行護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化；觀察穿刺點(diǎn)及肢體血運(yùn)；予氧氣吸入2L/min；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，避免右側(cè)肢體用力。效果評(píng)價(jià)：患者胸痛明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，穿刺處無異常滲出，肢體血運(yùn)正常。案例2護(hù)士小王在整理5床患者的護(hù)理記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)前一日16:00的記錄中存在兩處錯(cuò)誤：①將“血糖6.2mmol/L”誤寫為“9.2mmol/L”；②漏記“患者訴餐后腹脹”。請(qǐng)指出小王應(yīng)如何正確修改和補(bǔ)記，并說明依據(jù)。答案修改及補(bǔ)記方法：1.對(duì)于“血糖9.2mmol/L”的錯(cuò)誤：在錯(cuò)誤數(shù)值上劃雙橫線（保持原記錄清晰可辨），在上方填寫正確數(shù)值“6.2mmol/L”，注明修改時(shí)間（如“2024-XX-XX10:00”）并簽署修改者姓名“小王”。依據(jù)：《護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，錯(cuò)誤處需劃雙橫線修改，不得覆蓋或刪除原記錄，需體現(xiàn)修改痕跡及責(zé)任人。2.對(duì)于漏記的“患者訴餐后腹脹”：在原記錄的相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)（16:00）下方，用藍(lán)黑墨水筆注明“補(bǔ)記：16:00患者訴餐后腹脹，已指導(dǎo)順時(shí)針按摩腹部，未訴其他不適”，并簽署姓名及時(shí)間。依據(jù)：漏記內(nèi)容需及時(shí)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”字樣，確保記錄的完整性。案例3患者張某，女，45歲，“子宮肌瘤切除術(shù)”術(shù)后第3天，主訴“切口疼痛，評(píng)分4分（NRS）”，體溫38.2℃，切口敷料可見少量滲液，周圍皮膚紅腫。責(zé)任護(hù)士查看后，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜脈滴注（14:00開始輸注），并予物理降溫（溫水擦浴14:30-14:45）。15:00復(fù)測(cè)體溫37.8℃，患者訴“疼痛減輕，評(píng)分2分”。請(qǐng)模擬護(hù)士在一般患者護(hù)理記錄中記錄該過程（要求包含評(píng)估、措施、效果）。答案14:00患者訴“下腹部切口疼痛，評(píng)分4分（NRS）”，查T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。切口