急診重癥監(jiān)護個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；糖尿病病史3年，血糖控制不佳，空腹血糖波動在8.0-11.0mmol/L。因“呼吸困難、意識模糊2小時”于2025年8月4日急診入院。（二）病情描述患者入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，伴有意識模糊，呼之能應，但回答不切題。家屬訴患者近3天有發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有咳嗽，咳黃色膿痰。（三）體征檢查入院時體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，急性病容，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.20，PaCO?30mmHg，PaO?45mmHg，HCO??12mmol/L，BE-15mmol/L。血生化：谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶70U/L，血肌酐150μmol/L，尿素氮12mmol/L，血糖15.6mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。降鈣素原：15ng/ml。胸部CT：雙肺彌漫性斑片狀陰影，以雙肺下葉為主，考慮重癥肺炎。心電圖：竇性心動過速。（五）診斷結果結合患者癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為：1.重癥肺炎；2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；3.感染性休克；4.高血壓病2級（很高危）；5.2型糖尿病；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）；7.代謝性酸中毒。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺部廣泛炎癥導致通氣/血流比例失調(diào)有關?；颊叽嬖诤粑щy、口唇發(fā)紺，血氧飽和度低，血氣分析提示低氧血癥和呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，均支持該護理診斷。（二）組織灌注不足與感染性休克導致有效循環(huán)血量減少有關?；颊哐獕?5/50mmHg，脈搏130次/分，心率快，提示循環(huán)灌注不足，符合該診斷。（三）體溫過高與肺部感染有關?；颊呷朐簳r體溫39.2℃，近3天有發(fā)熱且最高達39.5℃，降鈣素原明顯升高，支持此診斷。（四）急性意識障礙與缺氧、感染中毒有關?；颊叱霈F(xiàn)意識模糊，呼之能應但回答不切題，是該診斷的依據(jù)。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染導致高代謝狀態(tài)、攝入不足有關?；颊咛幱谥匕Y感染狀態(tài)，機體消耗增加，且可能存在進食困難，存在營養(yǎng)失調(diào)的風險。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、意識障礙、營養(yǎng)不良有關。患者意識模糊，活動受限，長期臥床易導致局部皮膚受壓，加之營養(yǎng)可能不足，增加了皮膚完整性受損的風險。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與嚴重感染、休克有關?；颊吣壳耙延泻粑?、循環(huán)系統(tǒng)受累，隨著病情進展，可能累及其他器官，出現(xiàn)多器官功能障礙。（八）血糖過高與糖尿病病史、感染應激有關?；颊呒韧悄虿〔∈?，入院時血糖15.6mmol/L，感染應激狀態(tài)會進一步升高血糖。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理計劃與目標計劃：給予有效的氧療，保持呼吸道通暢，促進痰液排出，遵醫(yī)囑使用抗感染、改善肺通氣的藥物。目標：患者動脈血氧分壓（PaO?）維持在60mmHg以上，血氧飽和度（SpO?）維持在90%以上，呼吸困難癥狀緩解，雙肺濕性啰音減少。（二）組織灌注不足護理計劃與目標計劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行液體復蘇，使用血管活性藥物，監(jiān)測血壓、心率、尿量等循環(huán)指標。目標：患者血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100-120次/分，尿量每小時不少于0.5ml/kg。（三）體溫過高護理計劃與目標計劃：采用物理降溫或藥物降溫的方法控制體溫，密切監(jiān)測體溫變化，補充水分。目標：患者體溫在24-48小時內(nèi)降至38.5℃以下，并維持穩(wěn)定。（四）急性意識障礙護理計劃與目標計劃：改善缺氧狀態(tài)，控制感染，密切觀察意識狀態(tài)變化，加強安全護理，防止意外發(fā)生。目標：患者意識逐漸清醒，在72小時內(nèi)意識恢復正常，期間無意外傷害發(fā)生。（五）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結果給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白維持在30g/L以上，體重穩(wěn)定或緩慢增加。（六）有皮膚完整性受損風險的護理計劃與目標計劃：定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，加強營養(yǎng)支持。目標：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥（MODS）護理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測各器官功能指標，早期發(fā)現(xiàn)異常并及時報告醫(yī)生處理，積極控制感染和休克。目標：患者不出現(xiàn)新的器官功能障礙，原有器官功能障礙得到改善。（八）血糖過高護理計劃與目標計劃：遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖變化，合理安排飲食。目標：患者血糖控制在8.0-10.0mmol/L之間。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-20次/分，PEEP10cmH?O，吸入氧濃度（FiO?）根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，維持SpO?在90%-95%。每小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?，每4小時復查血氣分析，根據(jù)結果調(diào)整呼吸機參數(shù)。呼吸道護理：保持氣道通暢，每2小時翻身、拍背一次，促進痰液排出。使用密閉式吸痰管按需吸痰，吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，吸痰時間不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。每日進行氣道濕化，使用加熱濕化器，保持氣道溫度37℃左右，相對濕度100%。藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，靜脈滴注，每6小時一次。使用甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕肺部炎癥反應，靜脈推注，每日一次。密切觀察藥物療效及不良反應，如有無皮疹、胃腸道不適等。（二）組織灌注不足的護理干預靜脈通路建立：立即建立兩條外周靜脈通路，其中一條為18G留置針，用于快速補液。同時做好中心靜脈置管的準備，協(xié)助醫(yī)生進行鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。液體復蘇：遵醫(yī)囑給予生理鹽水進行液體復蘇，初始3小時內(nèi)輸入液體量為30ml/kg。根據(jù)CVP、血壓、尿量等指標調(diào)整補液速度和量，維持CVP在8-12cmH?O。血管活性藥物使用：當液體復蘇后血壓仍低于90/60mmHg時，遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素，起始劑量為0.05μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。密切監(jiān)測血壓變化，每5-10分鐘測量一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每30分鐘測量一次。循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律變化。準確記錄每小時尿量，使用尿袋計量，若尿量少于0.5ml/kg?h，及時報告醫(yī)生。（三）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，使用電子體溫計測量腋溫。當體溫超過38.5℃時，每小時測量一次。降溫措施：體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如冰袋置于頭部、腋窩、腹股溝等大血管處，冰袋外包裹毛巾，避免凍傷。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服或對乙酰氨基酚栓劑直腸給藥。水分補充：鼓勵患者多飲水，若患者意識障礙無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑通過靜脈補液補充水分，維持體液平衡。（四）急性意識障礙的護理干預意識監(jiān)測：每小時評估患者意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分量表（GCS）進行評分，并記錄。觀察患者的瞳孔大小、對光反射，每4小時檢查一次。安全護理：加床檔，防止患者墜床。使用約束帶適當約束患者四肢，避免因躁動導致意外拔管等情況發(fā)生，約束帶松緊以能容納一指為宜，每2小時松解一次，觀察約束部位皮膚情況。環(huán)境管理：保持病室安靜、光線柔和，減少不必要的刺激。護理操作集中進行，避免頻繁打擾患者休息。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預營養(yǎng)評估：入院24小時內(nèi)采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)狀況評估，結果為中度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持：在患者血流動力學穩(wěn)定后（入院后24-48小時），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始速度為20ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加速度，最大速度不超過100ml/h。定期監(jiān)測胃殘余量，每4小時抽吸一次，若殘余量超過200ml，暫停輸注或減慢速度。若患者不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈輸注營養(yǎng)液。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，觀察患者體重變化，每周測量一次體重。（六）預防皮膚完整性受損的護理干預翻身護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，記錄翻身時間和體位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。皮膚護理：每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥。檢查皮膚有無受壓發(fā)紅、破損等情況，特別注意骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位。減壓措施：使用氣墊床，充氣適度，避免局部壓力過大。在骨隆突部位放置軟枕，減輕局部受壓。（七）預防潛在并發(fā)癥（MODS）的護理干預器官功能監(jiān)測：密切監(jiān)測肝功能，每日監(jiān)測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等指標；監(jiān)測腎功能，每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿量；監(jiān)測凝血功能，每周監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等。感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，吸痰、靜脈穿刺等操作前嚴格洗手，更換敷料時遵守無菌原則。保持呼吸機管路清潔，每周更換一次，如有污染及時更換。定期進行痰液、血液等標本的培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素使用。病情觀察：密切觀察患者的癥狀和體征變化，如出現(xiàn)黃疸、少尿或無尿、出血傾向等，及時報告醫(yī)生處理。（八）血糖過高的護理干預血糖監(jiān)測：每2小時測量一次末梢血糖，使用血糖儀進行檢測，記錄血糖值。胰島素使用：遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，初始劑量為0.1U/（kg?h），血糖每超過目標值1mmol/L，增加胰島素0.1U/（kg?h）。當血糖低于8.0mmol/L時，減少胰島素劑量或暫停使用。飲食管理：根據(jù)患者的血糖情況和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇低糖配方，若患者經(jīng)口進食，指導家屬給予低糖、高蛋白、高維生素飲食。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況護理前：PaO?45mmHg，SpO?82%，呼吸頻率35次/分，雙肺滿布濕性啰音。護理72小時后：PaO?75mmHg，SpO?94%，呼吸頻率20次/分，雙肺濕性啰音明顯減少。數(shù)據(jù)分析：經(jīng)過有效的氧療、呼吸道護理和藥物治療，患者的氧合功能得到顯著改善，PaO?和SpO?明顯升高，呼吸頻率恢復正常，肺部啰音減少，說明氣體交換受損情況得到有效緩解。（二）組織灌注恢復情況護理前：血壓85/50mmHg，心率130次/分，尿量0.3ml/kg?h，CVP5cmH?O。護理48小時后：血壓105/65mmHg，心率105次/分，尿量0.8ml/kg?h，CVP10cmH?O。數(shù)據(jù)分析：通過液體復蘇和血管活性藥物的使用，患者的血壓、心率恢復正常，尿量增加，CVP達到正常范圍，表明組織灌注得到有效恢復。（三）體溫控制情況護理前：體溫39.2℃。護理24小時后：體溫38.0℃。護理48小時后：體溫37.2℃。數(shù)據(jù)分析：采取物理降溫和藥物降溫措施后，患者體溫逐漸下降并維持在正常范圍，說明體溫過高的護理干預有效。（四）意識狀態(tài)恢復情況護理前：GCS評分8分，意識模糊。護理48小時后：GCS評分12分，意識較前清醒，能簡單回答問題。護理72小時后：GCS評分15分，意識完全清醒。數(shù)據(jù)分析：隨著缺氧狀態(tài)的改善和感染的控制，患者的意識狀態(tài)逐漸恢復，GCS評分逐漸升高至正常，達到了意識恢復的目標。（五）營養(yǎng)狀況改善情況護理前：血清白蛋白25g/L，體重60kg。護理1周后：血清白蛋白28g/L，體重59.5kg。護理2周后：血清白蛋白32g/L，體重60.5kg。數(shù)據(jù)分析：經(jīng)過營養(yǎng)支持治療，患者的血清白蛋白水平逐漸升高，體重保持穩(wěn)定并略有增加，說明營養(yǎng)失調(diào)狀況得到改善。（六）皮膚完整性保持情況住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，達到了預防皮膚完整性受損的目標。（七）潛在并發(fā)癥（MODS）預防情況住院期間，患者肝功能、腎功能、凝血功能等指標均未出現(xiàn)進一步惡化，未發(fā)生新的器官功能障礙，原有器官功能障礙逐漸改善，成功預防了MODS的發(fā)生。（八）血糖控制情況護理前：血糖15.6mmol/L。護理1天后：血糖波動在9.0-11.0mmol/L。護理3天后：血糖穩(wěn)定在8.0-10.0mmol/L之間。數(shù)據(jù)分析：通過胰島素治療和飲食管理，患者的血糖逐漸得到控制并維持在目標范圍內(nèi)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點快速響應：患者入院后，護理人員能夠迅速做出反應，及時建立靜脈通路、給予氧療等措施，為后續(xù)治療爭取了時間。嚴密監(jiān)測：對患者的生命體征、意識狀態(tài)、各項檢查指標等進行嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，保證了治療的及時性和有效性。