一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，于2025年7月10日15時因誤服過量安眠藥（具體藥物及劑量：地西泮片，約50片，每片2.5mg）2小時后被家人發(fā)現(xiàn)送入我院急診科。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）入院時情況入院時查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg?；颊呱裰静磺?，呈昏睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能正確回答問題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍?？诖綗o紫紺，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果急診行頭顱CT檢查未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-1mmol/L。血藥濃度檢測：地西泮濃度為3.8mg/L（正常治療濃度為0.5-2.5mg/L）。（四）病情進(jìn)展入院后第1天，患者仍處于昏睡狀態(tài)，呼之偶有反應(yīng)，體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓118/78mmHg。復(fù)查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，其余指標(biāo)無明顯變化。入院后第2天，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，能簡單回答問題，體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓122/80mmHg。入院后第3天，患者意識清楚，回答問題準(zhǔn)確，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識障礙與藥物中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)?；颊呷朐簳r呈昏睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能正確回答問題，存在明顯的意識障礙。（二）中毒癥狀持續(xù)因誤服大量地西泮，藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用，導(dǎo)致中毒癥狀持續(xù)存在，血藥濃度高于正常治療濃度。（三）有呼吸抑制的風(fēng)險地西泮具有抑制呼吸中樞的作用，患者誤服劑量較大，可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、呼吸幅度減弱等呼吸抑制表現(xiàn)。（四）有感染的風(fēng)險患者處于意識不清狀態(tài)，咳嗽反射及吞咽反射減弱，易發(fā)生肺部感染；同時，臥床時間較長，也可能引發(fā)壓瘡等感染性并發(fā)癥。（五）焦慮（家屬）由于患者病情較為危急，家屬對患者的預(yù)后情況擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）改善意識狀態(tài)目標(biāo)：入院后48小時內(nèi)患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，能正確回答簡單問題；72小時內(nèi)意識清楚，回答問題準(zhǔn)確。計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每小時評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）；遵醫(yī)囑使用促進(jìn)蘇醒的藥物；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證充足的腦灌注。（二）促進(jìn)毒物排出目標(biāo)：入院后6小時內(nèi)完成洗胃等清除毒物的措施；48小時內(nèi)血藥濃度降至正常治療范圍。計劃：立即給予洗胃處理，清除胃內(nèi)未吸收的藥物；遵醫(yī)囑使用利尿劑，促進(jìn)藥物從腎臟排出；必要時進(jìn)行血液凈化治療。（三）維持呼吸功能穩(wěn)定目標(biāo)：住院期間患者呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸抑制發(fā)生。計劃：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度；保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；備好搶救設(shè)備及藥品，一旦出現(xiàn)呼吸抑制，立即采取相應(yīng)的急救措施。（四）預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間患者無肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。計劃：定期為患者翻身、拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出；加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥；遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。（五）緩解家屬焦慮目標(biāo)：入院后24小時內(nèi)家屬焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療和護(hù)理工作。計劃：及時與家屬溝通患者的病情變化和治療進(jìn)展；向家屬講解疾病相關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，減輕其擔(dān)憂；耐心傾聽家屬的疑問和訴求，給予心理支持。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時對患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（GCS），并記錄評分結(jié)果。入院時GCS評分為8分（睜眼反應(yīng)2分，言語反應(yīng)3分，運(yùn)動反應(yīng)3分）；入院后12小時GCS評分為9分；24小時GCS評分為11分；48小時GCS評分為13分；72小時GCS評分為15分。生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察生命體征變化。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血藥濃度及血?dú)夥治龅?，及時了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)及藥物代謝情況。入院后24小時復(fù)查血藥濃度為2.0mg/L，48小時復(fù)查血藥濃度為1.2mg/L。（二）清除毒物護(hù)理洗胃護(hù)理：患者入院后立即給予洗胃處理。使用37-38℃的生理鹽水作為洗胃液，洗胃過程中密切觀察患者的生命體征及有無惡心、嘔吐、腹痛等不適反應(yīng)。洗胃總量為10000ml，直至洗出液澄清無味為止。洗胃后給予胃管內(nèi)注入活性炭30g，以吸附殘留的藥物。促進(jìn)排泄護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每8小時一次，促進(jìn)藥物從腎臟排出。同時，記錄患者的尿量，保持尿量在1500ml/d以上。血液凈化護(hù)理：因患者血藥濃度較高，遵醫(yī)囑于入院后12小時進(jìn)行血液灌流治療。治療過程中密切觀察患者的生命體征、凝血功能及灌流器的運(yùn)行情況，確保治療順利進(jìn)行。治療結(jié)束后，妥善處理導(dǎo)管，預(yù)防感染。（三）呼吸功能護(hù)理保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。及時清理口腔及鼻腔分泌物，必要時使用吸引器吸痰。氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整氧流量。呼吸監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率減慢（<12次/分）、呼吸幅度減弱等呼吸抑制表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好氣管插管、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺部感染預(yù)防：每2小時為患者翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。同時，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水棉球清潔口腔2次，保持口腔清潔濕潤。壓瘡預(yù)防：保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單被褥。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每2小時翻身一次，翻身時檢查皮膚有無紅腫、破損等情況，對骨隆突處進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：對于留置導(dǎo)尿管的患者，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。保持尿道口清潔，每日用碘伏棉球消毒尿道口2次。觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（五）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用納洛酮促進(jìn)蘇醒，將納洛酮0.4mg加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈推注，每6小時一次。推注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)。根據(jù)患者的血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。靜脈輸液時嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快或過慢，防止出現(xiàn)心力衰竭或脫水等情況。記錄用藥的時間、劑量、途徑及患者的反應(yīng)，確保用藥安全有效。（六）基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理：患者意識不清時，暫禁食水，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。意識轉(zhuǎn)清后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，避免辛辣、刺激性食物。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成個人衛(wèi)生護(hù)理，如洗臉、刷牙、擦身等，保持患者皮膚清潔干燥。對于臥床患者，協(xié)助其進(jìn)行肢體活動，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。對于煩躁不安的患者，必要時使用約束帶，但要注意約束帶的松緊度，避免影響血液循環(huán)。同時，將患者的床單位整理整潔，避免雜物堆積，防止患者受傷。（七）心理護(hù)理（家屬）主動與家屬溝通，每班次向家屬介紹患者的病情變化、治療措施及護(hù)理要點(diǎn)，讓家屬了解患者的治療進(jìn)展情況，減輕其擔(dān)憂。耐心傾聽家屬的疑問和訴求，給予及時、準(zhǔn)確的解答和回應(yīng)。向家屬講解急性中毒性腦病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，提高家屬對疾病的認(rèn)識。鼓勵家屬表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何配合護(hù)理工作，如協(xié)助患者翻身、喂食等，增強(qiáng)家屬的參與感，緩解其焦慮情緒。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)改善情況患者入院時GCS評分為8分，入院后24小時GCS評分為11分，48小時GCS評分為13分，72小時GCS評分為15分，達(dá)到了入院后48小時內(nèi)意識逐漸轉(zhuǎn)清，72小時內(nèi)意識清楚的目標(biāo)。說明通過密切觀察意識狀態(tài)、使用促進(jìn)蘇醒藥物等護(hù)理措施，有效改善了患者的意識狀態(tài)。（二）毒物排出效果入院后6小時內(nèi)完成了洗胃處理，48小時內(nèi)血藥濃度從入院時的3.8mg/L降至1.2mg/L，達(dá)到了正常治療范圍，實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)毒物排出的目標(biāo)。洗胃、使用利尿劑及血液凈化等措施有效清除了體內(nèi)的毒物。（三）呼吸功能維持情況住院期間患者呼吸頻率始終維持在12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸抑制發(fā)生，達(dá)到了維持呼吸功能穩(wěn)定的目標(biāo)。持續(xù)的呼吸監(jiān)測、保持呼吸道通暢及有效的氧療等護(hù)理措施保障了患者的呼吸功能。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，說明預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施有效。定期翻身、拍背、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理等措施起到了良好的預(yù)防作用。（五）家屬焦慮緩解情況入院后24小時與家屬溝通時，家屬焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理工作。通過及時溝通病情、講解疾病知識及給予心理支持等措施，有效緩解了家屬的焦慮情緒。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)密切觀察病情變化是護(hù)理工作的關(guān)鍵。通過每小時評估GCS評分、持續(xù)監(jiān)測生命體征及定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生的治療提供依據(jù)，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。及時有效的清除毒物是治療急性中毒性腦病的重要環(huán)節(jié)。洗胃、使用利尿劑及血液凈化等措施能夠快速清除體內(nèi)的毒物，減輕毒物對機(jī)體的損害。在洗胃過程中，嚴(yán)格掌握洗胃液的溫度、量及洗胃的速度，密切觀察患者的反應(yīng)，確保洗胃安全有效。預(yù)防并發(fā)癥是提高患者治愈率、減少死亡率的重要保障。對于意識不清、臥床的患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如定期翻身、拍背、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，能夠有效預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。做好家屬的心理護(hù)理同樣重要。家屬的情緒狀態(tài)會影響患者的治療和康復(fù)，通過與家屬的有效溝通和心理支持，能夠減輕家屬的焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理工作，為患者的康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。（二）存在的不足在洗胃過程中，雖然密切觀察了患者的生命體征及不適反應(yīng)，但對于洗胃后患者胃腸道功能的恢復(fù)關(guān)注不夠。部分患者洗胃后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，應(yīng)加強(qiáng)對這些癥狀的觀察和護(hù)理。對于患者肢體活動的指導(dǎo)不夠具體。雖然協(xié)助患者進(jìn)行了肢體活動，但沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的肢體活動計劃，可能影響了患者肢體功能的恢復(fù)。與患者的溝通交流較少。在患者意識轉(zhuǎn)清后，沒有及時與患者進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，可能影響了患者的心理康復(fù)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)洗胃后胃腸道功能的護(hù)理。洗胃后密切觀察患者有無胃腸道不適癥狀，如