一、血透中心管理制度

L在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，醫(yī)護(hù)人員和技師賜予幫助；嚴(yán)格執(zhí)行

各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

2.血液凈化中心工作人員必需具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁擅離職守,

做到護(hù)理患者有愛心、服務(wù)要熱心、視察病情要細(xì)心、處理問題有耐性。

3.進(jìn)入透析中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時(shí)戴口罩并嚴(yán)格落實(shí)

手衛(wèi)生規(guī)范。

4.嚴(yán)密視察患者透析時(shí)的狀況，剛好發(fā)覺問題、處理問題。

5.保持透析室清潔、整齊、舒適、寧靜，定時(shí)通風(fēng)，濕式打掃。。

6.定期進(jìn)行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。

7.透析區(qū)、治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培育一次。

8.備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)，填充。

9.透析治療區(qū)實(shí)施封閉式管理」原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請(qǐng)?jiān)诘却?/p>

等候，如須要進(jìn)入時(shí)，需換鞋、洗手，以免增加患者感染機(jī)會(huì)

10.醫(yī)護(hù)人員在工作期間，嚴(yán)禁在血透中心治療區(qū)用餐、會(huì)客、談笑，不得看

書報(bào)、雜談?wù)摷覄?wù)事情及病人的私生活等，與工作無關(guān)的事情。

二、血透中心工作制度

1.工作人員必需嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及科內(nèi)制定的各項(xiàng)細(xì)則。

2.嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)入透析治療區(qū)須更換工作衣、工作

鞋、戴口罩、帽子；禁止在透析治療區(qū)內(nèi)談笑、會(huì)客及做其他私事。

3.工作人員嚴(yán)格依據(jù)科內(nèi)規(guī)定的上班時(shí)間到崗，不得遲到、早退、脫崗，如有

緊急事務(wù)或去其他科會(huì)診時(shí)，要向主班或組長說明去向。

4.醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格駕馭血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，主動(dòng)收治病人、熱忱

接待病人，并具體說明病情，完善各項(xiàng)告知，依據(jù)病情制定透析治療方案并

做好醫(yī)療護(hù)理文書的書寫工作。

5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，上機(jī)前、上機(jī)中、上機(jī)后；各項(xiàng)操作前、操作中、操作

后按規(guī)范要求嚴(yán)格進(jìn)行核對(duì)，避開差錯(cuò)發(fā)生。

6.工作人員須有高度責(zé)任心，親密視察透析過程中患者的生命體征、機(jī)器的運(yùn)

行狀況、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)報(bào)警的緣由及病情的改變等，發(fā)覺問題剛好處理、做好記

錄，以確保透析患者透析治療的質(zhì)量平安。

7.加強(qiáng)設(shè)備管理，搶救藥品及器械應(yīng)定點(diǎn)、定量、定期檢查、專人管理，確保

在備用狀態(tài)；嚴(yán)格依據(jù)院感要求落實(shí)消毒、修理及保養(yǎng)工作，確?！傲鶄€(gè)

一”100%的落實(shí)（透析機(jī)一人一用一消毒,床單元一人一用一更換）。

8.加強(qiáng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)開展護(hù)理科研工作，不斷提升?？扑健?/p>

三、血透中心消毒隔離制度

1.血透中心必需劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

2.血透中心工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)、治療室、水處理室，必需換工作衣、工

作鞋、工作帽、衣帽整齊、洗手，非工作人員和家屬不得進(jìn)入透析治療區(qū)。

3.病人從患者通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋、洗手后進(jìn)入透析治療區(qū)。

4.新病人首次透析前，必需在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相

關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)記物、

梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。

5.乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者特地的透析操作用品車。護(hù)理

乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照看乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者

運(yùn)用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。

6.在透析單元之間設(shè)置洗手設(shè)施，床邊放置速干手消毒液，工作人員在操作時(shí)

應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2024年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范。

7治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉運(yùn)用。

8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒,

采納75%的酒精擦拭，如血液污染到透析機(jī)，馬上用500mg/L濃度的含氯消

毒液擦拭。

1().每班透析結(jié)束對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。

11.透析患者進(jìn)入透析治療區(qū)時(shí)換鞋、洗手，床單元一人一用一更換，透析機(jī)器

一人一用一消毒。

12.全部透析器、血路管均一次性運(yùn)用。透析管路預(yù)充后必需在4小時(shí)內(nèi)運(yùn)用，

超過時(shí)間必需重新預(yù)充。

13.廢棄的一次性醫(yī)療物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)

療廢物處理地點(diǎn)。

14.治療室、透析治療區(qū)內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日濕式清掃2次，如有污染用

500mg/L含氯消毒消毒清掃，每天透析治療區(qū)空氣消毒2次，每次2小時(shí)。

透析結(jié)束后及透析前開窗通風(fēng)1小時(shí)。

15.血壓計(jì)袖帶、每周用75%的酒精擦拭兩次，如有污染隨機(jī)消毒清洗。氧氣

濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一送往供應(yīng)室清洗消毒，做到一人一換。

16.工作人員應(yīng)每1年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)當(dāng)接種乙

肝疫苗。

四血透中心護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.血透中心護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行四級(jí)監(jiān)控，即：責(zé)任組長-質(zhì)控護(hù)士-護(hù)士長-科

護(hù)士長，各組均有對(duì)應(yīng)的監(jiān)控項(xiàng)目，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

2.各護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)各組護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相

關(guān)內(nèi)容進(jìn)行督查，結(jié)果記錄在科室“質(zhì)量自控”本上。

3.質(zhì)控護(hù)士每周對(duì)各組監(jiān)控的項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行抽查,

對(duì)存在的問題剛好向各組反饋，并提出整改措施，每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面

檢查；護(hù)士長每月依據(jù)護(hù)理部的檢查重點(diǎn)監(jiān)控科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量。

4.每月召開一次護(hù)理質(zhì)量平安分析會(huì)議，對(duì)本月檢查中存在的問題進(jìn)行全面系

統(tǒng)的總結(jié)、分析、探討、提出整改措施、跟蹤督查；對(duì)上月護(hù)理缺陷的改進(jìn),

進(jìn)行效果評(píng)價(jià)分析，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5.質(zhì)控護(hù)士每月將質(zhì)控會(huì)議分析的內(nèi)容進(jìn)行記錄，對(duì)護(hù)理缺陷經(jīng)科內(nèi)質(zhì)控成員

論證評(píng)審后按相關(guān)制度賜予獎(jiǎng)懲，獎(jiǎng)懲看法記錄在護(hù)理平安檔案中。

5.每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次、護(hù)理查房及疑難病例探討1次、質(zhì)量平安分析1次，定

期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”和專業(yè)技能培訓(xùn)與考核，每月召開公休座談會(huì)1

次。

五、血透中心質(zhì)量監(jiān)限制度

1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

2.嚴(yán)格依據(jù)血液凈化的無菌操作規(guī)程進(jìn)行操作。

3.進(jìn)入科室應(yīng)保持寧靜，室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，做空氣培育并記錄，進(jìn)入血液

凈化中心應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子，戴口罩，嚴(yán)格洗手。

4.血液透析機(jī)一人一用一消毒、嚴(yán)格監(jiān)測，并責(zé)任到人。

5.堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士不得擅離職守。主動(dòng)巡察透析室，親密視察

患者病情，細(xì)致記錄，發(fā)覺異樣狀況剛好處理、

6.醫(yī)師嚴(yán)格駕馭血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，主動(dòng)收治病人，組織血液

透析治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。

7.醫(yī)師在透析前后要細(xì)致檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫，填寫特殊報(bào)表，

做好交接班工作。

S.細(xì)致執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度和操作規(guī)程，精確剛好的完成各項(xiàng)護(hù)理工作及

技術(shù)操作，并細(xì)致做好各種登記和記錄。

9.嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須細(xì)致復(fù)

查，并做好次日的工作打算，發(fā)覺問題要?jiǎng)偤脠?bào)告。

10.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。

11.加強(qiáng)學(xué)術(shù)溝通，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)的開展應(yīng)做

到有指征、有把握、有打算。

12.加強(qiáng)進(jìn)修生的管理和培育，制定專人教學(xué)，不盲目放手。

13.疼惜公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪用，如有特殊

狀況剛好請(qǐng)示。

14.制定用水、用電緊急工作預(yù)案，定期對(duì)血液透析機(jī)及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查修

理，確保病人的透析平安。

15.做好透析患者的整體化護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理與飲食管理，主動(dòng)進(jìn)行健康教

化。維護(hù)血液凈化中心秩序，為患者創(chuàng)建清潔整齊寧靜舒適的治療環(huán)境。

六、血透中心護(hù)理管理制度

1.血透中心護(hù)理管理實(shí)行四級(jí)管理即護(hù)士長一護(hù)理組長一責(zé)任組長一責(zé)任護(hù)

士，各成員在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)護(hù)理管理工作。

2.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防交叉感然。

3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理支配，幫助醫(yī)生做各項(xiàng)透析診療工作。

4.透析過程中常常巡察患者，親密視察患者病情，有問題剛好處理同時(shí)做好

護(hù)理記錄。

5.了解患者病情、飲食、心理等狀況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，主動(dòng)開展各種

形式的健康教化，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。

6.做好消毒隔離及物品的管理，保持透析室環(huán)境的整齊、舒適、寧靜及空氣

清爽。

7.主動(dòng)參與.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，細(xì)致學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)

踐學(xué)問，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)建良好的條件。

8.每月落實(shí)一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、一次護(hù)理查房、一次質(zhì)量平安分析探討，每季度進(jìn)

行?次疑難病例探討、?次院感學(xué)問培訓(xùn)，年內(nèi)完成?次應(yīng)急演練、兩次綜

合理論考核、兩次護(hù)理崗位普級(jí)考核。

9.嚴(yán)格落實(shí)交接班制度(特殊高危透析患者的交接工作)及查對(duì)制度。

1().每班人員就餐時(shí)間不超過2()分鐘，組間成員分次就餐，連班者不得去食堂

及外出就餐，由食堂送餐或自帶食品。

七、血透中心急救設(shè)備管理制度

1、搶救車及搶救儀器定位放置、定期檢查、專人管理。

2、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。

3、每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證

搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)剛好運(yùn)

用或更換；發(fā)覺的器械問題應(yīng)剛好通知相關(guān)部門修理。

4、搶救車內(nèi)的物品、藥品固定基數(shù)僅供搶救時(shí)運(yùn)用；非搶救狀況，不得挪用，

搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)剛好在本班內(nèi)補(bǔ)齊。

5、全部的電器設(shè)備應(yīng)由技師按我科制度定期檢查、修理，并做好記錄。

6、全部護(hù)士必需熟知搶救用物放置位置，嫻熟駕馭搶救儀器的操作及運(yùn)用。

熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。

7、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。

八、血透中心設(shè)備修理管理制度

一）血透機(jī)的管理

1、為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、

操作運(yùn)轉(zhuǎn)和修理記錄。

2、透析機(jī)每天早上應(yīng)當(dāng)進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許

人為跳過自檢程序。

3、每個(gè)治療班次之間應(yīng)當(dāng)進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外部消毒，o

4、每天治療結(jié)束時(shí)必需按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

5、每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率,

漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測，確保對(duì)患者的平安。

二）水處理設(shè)備的管理

1、為水處理設(shè)備建立檔案，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、

消毒和沖洗記錄、問題和維護(hù)保養(yǎng)記錄，由專人管理。

2、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周二、四、六凌晨4:30'清洗砂罐,

每周一、三、五凌晨4:3()'清洗碳罐，每周一、二、三、四、五、六凌晨2:3()'

清洗水軟化罐。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

3、水濾過芯更換依據(jù)干凈度及水表壓力確定，一般半月一次。

4、每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)

各部位的細(xì)菌培育，三個(gè)月進(jìn)行內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測,

水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水(YY0572-2025)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

九、血透中心護(hù)理平安管理制度

1、細(xì)致落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合科

室狀況，制定切實(shí)可行的防范措施。

2、科室設(shè)平安員，每周進(jìn)行平安檢查。護(hù)士長每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行護(hù)理平

安分析，發(fā)覺事故隱患剛好處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交

叉感染。

5、每天進(jìn)行平安評(píng)估，做好標(biāo)識(shí)。對(duì)高危透析患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要運(yùn)用約

束帶，確保平安。

6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三剛好(剛

好檢查、剛好修理、剛好補(bǔ)充)，搶救器械做好應(yīng)急打算，一般不準(zhǔn)外

借。

7、搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失,

8、做好平安防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

9、對(duì)科室水、電、氣加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞剛好修

理。

10、機(jī)休人員24小時(shí)保持手機(jī)通常，如需加班，請(qǐng)20分鐘到達(dá)科室。

11、透析用品處于備用狀態(tài)。

十、血透中心護(hù)理缺陷管理制度

一）護(hù)理差錯(cuò)（事故）預(yù)防及報(bào)告制度

1、發(fā)生差錯(cuò)或事故后，要本著患者平安第一的原則，快速實(shí)行補(bǔ)救措施，避

升或減輕對(duì)患者身體健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。

2、當(dāng)事人要馬上向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長要?jiǎng)偤民{馭發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、

緣由、后果，填寫“護(hù)理差錯(cuò)（事故）報(bào)告表”，在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部,

48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。嚴(yán)峻護(hù)理差錯(cuò)或事故應(yīng)在事務(wù)發(fā)生后剛好電話上報(bào)

護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。

3、發(fā)生嚴(yán)峻差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械

等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

4、差錯(cuò)或事故發(fā)生后，剛好組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行探討、分析，差錯(cuò)的緣由、

經(jīng)過、責(zé)任，制定改進(jìn)措施，以提高平安意識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)護(hù)理工作。

5、依據(jù)差錯(cuò)或事故的情節(jié)、責(zé)任及對(duì)患者的影響，確定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，提

出處理看法。

6、發(fā)生差錯(cuò)、事故的當(dāng)事人如有意隱瞞、不按規(guī)定報(bào)告，事后發(fā)覺將按情節(jié)

輕重賜予肅穆處理，并納入績效考核。

7、護(hù)士長定期組織質(zhì)量平安分析會(huì)，提出平安預(yù)警和防范措施，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)

生。

二）患者跌倒（墜床）預(yù)防及報(bào)告制度

1、護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，細(xì)致評(píng)估透析患者是否存在跌倒（墜床）

危急因素，填寫“防范患者跌倒（墜床）記錄表”。

2、對(duì)存在上述危急因素的透析患者，要?jiǎng)偤弥贫ǚ婪吨渑c措施，做好交接

班。

3、剛好告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的措施及重要性（高

危透析患者來透析時(shí)肯定要有家屬陪伴，家屬攙扶送入透析單元后，方可

離開）并主動(dòng)協(xié)作。

4、透析過程中要加強(qiáng)巡察，隨時(shí)了解患者狀況并記好護(hù)理記錄，依據(jù)狀況支

配家屬陪伴。

5、如有跌倒（墜床）事務(wù)發(fā)生，要?jiǎng)偤蒙蠄?bào)；護(hù)士長定期進(jìn)行分析及預(yù)警，評(píng)

估防范措施的可行性，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

三）透析患者管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度

1、透析中心的管路滑脫主要是：內(nèi)瘦穿刺針、透析管路、中心靜脈導(dǎo)管的脫

落，透析管道的動(dòng)靜脈端與內(nèi)瘦針動(dòng)靜脈端連接處、中心靜脈動(dòng)靜脈端連接

處的脫落。

2、護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致評(píng)估透析患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在導(dǎo)

致管路滑脫的危急。

3、對(duì)存在管路滑脫危急的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑

脫的危害性，并賜予實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施，取得病人及家屬的協(xié)作。

4、護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格檢查各接頭的連接是否嚴(yán)密，固定是否

妥當(dāng)，必要時(shí)在家屬同意狀況下實(shí)行適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。

5、透析過程中要加強(qiáng)巡察，隨時(shí)了解患者狀況及檢查約束部位，并記好護(hù)理

記錄，依據(jù)狀況支配家屬陪伴。

6、假如患者發(fā)生管路滑脫，應(yīng)剛好進(jìn)行上報(bào)；護(hù)士長要組織科室人員細(xì)致探

討，分析，修訂防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

四）、患者意外損害預(yù)防及報(bào)告制度

1、患者意外損害主要包括自殺、丟失、燙傷及意外受傷等。

2、護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生活自理實(shí)力和合作程度，確定患者

是否存在意外損害的危急。

3、對(duì)精神異樣、抑郁、煩躁及自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物

治療，未接受治療者建議家屬及患者剛好進(jìn)行治療，并要求在來透析時(shí)肯定

有家屬陪伴，提示家屬患者可能存在自殺或傷人的隱患。

4、對(duì)存在意外損害危急的患者要提高警惕，加強(qiáng)與家屬的溝通，愀、好制定防

范措施，記好護(hù)理記錄。

5、在透析期間加強(qiáng)巡察，多關(guān)切患者，了解患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo),

重點(diǎn)交接班，。

6、在透析期間假如患者發(fā)生意外損害，應(yīng)按如下內(nèi)容進(jìn)行：

1）馬上通知醫(yī)生，快速實(shí)行急救措施挽救患者生命，并愛護(hù)現(xiàn)場,

2）值班護(hù)士要馬上報(bào)告護(hù)士長，必要時(shí)向保衛(wèi)處或總值班報(bào)告，做好患者

的愛護(hù)及醫(yī)護(hù)人員的自身愛護(hù)。護(hù)士長剛好了解狀況、發(fā)生經(jīng)過、患者狀

況及后果，填寫“患者意外損害報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48

小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)峻意外事務(wù)要?jiǎng)偤秒娫拡?bào)告護(hù)理部，周末及

節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。

7、護(hù)士長定期進(jìn)行分析及預(yù)警，督查防范措施的落實(shí)狀況，做到醫(yī)護(hù)人員的

自我愛護(hù)及患者的愛護(hù)，避開意外事務(wù)的發(fā)生。

五）、護(hù)理投訴管理制度

1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)看法、服務(wù)質(zhì)量及自身緣由或技術(shù)而發(fā)生的

護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到科室、

護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理部的看法，均為護(hù)理投訴。

2、科室護(hù)士長要細(xì)致偵聽投訴者看法，并耐性安撫投訴者，做好說明說明工

作，避開引發(fā)新的沖突，同時(shí)填寫“護(hù)理投訴記錄表:

3、科室在接到護(hù)理部反饋的護(hù)理投訴后，要?jiǎng)偤谜{(diào)查核，組織科內(nèi)人員細(xì)致

分析事發(fā)緣由，總結(jié)閱歷，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

4、投訴經(jīng)核實(shí)后，科室依據(jù)事務(wù)嚴(yán)峻程度，賜予當(dāng)事人相應(yīng)處理；向有關(guān)部

門做出反饋看法及狀況說明。

1）賜予當(dāng)事人指責(zé)教化，按科室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲處。

2）當(dāng)事人作出書面檢查，并在科室及護(hù)理部備案。

3）向投訴患者誠意致歉，取得患者諒解。

4）科室定期組織投訴分析會(huì)對(duì)投訴事務(wù)進(jìn)行分析、探討、總結(jié)、改進(jìn)防范

措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作，防范護(hù)理投訴事務(wù)發(fā)生。

六）、醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序

1、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在主動(dòng)參與搶救與護(hù)理的同時(shí),

剛好向科主任、護(hù)士長匯報(bào)。

2、科室應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，主動(dòng)協(xié)調(diào)解決糾紛，無效狀況下應(yīng)向院內(nèi)醫(yī)患關(guān)

系辦公室或醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報(bào)（如情節(jié)嚴(yán)峻應(yīng)剛好向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)）。

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理事故，應(yīng)馬上向醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部匯報(bào)。

十一、血透中心交接班制度

1、血透室醫(yī)務(wù)人員必需堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作精確剛

好進(jìn)行。

2、交清當(dāng)日進(jìn)行透析的患者數(shù)及血液凈化的治療模式，接班者要細(xì)致核對(duì)并

作記錄。

3、交接清爽患者第一次做血透的插管狀況，內(nèi)瘦第一次的穿刺狀況；

4、交接機(jī)器運(yùn)行狀況，機(jī)器有故障要懸掛“待修”標(biāo)識(shí)。

5、血透過程中患者發(fā)生的病理、心理的特殊狀況及緊急處理狀況要交接清

楚。

6、當(dāng)日應(yīng)做血透患者而由于種種狀況暫停血透的要交接清晰，并交清下次透

析時(shí)間。

7、交班前細(xì)致巡察血透患者狀況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、治療記錄狀況；接班者要再次

進(jìn)行核對(duì)。

8、交班者應(yīng)完成本班職責(zé)并做好記錄；接班者要對(duì)交班者的工作完成狀況進(jìn)

行督察，完成質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)不得接班。

9、交班者必需清點(diǎn)急救藥品及物品并做好記錄；接班者要進(jìn)行核對(duì)并記錄。

十二、血透中心護(hù)理查對(duì)制度

一）、醫(yī)囑查對(duì)制度

1.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要簽字。

2.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必需問清后方可執(zhí)行。

3.搶救透析患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必需復(fù)述一遍，待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)

行，用后記錄在透析記錄單上簽名，并保留用過的空安甑，督促當(dāng)班醫(yī)生,

剛好補(bǔ)寫醫(yī)囑，補(bǔ)寫后需經(jīng)2人核對(duì)并簽名。

一）、上下機(jī)查對(duì)制度

嚴(yán)格落實(shí)“三查”“八對(duì)”

1、三查：上機(jī)前、中、后查

1）上機(jī)前查：預(yù)沖前查透析器管道裝置連接是否正確、查患者、透析器、

透析記錄單三者信息是否一樣、透析器內(nèi)氣體是否排凈，高凝者是否用肝

素閉路，。

2）上機(jī)時(shí)查：引血上機(jī)時(shí)管道上全部給液管的夾子是否關(guān)閉、動(dòng)靜脈管道夾

是否打開，肝素帽是否擰緊，輸液器調(diào)整器是否關(guān)閉、查患者、透析器、

記錄單三者信息是否一樣。

3）上機(jī)后查：（1）.自我查對(duì)，（2）.雙人查對(duì)

（1）.自我查對(duì)：

①依據(jù)體外循環(huán)管路走向的依次，依次查對(duì)■體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處管

路開口處，未運(yùn)用的管路開口應(yīng)處于加帽密閉和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。

②依據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)設(shè)置是否正確，記錄單是否剛好正確記錄、

是否簽名、有無特殊醫(yī)囑？等

（2）.雙人查對(duì)：自我查對(duì)后，在最短時(shí)間內(nèi)與另外一名護(hù)士同時(shí)查對(duì)上述內(nèi)

容，并在治療單上簽字。

2、八對(duì)：患者姓名、血液凈化方式、透析器型號(hào)、超濾量、機(jī)器號(hào)、抗凝藥

的用量、透析時(shí)間、透析液流量及A液的鈣濃度（置換液量）

3.如透析患者提出疑問，應(yīng)剛好查對(duì)，無誤時(shí)方可上機(jī)。

4.下機(jī)時(shí)要查對(duì)有無下機(jī)后用藥。

三）、透析室用藥查對(duì)制度

1.用藥前必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

（1）三查：用藥前、用藥中、用藥后。

（2）七對(duì)：對(duì)機(jī)器號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

2.備藥前要檢查藥品的質(zhì)量。水劑有無變質(zhì)、安甑、針劑有無裂痕，有效期和

批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得運(yùn)用。

3.加藥后需經(jīng)第2人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4.易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，給多種藥物時(shí)要留意配伍禁忌。

5.用藥時(shí)透析患者如提出疑問，應(yīng)剛好查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后在透析

治療記錄單上簽名。

6.運(yùn)用備用藥品者，自備用箱取出時(shí)，要簽名，運(yùn)用時(shí)要告知患者，并在透析

治療單上簽名。

十三、血透中心護(hù)理人員學(xué)習(xí)、進(jìn)修管理制度

1、從事血液透析工作的護(hù)士必需具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資格

2、首次從事血液透析工作的護(hù)士必需在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個(gè)月的

崗位培訓(xùn)。

3、血透中心每月進(jìn)行1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，?？萍夹g(shù)操作

考核，綜合學(xué)問及?？茖W(xué)問考核，定期將透析相關(guān)信息、新閱歷、新學(xué)問傳

授給每位醫(yī)護(hù)人員并定期考核。

4、每年制定外出學(xué)習(xí)及進(jìn)修學(xué)習(xí)支配，有目標(biāo)，有方向的進(jìn)行人才培育，做

到學(xué)用結(jié)合。

5、醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，表現(xiàn)良好無違紀(jì)行為者拿科室平均獎(jiǎng)的1/2

6、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)者必需自覺、嚴(yán)格地遵守學(xué)習(xí)班或醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，細(xì)

致學(xué)習(xí)，維護(hù)醫(yī)院和自身的形象，有違紀(jì)者將取消獎(jiǎng)金待遇，2年內(nèi)不得再

次外出參觀學(xué)習(xí)。

7、非支配內(nèi)的參觀學(xué)習(xí)，必需事先向科室護(hù)士長、護(hù)理部提出申請(qǐng)，報(bào)分管

院長批準(zhǔn)后方可參與。

8、外出學(xué)習(xí)結(jié)束后要?jiǎng)偤谜碣Y料向科室全體醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)學(xué)習(xí)狀況，并開

展所學(xué)的新項(xiàng)目、新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)學(xué)問共享，促進(jìn)科室發(fā)展。

10、中級(jí)職稱及以上護(hù)理人員每年參與本專業(yè)護(hù)理學(xué)習(xí)班國家級(jí)或省級(jí)一次。

十四、血透中心醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度

為了保障血透患者的治療護(hù)理質(zhì)量和平安，進(jìn)入血透中心工作的醫(yī)護(hù)人員

需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：

一)、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受3?6個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操

作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。

1、血液透析醫(yī)師培訓(xùn)要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于3()例腎臟疾病和

50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的

助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與對(duì)血液透析患者的全過

程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果說明、血液透析通路建立和并發(fā)

癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)

癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

2、血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于1()()例次血透患

者的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘦穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于

50例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師指導(dǎo)下，參與對(duì)血液透析患者的全過程管理，包

括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果說明、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析

方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析

患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

二)、每個(gè)月科室確保一次血液透析專業(yè)學(xué)問學(xué)習(xí)。

三)、每3?4年一次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

十五、新護(hù)士崗位培訓(xùn)制度

1、新進(jìn)人員入科后，依據(jù)科室制定的培訓(xùn)支配，培訓(xùn)目標(biāo)及具體實(shí)施措施,

參與崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)三個(gè)月。.

2、實(shí)施專人帶教，培訓(xùn)期間新護(hù)士要留有學(xué)習(xí)筆記，總帶教老師及護(hù)士長不

定期抽查學(xué)習(xí)記錄。

3、依據(jù)培訓(xùn)支配要求，分階段進(jìn)行考核，培訓(xùn)工作要細(xì)化，有布置、有落實(shí)、

有檢查、有總結(jié)、為新護(hù)士及年輕護(hù)士的工作奠定良好的基礎(chǔ)。

4、護(hù)士長定期與輪轉(zhuǎn)護(hù)士、年輕護(hù)士及組進(jìn)步行心理溝通，了解她們的心理

狀態(tài)及需求，提出合理化建議，多采納激勵(lì)機(jī)制，充分挖掘其潛力，使她們

在良好的工作環(huán)境中不斷進(jìn)步。

5、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，培訓(xùn)期間若臨時(shí)有事請(qǐng)假，要經(jīng)帶教老師或護(hù)士長批

準(zhǔn)。

6、新護(hù)士培訓(xùn)期間及入科后，若不遵守規(guī)章制度或操作規(guī)程，或因工作嚴(yán)峻

不負(fù)責(zé)任出現(xiàn)糾紛或缺陷者，經(jīng)指責(zé)教化仍不改者，科室扣除本月獎(jiǎng)金后,

上報(bào)護(hù)理部待崗。

7、三個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束前一周，科室?guī)Ы汤蠋熂敖M長對(duì)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)考

核，由培訓(xùn)護(hù)士本人完成培訓(xùn)學(xué)習(xí)心得總結(jié)。

8、經(jīng)理論與操作考核合格，方可進(jìn)行血液透析護(hù)理操作。

十六、進(jìn)修護(hù)士管理制度

1、進(jìn)修護(hù)士須具備臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。

2、進(jìn)修護(hù)士的接收由科教部或護(hù)理部統(tǒng)籌支配，進(jìn)修時(shí)間不得少于3個(gè)月。

3、進(jìn)修護(hù)士在學(xué)習(xí)中要發(fā)揚(yáng)人道主義精神，堅(jiān)持高尚的道德準(zhǔn)則，疼惜病員。

禁止因個(gè)人學(xué)習(xí)增加病人苦痛、損害病人健康的行為。

4、進(jìn)修護(hù)士在進(jìn)修期間，須遵守科室規(guī)章制度。

5、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際與實(shí)事求是的科學(xué)看法，反對(duì)脫離實(shí)際、好

高鷲遠(yuǎn)、單純追求?？萍夹g(shù)操作、忽視基礎(chǔ)訓(xùn)練的傾向。

6、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)具備肯定的專業(yè)素養(yǎng)及思想素養(yǎng)，自覺遵守醫(yī)院護(hù)理禮儀規(guī)范,

維護(hù)醫(yī)院形象，融入醫(yī)院文化當(dāng)中。

7、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)疼惜公物，勵(lì)行節(jié)約，如損壞公物應(yīng)主動(dòng)向上級(jí)報(bào)告，并按醫(yī)

院規(guī)定的賠償制度進(jìn)行賠償。珍貴儀器，未經(jīng)上級(jí)護(hù)士同意，不得擅自動(dòng)

用。

8、進(jìn)修護(hù)士在進(jìn)修期間，應(yīng)集中精力，刻苦學(xué)習(xí)，主動(dòng)工作。

9、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)敬重醫(yī)院和科室的領(lǐng)導(dǎo)，聽從帶教老師的管理，與科室人員搞

好團(tuán)結(jié)，如有看法應(yīng)通過正常渠道向護(hù)士長反映。

10、每年因上級(jí)支配的指令性任務(wù)須臨時(shí)支配來我科進(jìn)修學(xué)習(xí)者，由分管院長

審批后統(tǒng)一接收。

十七、輪轉(zhuǎn)護(hù)士管理制度

1、輪轉(zhuǎn)護(hù)士必需聽從科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，在帶教老師指導(dǎo)下工作，嚴(yán)格遵遵守法

律律法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范、醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度。遵守勞動(dòng)紀(jì)律、不遲

至U、不早退，聽從護(hù)士長及帶教老師支配，不私自調(diào)班。

2、具有良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范，對(duì)病人服務(wù)熱忱，儀表端莊，語言文明，

盡己所能解決病人的問題，耐性回答病人及家屬的詢問。

3、尊師愛友、虛心好學(xué)、團(tuán)結(jié)協(xié)作。

4、工作主動(dòng)、主動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和護(hù)理操作規(guī)程，杜絕護(hù)理差錯(cuò)。

5、輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)遵守醫(yī)院組織紀(jì)律，不得無故遲到早退，不得擅離職守，有事離

崗要經(jīng)帶教老師或護(hù)士長批準(zhǔn)。

6、輪轉(zhuǎn)生應(yīng)掛牌上崗，上班期間禁止相互代班或單獨(dú)幫帶教老師代班。

7、輪轉(zhuǎn)生在科室學(xué)習(xí)期間應(yīng)厲行節(jié)約，防止奢侈，疼惜各種醫(yī)療器材和藥品，

損壞醫(yī)療器材設(shè)備應(yīng)及時(shí)報(bào)告老師及護(hù)士進(jìn)步行處理。違反操作規(guī)程損壞器

械者照價(jià)賠償。

8、主動(dòng)參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房及護(hù)理部業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)本科常見疾病的護(hù)

理和專科護(hù)理技能基本駕馭，依據(jù)帶教支配完成規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)。按要求細(xì)

致填寫《輪轉(zhuǎn)護(hù)士手冊(cè)》。

十八、血透中心實(shí)習(xí)生管理制度

1、原則上血透中心不接受實(shí)習(xí)生、實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間接受醫(yī)院、學(xué)校雙重管

理.，由學(xué)員隊(duì)長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院護(hù)理部、科護(hù)士長三方負(fù)責(zé)。

2、實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)管理規(guī)定，聽從支配，敬重師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)。

3、實(shí)習(xí)期間無寒暑假、節(jié)休日，如有特殊狀況須寫請(qǐng)假報(bào)告，并嚴(yán)格履行實(shí)

習(xí)生請(qǐng)假（銷假）制度，經(jīng)護(hù)理部及科室同意后方可離崗，否則按曠工處理。

4、實(shí)習(xí)人員主動(dòng)參與醫(yī)院科室組織的政治學(xué)習(xí)和集體活動(dòng)，按時(shí)參與護(hù)理部

組織的'業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

5、實(shí)習(xí)生應(yīng)掛牌上崗，胸牌應(yīng)標(biāo)明實(shí)習(xí)身份，應(yīng)穿實(shí)習(xí)生工作服戴實(shí)習(xí)生帽

子。

6、若有如下狀況，賜予終止實(shí)習(xí)資格：1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差，有作奸犯科行為者。

2）違反醫(yī)院規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)生嚴(yán)峻差錯(cuò)、事故或違反醫(yī)院管

理規(guī)定，造成不良影響者。3）經(jīng)科室考試二次不合格并考評(píng)不合格者。

7、實(shí)習(xí)期間無特殊狀況不得中途結(jié)束實(shí)習(xí)，凡個(gè)人隨意結(jié)束者，科室不負(fù)責(zé)

出具實(shí)習(xí)鑒定及實(shí)習(xí)證明。

十九、血透中心健康宣教制度

1、新病人入室時(shí)護(hù)士熱忱接待，具體為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。

2、新病人對(duì)血液透析有恐驚感，責(zé)任護(hù)士向病人剛好充分說明血透的治療原

理及效果和相關(guān)學(xué)問教化。解除患者恐驚心理，精確測量透析前體重。

3、新病人由首次透析主管護(hù)士賜予健康宣教（按宣教臨床路徑表落實(shí)新患者

宣教），包括疾病學(xué)問、飲食學(xué)問、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘦熬煉及護(hù)理等，并

且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。

4、依據(jù)《宣教臨床路徑表》、《血液透析健康手冊(cè)》及相關(guān)?？茖W(xué)問等，為病

人進(jìn)行健康宣教,宣教后把宣教的主題及內(nèi)容記錄在健康宣教單上，并簽名。

5、做宣教時(shí)要同時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，賜予相應(yīng)的心理護(hù)理，激勵(lì)患者樹

立戰(zhàn)勝疾病的信念，保持主動(dòng)、樂觀的生活看法，良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律透

析和治療。

二十、醫(yī)療護(hù)理平安管理制度及管理措施

一）、管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)

理部定期檢查考核。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度c堅(jiān)持醫(yī)囑班班核對(duì)，每天縱查對(duì)，護(hù)士長每周總查對(duì)

一次并簽名、登記。

3、毒、麻、限、劇藥品做到平安運(yùn)用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固

定基數(shù)，用后督促醫(yī)師剛好開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記c

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補(bǔ)充，

專人管理，每周清點(diǎn)核對(duì)并簽名；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰、保存符合要求，確保

在有效期內(nèi)。

6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

7、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)剛好組織探討，并上報(bào)護(hù)理部。

8、對(duì)于有異樣心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9、工作場所和病房內(nèi)嚴(yán)禁運(yùn)用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

10、制定并落實(shí)突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急預(yù)案和透析并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)案。

二）、管理措施

1.轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)護(hù)人員的平安意識(shí)和法律意識(shí)

定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理平安教化，圍繞如何有效愛護(hù)病人和工作人員

的生命平安，分析有哪些擔(dān)心全因素以及產(chǎn)生的緣由，使醫(yī)護(hù)人員相識(shí)到醫(yī)療

護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)性；增加醫(yī)護(hù)人員自律及依法行醫(yī)的意識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員從被動(dòng)

接受平安管理的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護(hù)醫(yī)療平安，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及

診療護(hù)理常規(guī)，精確履行自己的職責(zé)。差錯(cuò)源于細(xì)微環(huán)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從細(xì)

微環(huán)節(jié)做起，使各種潛在風(fēng)險(xiǎn)得到有效限制，滿足病人要求，使病人得到平安

牢靠的醫(yī)療護(hù)理。

2.建立和完善醫(yī)療護(hù)理平安管理相關(guān)制度

通過制定不被懲處的醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告制度，即醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)不納入醫(yī)護(hù)人

員的績效考核，每月開1次差錯(cuò)、事故分析會(huì)，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員談閱歷教訓(xùn)，

而不是指責(zé)、懲處，做到只對(duì)差錯(cuò)不對(duì)個(gè)人，本著“重緣由，輕結(jié)果”的原

則，分析差錯(cuò)發(fā)生的緣由，制訂行之有效的措施，通過改善系統(tǒng)管理問題，

來削減醫(yī)療護(hù)理擔(dān)心全事務(wù)的發(fā)生。依據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)制定《血透中心醫(yī)療

護(hù)理的十大平安目標(biāo)》并嚴(yán)格落實(shí)。

3.留意醫(yī)療護(hù)理工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的限制

醫(yī)療護(hù)理工作是一個(gè)多人多班次合作的工作，環(huán)節(jié)多、交接多、協(xié)作多、

可能發(fā)生的差錯(cuò)隱患也多，故在重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施流程管理中限制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，

如透析患者接診制度、透析患者登記及病例管理制度，透析用水質(zhì)量檢測制度

等一系列規(guī)范制度，并細(xì)致執(zhí)行，以避開工作遺漏，提高工作質(zhì)量及病人滿足

率。

4.加強(qiáng)重點(diǎn)事、重點(diǎn)人的管理

針對(duì)科室存在的問題，制訂具體的管理措施，如傳染病透析患者的隔離制

度與實(shí)施措施，對(duì)年輕醫(yī)生護(hù)士實(shí)施一對(duì)一臨床帶教，科內(nèi)?？谱o(hù)士總帶教等。

5.解決人力資源運(yùn)用不合理，護(hù)士超負(fù)荷工作問題

打破以往的排班模式，大膽改革，推行彈性排班，依據(jù)不同的時(shí)間段，護(hù)

理工作量來動(dòng)態(tài)支配人力資源，制定了科內(nèi)護(hù)理人力緊急調(diào)配方案等如醫(yī)療高

峰時(shí)、發(fā)生突發(fā)事務(wù)時(shí)、高危透析病人搶救時(shí)等有機(jī)動(dòng)人員隨時(shí)加班。

6.提高醫(yī)護(hù)人員的整體素養(yǎng)

醫(yī)護(hù)人員的素養(yǎng)實(shí)力與醫(yī)療護(hù)理平安有著干脆的聯(lián)系，科室激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員

參與各種形式的接著教化，拓寬醫(yī)護(hù)人員的學(xué)問面，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，細(xì)致實(shí)施

各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)支配，通過科室之間的溝通，相互學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理閱歷和技

術(shù)，使醫(yī)護(hù)人員的理論水平和操作技能緊跟學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也要求醫(yī)護(hù)人員

學(xué)習(xí)心理、人文、社會(huì)科學(xué)等學(xué)問，提高與病人的溝通實(shí)力。醫(yī)療護(hù)理平安和

病人的生命休戚相關(guān)，只有加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理平安管理，提高醫(yī)護(hù)人員的平安意識(shí),

加強(qiáng)工作責(zé)任心，轉(zhuǎn)變醫(yī)療護(hù)理觀念，并圍繞醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理要求不斷改進(jìn)

各個(gè)環(huán)節(jié)中潛在的問題，才能從根本上提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，消退醫(yī)療護(hù)理隱患,

避開差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證病人的透析平安。

二十一、透析中心醫(yī)療護(hù)理十大平安目標(biāo)

目標(biāo)一：確保透析用水的平安管理

1.制定和落實(shí)水處理系統(tǒng)的維護(hù)及監(jiān)測制度定期檢查反滲機(jī)和供水管路的清

洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前處理的再生與更換、反滲膜的清洗與更換等。

1.1砂濾器反沖3次/周砂罐反沖時(shí)間為周二四六凌晨4:30分，機(jī)器過濾

器一周沖洗兩次，每次2分鐘！前級(jí)過濾器1個(gè)月更換一次濾芯！水處理過濾

器2個(gè)月更換一次濾芯！

1.2碳罐自動(dòng)沖洗2?3次/周，反沖時(shí)間為周一三五凌晨4:30分每周測2?3

次余氯。(氯＜0.5mg/L,氯胺＜0.1mg/L,或總氯濃度＜0.1mg/L(ppm),余

氯〉O.1mg/L,必需馬上更換活性炭。

1.3鹽罐遜［(每天)加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)，每15天徹底沖洗鹽罐1次。每周監(jiān)測

2?3次水硬度。(水硬度應(yīng)＜17.5mg/L,檢測時(shí)必需在系統(tǒng)運(yùn)行15分鐘后)再生

后水硬度＞17PPM時(shí)必需馬上更換樹脂。樹脂罐再生時(shí)間：每周一、二、三、四、

五、六凌晨2:30分。

1.4反滲機(jī)及安排水管路消毒1次/I月熱消毒(反滲膜禁止熱消)，3個(gè)月對(duì)管

道和反滲膜進(jìn)行徹底消毒清洗，消毒后必需進(jìn)行殘留測試。

L5透析用水盡可能為直供反滲水，如為貯水罐供水必需為密閉裝置。貯水罐

和管路應(yīng)每15天消毒1次，消毒后必需進(jìn)行殘留測試。

2.定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測

2.1每月進(jìn)行透析用水細(xì)菌培育，應(yīng)不得超過100cfu/mL且干預(yù)水平是最大

允許水平的50%,應(yīng)實(shí)行措施訂正。

2.2每季度測定透析用水內(nèi)毒素，結(jié)果不得超過0?25EU/ML,且干預(yù)水平是最

大允許水平的50%0

2.3每年測定透析用水化學(xué)污染物，結(jié)果符合《中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(YY0572-2025)》，見表1。

表1透析用水所含化學(xué)污染物最大允許值

污染物允許濃度(mg/L)污染物允許濃度(mg/L)

鈣2(0.ImEq/L)硫100

鎂4(0.3mEq/L)銅、領(lǐng)、鋅每種0.1

鈉70(3.0mEq/L)鋁0.01

鉀8(0.2mEq/L)即、鉛、銀每種0.005

敘0.2鎘0.001

氯（自由態(tài)）0.5格0.014

氯胺0.1硒0.09

硝酸鹽2.0汞0.0002

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行透析液的配制和運(yùn)用規(guī)程

1.購買的濃縮透析液和透析粉劑有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證和合格

證。

2.透析液的配制需遵循透析液配置規(guī)程，符合無菌要求，有相應(yīng)的過濾裝置。

3.定期進(jìn)行透析液質(zhì)量監(jiān)測

3.1每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培育，結(jié)果GOOCFU/ml。

3.2每季度測定透析液內(nèi)毒素，結(jié)果〈0.25EU/M。

目標(biāo)三：加強(qiáng)消毒滅菌、確保血液透析機(jī)器的平安運(yùn)作

1.按要求定期進(jìn)行血透機(jī)的檢修和保養(yǎng)工作，設(shè)有血透機(jī)修理及保養(yǎng)登記本。

2.血透專業(yè)護(hù)士嫻熟駕馭血透機(jī)的性能及操作要領(lǐng)，能獨(dú)立處理各種機(jī)器報(bào)警

并幫助技術(shù)員排查各種機(jī)器故障狀況。

3.制定并落實(shí)血路管的固定及監(jiān)護(hù)制度，防止管道脫落。

4.每治療班次需進(jìn)行血透機(jī)的清潔與消毒，嚴(yán)格落實(shí)透析機(jī)器一人一用一消毒

5.透析機(jī)監(jiān)測：透析機(jī)進(jìn)行化學(xué)消毒后須進(jìn)行消毒液殘留檢測，其殘余濃度須

V1PPM（O.001%。）或檢測不出才能進(jìn)行血液透析。因此每日透析機(jī)在運(yùn)用了

化學(xué)消毒程序后，都必需先行消毒液殘留測試。測試如未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者，須再一

次沖洗機(jī)器，沖洗結(jié)束后再進(jìn)行測試一次，若仍舊陽性，則須要更換機(jī)器，

同時(shí)通知工程師檢修。

6.在透析治療過程中通過每年至少一次的對(duì)每臺(tái)透析機(jī)透析液的電解質(zhì)監(jiān)測

來監(jiān)控機(jī)器的性能以確?；颊叩闹委熎桨病?/p>

目標(biāo)四，樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念、規(guī)范傳染性疾病病人的管理，防止交叉感染

1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是對(duì)醫(yī)院全部患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行的一組預(yù)防措施。包括：手衛(wèi)生、

依據(jù)預(yù)期可能的暴露選擇手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及平

安注射

2.新入科病人首次接受血液透析治療前應(yīng)進(jìn)行HCV、HBV、梅毒、愛滋等傳染病

試驗(yàn)室檢查，以后每6個(gè)月至1年至少檢查一次。

3.傳染性疾病病人必需隔離治療，透析機(jī)必需固定運(yùn)用，不得與正?；颊呓徊?/p>

運(yùn)用，同時(shí)不同傳染病之間的透析機(jī)也不得交叉運(yùn)用，治療后機(jī)器應(yīng)徹底消

毒。

4.貫徹并落實(shí)手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。以下6種狀況下必需洗

手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前后；接觸

病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人污染的身體部

位轉(zhuǎn)到干凈的部位；干脆接觸、接近病人的運(yùn)用物品（包括醫(yī)療器械）后。

5.配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有

效的監(jiān)管措施。

6.杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)內(nèi)部的污染傳播：須有嚴(yán)格的透析機(jī)消毒制度，如：班

次之間不同患者之間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，尤其須要留意的

是當(dāng)患者出現(xiàn)與透析相關(guān)的熱源反應(yīng)，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液

管路，及動(dòng)脈壓或靜脈壓過高時(shí)出現(xiàn)血液從感應(yīng)器接口反沖入機(jī)器而污染透

析機(jī)內(nèi)部，這時(shí)須要通知工程師打開機(jī)器進(jìn)行徹底清潔方可確保透析機(jī)終末

消毒的勝利。

7?杜絕經(jīng)由血液透析機(jī)外部污染的傳播：與前同，須做好班次之間不同患者之

間的消毒，一天治療結(jié)束后的終末消毒，一周機(jī)器運(yùn)作之后表面的徹底清潔

與消毒維護(hù)保養(yǎng)，當(dāng)有血液噴濺時(shí)對(duì)血污染處要有剛好、特殊、有效的處理。

目標(biāo)五：落實(shí)一次性透析管路、一次性診療用品不得重復(fù)運(yùn)用，規(guī)范處置醫(yī)療

廢物，剛好對(duì)污染的環(huán)境進(jìn)行清潔消毒

1、購買的透析器及透析管道有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證和合格證。

2、依據(jù)不同的透析方式規(guī)范運(yùn)用不同規(guī)格、不同型號(hào)、不同超濾系數(shù)的透析

器。

3、日常應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生與消毒工作，發(fā)生患者體液、血液、排泄物等污染時(shí)、

按院感要求進(jìn)行污點(diǎn)清潔與消毒。

4、嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物管理要求對(duì)其進(jìn)行分類收集、規(guī)范交接運(yùn)輸、無害化處

理，避開病原體的擴(kuò)散和污染。

目標(biāo)六：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，降低血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生

率

1.制定并落實(shí)留置導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，在接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生，執(zhí)行有關(guān)

侵入性操作時(shí)佩戴無菌手套。

2.進(jìn)行血液透析留置導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程（開管、封管液的配制、封管、

調(diào)整導(dǎo)管位置等），嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保操作平安。

3.指導(dǎo)病人及其家屬，透析間期對(duì)導(dǎo)管的正確自我護(hù)理及發(fā)生脫落、出血時(shí)的

緊急處理方法。

目標(biāo)七：最大限度地延長自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦的運(yùn)用壽命

L指導(dǎo)病人內(nèi)瘦手術(shù)前的打算和術(shù)后留意事項(xiàng)以及內(nèi)屢起先運(yùn)用后的自我維

護(hù)。

2.嚴(yán)格駕馭內(nèi)摟的初次運(yùn)用時(shí)間，保證內(nèi)瘦的成熟度。

3.有支配地正確運(yùn)用內(nèi)瘦，保證足夠的血流量。

4.進(jìn)行內(nèi)瘦的穿刺過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避開局部感染。

5.有效識(shí)別內(nèi)瘦的異樣狀況并剛好處理。

目標(biāo)八：提高抗凝劑的用藥平安

1.護(hù)士應(yīng)駕馭透析常用抗凝劑的種類，作用機(jī)理與方法。

2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理運(yùn)用抗凝劑，避開透析器及血路管的凝血。

3.親密視察病人的出血狀況，削減或停用抗凝劑。

4.指導(dǎo)病人透析間期對(duì)自身出血狀況的視察，出血狀況嚴(yán)峻者剛好回醫(yī)院進(jìn)行

處理。

目標(biāo)九：提高醫(yī)務(wù)人員在血液透析中緊急事務(wù)的處理實(shí)力

1.制定和落實(shí)《血液透析應(yīng)急管理預(yù)案》，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的模擬演練，提高護(hù)

士的應(yīng)急實(shí)力。

2.透析過程中，親密視察病人的病情，作好各項(xiàng)防范措施，嚴(yán)防病人因躁動(dòng)等

導(dǎo)致脫管或墜床。

3.精確識(shí)別病人身體狀況和心情反應(yīng)，能預(yù)見性地進(jìn)行有效防范，最大限度地

避開跌倒、自殺等意外事務(wù)的發(fā)生。

目標(biāo)十：合理運(yùn)用和培訓(xùn)血液透析專業(yè)護(hù)士

L新入科護(hù)士必需接受至少3?6個(gè)月的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立上

I-1-J

岡。

2.嚴(yán)格遵循《衛(wèi)生廳護(hù)理工作規(guī)范》的要求，透析過程中每名護(hù)士同時(shí)管理的

患者數(shù)量為5?6名。

3.有效利用護(hù)理人力資源，避開人力不足或奢侈；開展專業(yè)護(hù)士核心實(shí)力培訓(xùn)

支配，全面提高不同層級(jí)護(hù)士的工作實(shí)力。

二十二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、目的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理平安管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保透

析患者的平安護(hù)理。

二、措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確愛護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

2、科室平安管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)覺事故隱患按程序剛好報(bào)告，實(shí)

行措施，剛好改進(jìn)，護(hù)士長為科室護(hù)理平安管理的第?責(zé)任人。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、查對(duì)制度，剛好巡察透析病人，

細(xì)致視察透析過程中的病情改變及透析機(jī)器運(yùn)行狀況，有異樣現(xiàn)象剛好報(bào)告醫(yī)

生處理并做好護(hù)理記錄，對(duì)于有異樣心理狀況和高危透析患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，充

分評(píng)估存在的現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn),賜予相應(yīng)的護(hù)理措施，防止意外事故的發(fā)

生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人平安

5、對(duì)高危透析患者要加強(qiáng)護(hù)理.，必要時(shí)運(yùn)用約束帶，或要求家屬在慶邊陪護(hù)，以

防墜床、內(nèi)疹針頭、管道脫落等意外事務(wù)的發(fā)生。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥平安。

（1）毒、麻、限、劇藥品做到規(guī)范運(yùn)用，專人管理，專柜保管并回銷。保持固

定基數(shù)，每班交接并登記。

（2）病房的珍貴藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。

（3）病人存放的藥品具體記錄在存放藥品本上，存放者簽名，運(yùn)用時(shí)取藥者簽

名，運(yùn)用時(shí)間記錄在透析記錄單上并簽名，便于查對(duì)。

7、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定數(shù)保存、定人管理。三剛好:

剛好檢查、剛好修理、剛好補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急打算，定

期清點(diǎn)核對(duì)，無菌清點(diǎn)交接，標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

8、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通暢行駛。

9、加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)覺有損壞剛好報(bào)告總務(wù)科修理。

工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者運(yùn)用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

10、做好平安防盜及消防工作，加強(qiáng)透析陪護(hù)人員的管理，發(fā)覺有可疑人員馬上

報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

11、制定突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和高危透析患者搶救援理預(yù)案。

12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

13、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室應(yīng)剛好組織探討整改，并上報(bào)護(hù)理部。

二十三、血透中心突發(fā)事務(wù)處理預(yù)案

1、病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：

1）馬上報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，剛好處理。

2）當(dāng)班護(hù)士馬上報(bào)告護(hù)士長。

3）護(hù)士長了解事情經(jīng)過后，在條件允許的狀況下，到護(hù)理部報(bào)告全過程。假如條

件不允許，可到醫(yī)生辦公室打電話匯報(bào)，要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的講清全過程，便于領(lǐng)導(dǎo)

決策。

4）不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事務(wù)。

5）當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫“不良事務(wù)報(bào)告”一式兩份，馬上將一份交

護(hù)士長，一份交護(hù)理部（醫(yī)務(wù)部）。

2、現(xiàn)場處理預(yù)案

1）護(hù)士端正看法，主動(dòng)化解沖突。

2）馬上實(shí)行有效處理措施。

3）遇到困難、沖突難以處理時(shí)，主動(dòng)向上級(jí)人員及領(lǐng)導(dǎo)求助，如：總值班、保衛(wèi)

處、護(hù)士長，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)局面。

4）每位護(hù)士在處理突發(fā)事務(wù)過程中，不行以向病人或與其他有關(guān)人員供應(yīng)任何書

面材料。

附：臨床突發(fā)事務(wù)報(bào)告流程

臨床突發(fā)事務(wù)報(bào)告流程

發(fā)生臨床突發(fā)事務(wù)

馬上報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理

馬上報(bào)告護(hù)士長

當(dāng)班護(hù)士填寫護(hù)士長2小時(shí)內(nèi)>報(bào)告科護(hù)士長

“突發(fā)事務(wù)報(bào)告單”

護(hù)士長提示當(dāng)班醫(yī)生報(bào)告護(hù)理部

分別交護(hù)士長、護(hù)理部各一份匯報(bào)醫(yī)務(wù)科：護(hù)士長向

醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、

會(huì)診、尸體解剖。

二十四、血透中心院內(nèi)感染預(yù)防措施及消毒隔離檢測制度

一)、院內(nèi)感染預(yù)防措施

1、每季度至少召開一次科內(nèi)醫(yī)院感染管理專題會(huì)議，探討解決本科醫(yī)院感染

的具體問題。

2、選擇正確的消毒、滅菌方法對(duì)醫(yī)療器械、器具進(jìn)行嚴(yán)格消毒或者滅菌，并

達(dá)到以下要求：

1).進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必需達(dá)到滅菌水平。

2).接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必需達(dá)到消毒水平。

3).各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必需一用一滅菌。

4).一次性運(yùn)用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)運(yùn)用。

3、科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生管理規(guī)范》,

確保手衛(wèi)生質(zhì)量。

4、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療、護(hù)理操作過程中必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，確保

醫(yī)療平安。

5、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，對(duì)全部病人均

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防.，并依據(jù)病原體的傳播途徑，實(shí)行適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施，防止

病原體的擴(kuò)散，并對(duì)易感宿主做好愛護(hù)性隔離措施。

6、科室供應(yīng)合格和足夠的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員在工作中駕馭正確的防護(hù)技能,

保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后即時(shí)做好局部處理，依

據(jù)須要實(shí)施預(yù)防性用藥，并做好報(bào)告、登記工作。

7、醫(yī)師遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料

和抗菌藥物的信息，合理選用抗菌藥物。

8、醫(yī)生對(duì)疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本剛好送病原學(xué)檢查、藥敏

試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，剛好治療。

9、科室發(fā)生醫(yī)院散發(fā)感染病例須在明確診斷24小時(shí)之內(nèi)剛好填寫《醫(yī)院感染

報(bào)告卡》、《醫(yī)院感染病例登記表》、《醫(yī)院感染病例登記本》。病人出院24小

時(shí)內(nèi)，完善《醫(yī)院感染病例登記表》的內(nèi)容及填寫病例首頁的醫(yī)院感染項(xiàng)目。

科室發(fā)生感染流行趨勢、感染暴發(fā)、特殊病原體或新發(fā)病原體時(shí)，馬上向科

主任及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并主動(dòng)協(xié)作醫(yī)院感染管理科做好調(diào)查和實(shí)行限

制措施。

10、細(xì)致做好科室診疔環(huán)境的清潔、消毒工作，并按規(guī)定進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

11、醫(yī)療廢物依據(jù)類別分置于專用容器內(nèi)，不得與生活垃圾混放；科室剛好做

好醫(yī)療廢物的封口、交接、登記工作；禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，

12、科室工作人員主動(dòng)參與醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)學(xué)問的培訓(xùn)，駕馭與

本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的學(xué)問。

二）、消毒隔離檢測制度

1、透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測

每月對(duì)透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生

物培育監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測

1）對(duì)于第一次透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必需在治療前進(jìn)行

乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)

一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步

行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

2）對(duì)長期透析的患者每6個(gè)月復(fù)查乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物1次；保留原始記

錄并登記。

3）對(duì)于血液透析患者存在不能說明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異樣上升時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA

和HCV-RNA定量檢查。

4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)馬上對(duì)親密接觸者進(jìn)行乙

肝、丙肝標(biāo)記物檢測，并實(shí)行相應(yīng)的隔離措施。

5）對(duì)于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1?3月

應(yīng)重復(fù)檢測病毒標(biāo)記物。

3、建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。

4、按規(guī)范要求進(jìn)行透析液及反滲水的各項(xiàng)檢測。

5、主動(dòng)參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，細(xì)致學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)

踐學(xué)問，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)建良好的條件。

二十五、透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度

一）、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

二）、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

1、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培育，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌

數(shù)不能超過100cfu/mL超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；

2、透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培育，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置（入

口處)，細(xì)菌數(shù)不能超過l()Ocfu/mL超過50cfu/ml應(yīng)提前干預(yù)；

3、每季度進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒

素結(jié)果不得超過0.25EU/ML,且干預(yù)水平是最大允許水平的50%o

4、定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培育，結(jié)果應(yīng)符合

規(guī)定。

5、透析用水的化學(xué)污染物狀況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至

少每周進(jìn)行一次，透析用水必需符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透

析和相關(guān)治療用水》(YY0572-2025)的要求。

二十六、水處理間規(guī)章制度

1、水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。

2、保持地面清潔，每天進(jìn)行房間通風(fēng)2次，每次1小時(shí)。

3、節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后剛好關(guān)閉水源。

4,留意平安，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后剛好關(guān)閉水泵電源，水處

理間門上鎖。

5、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周二、四、六凌晨4:30'清洗砂罐,

每周二、四、六凌晨4:30'清洗碳罐，每周一、二、三、四、五、六凌晨

2:30'清洗水軟化罐。

6、管道一月進(jìn)行一次熱消毒，消毒程序按廠家要求進(jìn)行，管道及主機(jī)半年進(jìn)

行一次化學(xué)消毒。

7、水濾過芯更換依據(jù)干凈度及水表壓力確定，一般半月一次。

8、每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)

各部位的細(xì)菌培育和三個(gè)月進(jìn)行內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次微量元素的檢

測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水(YY0572-2025)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

二十七、血透中心緊急重病人搶救及上報(bào)制度

1、危重患者的特點(diǎn)是病情重而困難，改變快，隨時(shí)都有發(fā)生生命危急的可能，

因此對(duì)危重患者必需賜予嚴(yán)密、全面的視察，剛好分析、評(píng)估病情改變和

治療護(hù)理的效果，供應(yīng)有效護(hù)理。

2、危重患者初診或病情改變時(shí)，如醫(yī)師未到場，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理,

如吸氧、開拓靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后親密協(xié)作搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必

需復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留全部安甑，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之，事后

督促醫(yī)生剛好、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。

3、危重護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢

查的時(shí)間、出入量等，時(shí)間記錄至分鐘，并簽署全名。

4、細(xì)致做好基礎(chǔ)護(hù)理，如眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護(hù)理，防止并發(fā)

癥的發(fā)生。

5、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，當(dāng)患者身上導(dǎo)管較多口寸，各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)應(yīng)明確醒目、清潔,

連接正確、堅(jiān)固，避開誤用，視察各引流液的色、質(zhì)、量并精確記錄，保

持通暢。

6、剛好正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，剛好送檢。

7、嚴(yán)密視察和記錄患者病情及生命體征的改變，駕馭患者主要治療，護(hù)理及潛

在并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防性護(hù)理。

8、對(duì)意識(shí)丟失、瞻望、躁動(dòng)的患者要留意愛護(hù)其平安，酌情運(yùn)用愛護(hù)具，防止

意外發(fā)生(運(yùn)用愛護(hù)用具必需告知)。

9、各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，留意平安，必要時(shí)兩人協(xié)作進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、

燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等狀況發(fā)生。

10、加強(qiáng)與患者家屬的溝通溝通，增加了解、支持，對(duì)創(chuàng)傷性檢查和護(hù)理操作

必需取得患者或家人知情同意，敬重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。

11、護(hù)理中遇到疑難問題，護(hù)士長應(yīng)剛好組織探討，酌情申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外護(hù)理睬

診，解決護(hù)理難題。

12、凡重危病人一律上報(bào)，并具體填寫危重病人的信息，一式兩份，一份上報(bào)

護(hù)理部，一份留科室，護(hù)理部再針對(duì)不足之處進(jìn)行督查，必要時(shí)成立特護(hù)小

組指導(dǎo)搶救。

13、因病情須要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)交接制度。

二十八、血透中心庫房管理制度

1、血透中心庫房設(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕性庫房，

透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種

物品按類存放。

2、庫房物品要建賬，做到登記賬目剛好，保證物品賬目精確，賬物相符，每

月必需清點(diǎn)一次。

3、留意平安，庫房內(nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，

做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。

4、庫房內(nèi)不得存放私人物品。

5、庫房內(nèi)物品由護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)管，責(zé)任到人管理，做到按月有支配領(lǐng)取，限

制支出，防止奢侈，避開變質(zhì)、過期。

6、各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。

7、庫房門要隨時(shí)上鎖，下班前留意檢查.

二十九、一次性物品管理制度

1、一次性運(yùn)用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一選購，臨床科室不得私自選購

和試用。

2、一次性運(yùn)用的醫(yī)療用品只能一次性運(yùn)用，嚴(yán)禁重復(fù)運(yùn)用和回流市場。

3、運(yùn)用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)細(xì)致檢查，若發(fā)覺包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包

裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得運(yùn)用；運(yùn)用時(shí)若發(fā)覺熱源反應(yīng)、

感染或其他異樣狀況，應(yīng)馬上停止運(yùn)用，必需剛好留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登

記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用

品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，剛好

報(bào)告醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科以及該產(chǎn)品選購部門。

4、一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品運(yùn)用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處

置。

三十、血透中心醫(yī)療制度

1、在主任的領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，對(duì)首次透析的患者做好知情

同意書的填寫并簽字。

2、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等狀況，對(duì)

患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。

3、提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的

設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫。

4、接待患者看法親善，并做好講解、說明工作，巡察中聽取患者主訴，對(duì)患

者細(xì)致負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)高危透析患者做好搶救打算。

5、監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪并記錄。

三十一、血透患者登記及病歷管理制度

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3日內(nèi)，登錄“全

國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，照實(shí)登記患者姓

名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液

凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必需細(xì)致詢問病史、細(xì)致體格檢查，血透前必需簽

署血液透析治療知情同意書，8小時(shí)內(nèi)必需書寫首次透析病程記錄，以后依

據(jù)病人的病情改變、試驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月1次,

保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如

透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

4、血透護(hù)士必需按要求細(xì)致完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征改變、

各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥狀況等。

5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次,臨時(shí)血透病人終止透析剛好

將病歷歸檔。病歷資料存放在血透中心資料間，血透病歷保存至少5年以上。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記狀況、血透病歷的完整

性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

三十二、血透中心患者接診制度

1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

2、建立規(guī)范合理的透析接診流程。

3、實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位

等。

4、初診血液透析患者要細(xì)致詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢

查。

5、對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，肯定要首先解除傳染性疾病，進(jìn)行親密視察，

必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。

6、常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)當(dāng)每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾

滋病感染的檢查。

7、具體詢問病史、查體，依據(jù)病情作出具體的透析支配。

8、建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用

藥記錄等。

9、嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病

歷。

10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，依據(jù)規(guī)定對(duì)

患者履行告知手續(xù)，并簽名。

11、依據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

三十三、血透中心護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。

2、室內(nèi)布局合理，流程規(guī)范，物品陳設(shè)規(guī)范，透析區(qū)清潔、整齊、寧靜、舒

適、空氣簇新。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)