患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號(hào)：__________科室：婦科床號(hào)：__________聯(lián)系電話：__________（可選）手術(shù)基本信息手術(shù)名稱：__________（如“腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)”“經(jīng)陰道子宮切除術(shù)”“宮頸癌根治術(shù)”）手術(shù)目的：__________（如“去除卵巢良性囊腫，緩解腹痛及壓迫癥狀”“治療子宮脫垂，恢復(fù)盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)”“切除宮頸癌病灶，防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”）擬實(shí)施日期：__________主刀醫(yī)生：__________麻醉方式：__________（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”“局部麻醉+鎮(zhèn)靜”）替代治療方案說明（可選）針對(duì)患者目前病情，除本次手術(shù)外，可能的替代治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)如下：1.方案1（如“藥物保守治療”）：適用情況__________（如“卵巢巧克力囊腫直徑＜4cm、癥狀較輕者”）；優(yōu)點(diǎn)__________（如“無創(chuàng)、可緩解癥狀”）；缺點(diǎn)__________（如“無法根治、可能復(fù)發(fā)”）。2.方案2（如“定期隨訪觀察”）：適用情況__________（如“子宮肌瘤直徑＜5cm、無明顯癥狀者”）；優(yōu)點(diǎn)__________（如“避免手術(shù)創(chuàng)傷”）；缺點(diǎn)__________（如“可能延誤惡性病變的診斷”）。3.方案3（如“其他術(shù)式”）：適用情況__________（如“年輕患者希望保留子宮，選擇肌瘤剝除術(shù)而非子宮切除術(shù)”）；優(yōu)點(diǎn)__________（如“保留生育功能”）；缺點(diǎn)__________（如“肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高”）。醫(yī)生已向患者及家屬詳細(xì)解釋各方案的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬經(jīng)慎重考慮，選擇接受本次手術(shù)治療。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知（以下風(fēng)險(xiǎn)為醫(yī)學(xué)常見或可能發(fā)生的情況，并非必然發(fā)生）一、麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.過敏反應(yīng)：麻醉藥物或輔助用藥可能引起皮疹、瘙癢、呼吸困難甚至過敏性休克（需緊急搶救，極少數(shù)可能危及生命）。2.呼吸循環(huán)抑制：麻醉過程中可能出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、呼吸暫停等，需使用血管活性藥物或呼吸機(jī)輔助支持。3.術(shù)后不適：如惡心、嘔吐、頭痛、咽喉疼痛（多可自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)）。4.罕見嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉意外導(dǎo)致昏迷、腦損傷（發(fā)生率極低，約1/10萬-1/100萬）。二、手術(shù)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.出血：手術(shù)中可能因血管損傷（如子宮動(dòng)脈、卵巢血管）導(dǎo)致出血，若出血量＞500ml，需輸血（輸血可能帶來感染、過敏、溶血等風(fēng)險(xiǎn)）。2.鄰近器官損傷：婦科手術(shù)區(qū)域鄰近膀胱、直腸、輸尿管等器官，因解剖變異、粘連（如盆腔炎癥或既往手術(shù)史）可能導(dǎo)致?lián)p傷（如膀胱穿孔、直腸撕裂、輸尿管斷裂），需及時(shí)修補(bǔ)（可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或增加術(shù)后并發(fā)癥）。3.組織粘連：手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)盆腔組織粘連，術(shù)后可能出現(xiàn)慢性腹痛、不孕或腸梗阻（需再次手術(shù)松解）。4.切口并發(fā)癥：如切口感染、裂開、血腫或瘢痕增生（需換藥、引流或二次縫合）。三、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.感染：包括盆腔感染（如子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎）、切口感染或全身感染（如敗血癥），需使用抗生素治療（嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致器官功能損害）。2.血栓形成：術(shù)后長(zhǎng)期臥床、血液高凝狀態(tài)（如肥胖、高血壓、腫瘤患者）可能導(dǎo)致下肢靜脈血栓（表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛），若血栓脫落可能引發(fā)肺栓塞（嚴(yán)重時(shí)危及生命）。3.疼痛：術(shù)后切口疼痛或盆腔疼痛（多可通過止痛藥物緩解，少數(shù)患者可能出現(xiàn)慢性疼痛，需長(zhǎng)期治療）。4.尿潴留/腸麻痹：麻醉或手術(shù)刺激可能導(dǎo)致排尿困難（需留置導(dǎo)尿管）或腸蠕動(dòng)減慢（表現(xiàn)為腹脹、無排氣，需灌腸或胃腸減壓）。四、特殊情況風(fēng)險(xiǎn)1.術(shù)中病理異常：若手術(shù)中冰凍病理檢查提示惡性病變（如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌），需擴(kuò)大手術(shù)范圍（如淋巴結(jié)清掃、附件切除、大網(wǎng)膜切除），可能改變?cè)中g(shù)方案及預(yù)后（醫(yī)生將術(shù)中及時(shí)與家屬溝通）。2.生育功能影響：子宮相關(guān)手術(shù)（如子宮切除術(shù)）：術(shù)后無法自然受孕；卵巢相關(guān)手術(shù)（如卵巢囊腫剝除術(shù)、卵巢切除術(shù)）：可能影響排卵或激素分泌，導(dǎo)致不孕、月經(jīng)紊亂或早絕經(jīng)（年輕患者需保留生育功能時(shí)，醫(yī)生將盡量保留正常卵巢組織）；輸卵管相關(guān)手術(shù)（如輸卵管切除術(shù)）：可能影響自然受孕（需輔助生殖技術(shù)）。醫(yī)生已根據(jù)患者生育需求制定個(gè)性化方案，并詳細(xì)說明可能的影響。3.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：良性病變（如子宮肌瘤、卵巢囊腫）：術(shù)后可能復(fù)發(fā)（需定期復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù)）；惡性病變（如宮頸癌、卵巢癌）：術(shù)后可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（需輔助放化療，定期隨訪）。五、其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)1.基礎(chǔ)疾病加重：患者若有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)應(yīng)激可能誘發(fā)心梗、腦梗、腦出血或酮癥酸中毒（嚴(yán)重時(shí)危及生命）。2.效果不佳：術(shù)后癥狀可能未完全緩解（如子宮脫垂術(shù)后仍有下墜感），或因個(gè)體差異導(dǎo)致治療效果不符合預(yù)期。3.罕見并發(fā)癥：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭（發(fā)生率極低，但可能危及生命）?；颊呒凹覍僦槔斫饴暶鞅救耍ɑ颊撸?家屬/代理人已仔細(xì)閱讀上述所有內(nèi)容，主刀醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員已用通俗易懂的語(yǔ)言解釋以下信息：1.本次手術(shù)的必要性及預(yù)期獲益；2.手術(shù)過程中及術(shù)后可能發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)（包括上述未提及的罕見風(fēng)險(xiǎn)）；3.替代治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及選擇手術(shù)的原因；4.手術(shù)對(duì)生育功能、生活質(zhì)量的潛在影響。我確認(rèn)已充分理解上述內(nèi)容，經(jīng)慎重考慮，自愿同意接受本次手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中出現(xiàn)緊急情況（如大出血、器官損傷），我同意醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療規(guī)范調(diào)整手術(shù)方案（無需再次簽字）。患者簽字：__________日期：__________家屬/代理人簽字：__________關(guān)系：__________日期：__________（注：若患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，需由法定代理人簽字）醫(yī)生告知義務(wù)聲明我已按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等規(guī)定，向患者及家屬詳細(xì)告知本次手術(shù)的相關(guān)信息，解答了所有疑問，確保患者及家屬充分理解并自愿選擇手術(shù)。主刀醫(yī)生簽字：__________日期：__________見證人聲明（可選）本人作為本次告知過程的見證人，確認(rèn)醫(yī)生已履行告知義務(wù)，患者及家屬已自愿簽署本同意書。護(hù)士簽字：__________日期：__________備注1.本同意書為模板，具體內(nèi)容需根據(jù)患者病情、手術(shù)方式及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定調(diào)整（如添加特殊手術(shù)的個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)）；2.患者及家屬若有疑問，可隨時(shí)向醫(yī)生提出，醫(yī)生將進(jìn)一步解釋；3.本同意書一式兩份，患者/家屬留存一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份（需加