死亡護(hù)理記錄模板范文大全一、內(nèi)科病房死亡護(hù)理記錄患者李XX，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛10年，加重伴呼吸困難3天”于[入院日期]收入我科。患者有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服降壓藥物，血壓控制欠佳。冠心病病史10年，曾行冠狀動(dòng)脈造影提示多支血管病變。（一）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓160/90mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，半臥位，口唇發(fā)紺，雙下肢輕度水腫。3.專科情況：心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。雙肺底可聞及濕啰音。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.82；心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/ml；BNP1500pg/ml。（二）護(hù)理措施及病情觀察1.一般護(hù)理：安置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜。給予氧氣吸入，流量為3L/min，以改善患者的缺氧癥狀。2.病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物擴(kuò)冠、β受體阻滯劑減慢心率、ACEI類藥物改善心室重構(gòu)、利尿劑減輕心臟負(fù)荷等治療。嚴(yán)格掌握藥物的劑量、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，確保用藥安全。4.心理護(hù)理：患者因病情較重，存在焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心安慰患者，向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）病情變化及處理[具體日期]10:00，患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，伴大汗淋漓，面色蒼白。立即給予心電監(jiān)護(hù)，顯示室性心動(dòng)過(guò)速，心率180次/分，血壓80/50mmHg。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈推注，隨后以2mg/min的速度靜脈泵入。同時(shí)給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施。10:30，患者心率轉(zhuǎn)為竇性心律，心率100次/分，血壓90/60mmHg。繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物治療方案。[具體日期]18:00，患者再次出現(xiàn)呼吸困難加重，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰。聽診雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，律不齊?？紤]患者發(fā)生急性左心衰竭，立即給予高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射、呋塞米20mg靜脈推注、西地蘭0.2mg靜脈推注等治療。（四）臨終護(hù)理及死亡記錄[具體日期]23:00，患者病情逐漸加重，神志不清，呼之不應(yīng)，心率進(jìn)行性下降，血壓測(cè)不出，呼吸微弱。立即報(bào)告醫(yī)生，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，持續(xù)胸外心臟按壓、人工呼吸，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、阿托品等藥物靜脈推注。23:30，經(jīng)過(guò)30分鐘的積極搶救，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。死亡后護(hù)理：1.安慰患者家屬，做好家屬的心理疏導(dǎo)工作，向家屬解釋患者的病情及搶救過(guò)程，緩解家屬的悲痛情緒。2.進(jìn)行尸體護(hù)理，撤去一切治療用物，清潔患者身體，更換清潔衣物，梳理頭發(fā)，閉合雙眼及口腔，用棉球填塞口、鼻、耳等孔道。3.整理患者遺物，交予家屬保管。4.按規(guī)定處理床單位及用物，進(jìn)行終末消毒。二、外科病房死亡護(hù)理記錄患者王XX，女性，52歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1周”于[入院日期]收入我科?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史5年，未行特殊治療。（一）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽(yáng)性。3.?？魄闆r：腹部B超提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)可見結(jié)石影。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；肝功能示總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素100μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶180U/L。（二）護(hù)理措施及病情觀察1.一般護(hù)理：安置患者于普通病房，給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，保證充足的睡眠。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及體征的變化。每2-4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及有無(wú)緩解，注意有無(wú)黃疸加深、惡心、嘔吐等癥狀。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等。遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染、保肝等治療。做好皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備工作。4.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張、恐懼心理。（三）手術(shù)及術(shù)后護(hù)理[具體日期]09:00，患者在全身麻醉下行膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后護(hù)理：1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。每30分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。2.引流管護(hù)理：妥善固定T管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后第一天，T管引出膽汁約300ml，呈黃綠色，清亮。3.切口護(hù)理：觀察切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。如有滲血、滲液，及時(shí)更換敷料。4.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。同時(shí)，采取心理疏導(dǎo)、分散注意力等方法緩解患者的疼痛。（四）病情變化及處理[具體日期]18:00，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，伴有寒戰(zhàn)。檢查切口無(wú)紅腫、滲液，T管引流液正常?？紤]患者可能存在感染，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，同時(shí)給予抗生素抗感染治療。[具體日期]22:00，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難，口唇發(fā)紺。聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音?？紤]患者可能發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），立即給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、利尿劑等治療，同時(shí)行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。（五）臨終護(hù)理及死亡記錄[具體日期]03:00，患者病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭，心率逐漸減慢，血壓測(cè)不出，血氧飽和度進(jìn)行性下降。醫(yī)生再次組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，給予心肺復(fù)蘇、血管活性藥物等治療。03:30，經(jīng)過(guò)30分鐘的積極搶救，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。死亡后護(hù)理：1.陪伴患者家屬，傾聽家屬的訴說(shuō)，給予情感支持，幫助家屬接受患者死亡的事實(shí)。2.進(jìn)行尸體護(hù)理，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，尊重患者的尊嚴(yán)。3.整理病歷，完善死亡護(hù)理記錄。4.對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，防止交叉感染。三、婦產(chǎn)科病房死亡護(hù)理記錄患者張XX，女性，28歲，因“停經(jīng)38周，陰道流血2小時(shí)”于[入院日期]急診收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。（一）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。2.一般情況：神志清楚，面色蒼白，痛苦面容，陰道有少量暗紅色血液流出。3.專科情況：腹部膨隆，子宮底高度36cm，胎位LOA，胎心130次/分。陰道檢查示宮頸口未開，胎膜未破。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，血小板150×10?/L；凝血功能正常。（二）護(hù)理措施及病情觀察1.一般護(hù)理：安置患者于產(chǎn)房，絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，流量為2-3L/min。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、陰道流血量、腹痛情況及胎心變化。每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.術(shù)前準(zhǔn)備：考慮患者可能存在前置胎盤，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。立即完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血型鑒定、交叉配血等。做好皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備工作。4.心理護(hù)理：安慰患者及家屬，解釋病情及手術(shù)的必要性，緩解患者的緊張情緒。（三）手術(shù)及術(shù)后護(hù)理[具體日期]02:00，患者在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評(píng)分8分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者為完全性前置胎盤，出血約1500ml，給予輸血、輸液等抗休克治療，同時(shí)行子宮切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后護(hù)理：1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。每30分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。2.傷口護(hù)理：觀察腹部傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。如有滲血、滲液，及時(shí)更換敷料。3.引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后第一天，腹腔引流管引出淡紅色液體約200ml。4.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，防止感染。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。（四）病情變化及處理[具體日期]10:00，患者出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促，血壓70/40mmHg。檢查發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出大量鮮紅色血液，考慮患者可能存在腹腔內(nèi)出血。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予快速輸血、輸液，同時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。10:30，患者被緊急送往手術(shù)室進(jìn)行止血手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮殘端出血，給予縫扎止血。術(shù)后返回病房，繼續(xù)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及支持治療。（五）臨終護(hù)理及死亡記錄[具體日期]18:00，患者病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），全身皮膚黏膜出血，傷口滲血不止。雖經(jīng)積極的輸血、止血、抗休克等治療，但患者病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)。20:00，患者心跳、呼吸逐漸減弱，最終停止，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。死亡后護(hù)理：1.向家屬表示哀悼，耐心解答家屬的疑問(wèn)，給予心理安慰。2.進(jìn)行尸體護(hù)理，將嬰兒抱至家屬身邊，讓家屬有足夠的時(shí)間與患者和嬰兒告別。3.整理患者的病歷及遺物，交予家屬。4.對(duì)病房進(jìn)行全面消毒，為下一位患者做好準(zhǔn)備。四、兒科病房死亡護(hù)理記錄患者趙XX，男性，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴呼吸困難1天”于[入院日期]收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)藥物過(guò)敏史。（一）入院護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫39.5℃，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓80/50mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，口唇發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)，三凹征陽(yáng)性。3.?？魄闆r：雙肺可聞及大量濕啰音，以右下肺為著。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.80；C反應(yīng)蛋白50mg/L；胸部X線片示右下肺大片狀陰影。（二）護(hù)理措施及病情觀察1.一般護(hù)理：安置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，保持病室安靜、溫暖，空氣流通。給予氧氣吸入，流量為1-2L/min，以改善患者的缺氧癥狀。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。每15-30分鐘記錄一次，觀察患兒的精神狀態(tài)、面色、口唇顏色等。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染、止咳祛痰、退熱等治療。嚴(yán)格掌握藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)，確保用藥安全。4.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)供給。（三）病情變化及處理[具體日期]14:00，患者突然出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺加重，心率180次/分。聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及少量哮鳴音?？紤]患者可能發(fā)生了呼吸衰竭，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。15:00，患者出現(xiàn)煩躁