2025年中風(fēng)二護(hù)理查房記錄一、病例介紹患者，男，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能獨(dú)立行走，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)肢體抽搐及意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況不詳。有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語(yǔ)欠清，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能基本正常；空腹血糖8.9mmol/L；糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗死。初步診斷：1.急性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：血壓偏高，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，防止血壓波動(dòng)過(guò)大加重腦損傷。2.神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌力減退，言語(yǔ)不清，提示存在神經(jīng)功能缺損，有進(jìn)一步加重的可能。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者有糖尿病史，且近期進(jìn)食可能受影響，需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)攝入情況，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。4.排泄情況：目前患者大小便正常，但長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致便秘、尿失禁等問(wèn)題，需提前做好預(yù)防。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者突發(fā)疾病，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清，生活自理能力下降，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和應(yīng)對(duì)能力也會(huì)影響患者的康復(fù)。（三）日常生活能力評(píng)估患者左側(cè)肢體無(wú)力，不能獨(dú)立行走、穿衣、洗漱等，日常生活活動(dòng)能力明顯下降，需要提供全面的生活護(hù)理。三、護(hù)理問(wèn)題1.軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死導(dǎo)致的肢體肌力下降有關(guān)。2.言語(yǔ)溝通障礙：與腦梗死損傷語(yǔ)言中樞有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與糖尿病、進(jìn)食減少有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等。6.焦慮：與疾病導(dǎo)致的生活自理能力下降、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間能保持肢體功能位，逐步恢復(fù)肢體活動(dòng)能力。2.患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行基本的交流。3.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血糖、血壓控制在合理范圍內(nèi)。5.患者不發(fā)生深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。6.患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理1.保持肢體功能位：將患者的肢體擺放于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。2.康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后，盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。包括肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和坐、立、行等功能訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由護(hù)理人員或家屬協(xié)助進(jìn)行，每天3-4次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15下。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)肢體，如握拳、伸展等。逐漸增加訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間。3.使用輔助器具：根據(jù)患者的肢體恢復(fù)情況，適時(shí)為患者配備合適的輔助器具，如輪椅、拐杖等，幫助患者進(jìn)行活動(dòng)。（二）言語(yǔ)溝通障礙的護(hù)理1.建立有效溝通方式：與患者建立簡(jiǎn)單有效的溝通方式，如使用圖片、手勢(shì)、寫(xiě)字板等。耐心傾聽(tīng)患者的表達(dá)，鼓勵(lì)患者慢慢說(shuō)話，不要著急。2.語(yǔ)言訓(xùn)練：制定個(gè)性化的語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃，從簡(jiǎn)單的單音節(jié)、單詞開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到句子和對(duì)話。訓(xùn)練過(guò)程中要給予患者足夠的鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)其信心。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚。及時(shí)更換潮濕的衣物和床單，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受潮濕刺激。2.減壓措施：使用減壓床墊、氣圈等減壓器具，減輕骨隆突部位的壓力。定期檢查皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等容易受壓的部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅等異常情況及時(shí)處理。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和血糖、血壓情況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蔬菜、水果等?？刂瓶偀崃康臄z入，避免暴飲暴食。2.血糖監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物的劑量。注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如心慌、出汗、手抖等，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。3.鼻飼護(hù)理：如果患者吞咽困難嚴(yán)重，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，可給予鼻飼飲食。鼻飼時(shí)要注意食物的溫度、速度和量，防止發(fā)生嗆咳和誤吸。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.深靜脈血栓形成的預(yù)防：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，可使用氣壓治療裝置或穿彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。密切觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.肺部感染的預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持室內(nèi)空氣清新，定期開(kāi)窗通風(fēng)。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。3.壓瘡的預(yù)防：除了上述的皮膚護(hù)理和減壓措施外，還要加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。定期評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（六）焦慮的護(hù)理1.心理支持：關(guān)心患者的心理感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓他們了解病情的發(fā)展和預(yù)后，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參加一些適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看電影等，轉(zhuǎn)移注意力。六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)（一）軀體移動(dòng)障礙經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，患者左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，從入院時(shí)的3級(jí)提高到4級(jí)，能夠在輔助器具的幫助下進(jìn)行短距離行走。（二）言語(yǔ)溝通障礙患者掌握了一些簡(jiǎn)單的溝通方式，能夠通過(guò)寫(xiě)字板和手勢(shì)與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行基本的交流。語(yǔ)言訓(xùn)練也取得了一定的進(jìn)展，能夠說(shuō)出一些簡(jiǎn)單的句子。（三）皮膚完整性患者住院期間皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定。血糖、血壓控制在合理范圍內(nèi)，空腹血糖維持在7-8mmol/L，血壓維持在130-140/80-90mmHg。（五）潛在并發(fā)癥患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。（六）焦慮情緒患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。七、護(hù)理討論（一）康復(fù)訓(xùn)練的重要性早期、合理的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要。在本次護(hù)理過(guò)程中，我們及時(shí)為患者制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，取得了較好的效果。但在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，也遇到了一些問(wèn)題，如患者因疼痛或疲勞而不愿意配合訓(xùn)練。針對(duì)這些問(wèn)題，我們加強(qiáng)了與患者的溝通和心理疏導(dǎo)，同時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，提高了患者的訓(xùn)練依從性。（二）血糖、血壓的管理患者有高血壓和糖尿病病史，血糖、血壓的控制對(duì)于腦梗死的治療和康復(fù)非常重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，并給予患者飲食指導(dǎo)。但由于患者的依從性問(wèn)題，血糖、血壓仍有一定的波動(dòng)。因此，在今后的護(hù)理工作中，要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。（三）心理護(hù)理的必要性腦梗死患者由于突然發(fā)病，生活自理能力下降，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。這些不良情緒會(huì)影響患者的治療和康復(fù)。在本次護(hù)理中，我們通過(guò)心理支持和放松訓(xùn)練等方法，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。但心理護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦谐掷m(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理干預(yù)。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏楹妥o(hù)理問(wèn)題，制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善，肢體功能逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)溝通能力有所提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，未發(fā)生并發(fā)癥，焦慮情緒也得到了緩解。在護(hù)理過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，如康復(fù)訓(xùn)練的依從性、血糖血壓的管理等。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高他們的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。在護(hù)理工作中，團(tuán)隊(duì)協(xié)作也非常重要。醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等各專(zhuān)業(yè)人員要密切配合，共同為患者制定治療和康復(fù)方案。護(hù)士作為患者的直接照顧者，要及時(shí)觀察患者的病情變化，與其他專(zhuān)業(yè)人員溝通交流，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療和護(hù)理。此外，我們還要關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理健康，為患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)，幫助患者早日回歸社會(huì)。對(duì)于腦梗死患者的護(hù)理，我們要以循證護(hù)理為依據(jù)，不斷更新護(hù)理理念和方法。同時(shí)，要注重患者的個(gè)性化護(hù)理，根據(jù)患者的具體情況制定適合患者的護(hù)理計(jì)劃。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。腦梗死是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高。通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，可以降低患者的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。我們要不斷探索和創(chuàng)新護(hù)理方法，為腦梗死患者的康復(fù)做出更大的貢獻(xiàn)。在護(hù)理過(guò)程中，要注重細(xì)節(jié)，關(guān)注患者的每一個(gè)需求，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度。我們還要積極參與科研工作，通過(guò)研究來(lái)改進(jìn)護(hù)理方法和提高護(hù)理