2025年中醫(yī)骨科門診病歷范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]月。二、現(xiàn)病史患者自述[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛程度較輕，呈間歇性發(fā)作，勞累后加重，休息后緩解。初期未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。此后疼痛癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率增加，且出現(xiàn)上下樓梯、蹲起時疼痛明顯加劇的情況。近[X]月來，右膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步加重，疼痛呈持續(xù)性，休息后也難以緩解，嚴(yán)重影響日常生活及工作。同時，右膝關(guān)節(jié)活動受限明顯，屈伸困難，行走時跛行。患者曾自行外用膏藥、熱敷等處理，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院骨科門診就診。三、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無重大手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。四、個人史生于本地，久居本地，無外地長期居住史。無疫區(qū)接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、酗酒等不良嗜好。從事[具體職業(yè)]，工作中右膝關(guān)節(jié)需頻繁屈伸活動，勞動強度較大。五、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。六、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。2.專科檢查-右膝關(guān)節(jié)外觀：右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚無明顯發(fā)紅、發(fā)熱，未見靜脈曲張及皮疹。-壓痛：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙、髕韌帶止點處、股四頭肌肌腱附著點處均有明顯壓痛，以內(nèi)外側(cè)間隙壓痛為著。-關(guān)節(jié)活動度：右膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍為10°-100°，被動屈伸活動范圍為5°-105°，與健側(cè)相比活動度明顯減小。膝關(guān)節(jié)過伸試驗（+），過屈試驗（+）。-研磨試驗：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者在足底部施加壓力并旋轉(zhuǎn)研磨膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外側(cè)均出現(xiàn)疼痛，提示半月板損傷可能。-抽屜試驗：前抽屜試驗及后抽屜試驗均陰性，排除交叉韌帶損傷。-側(cè)方應(yīng)力試驗：雙側(cè)對比，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗均為弱陽性，提示側(cè)副韌帶可能有輕度損傷。-股四頭肌肌力：右股四頭肌肌力4級，較左側(cè)稍弱，肌肉輕度萎縮。-浮髕試驗：陽性，提示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。七、輔助檢查1.X線檢查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，尤其是內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄；關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生，呈唇樣改變；髁間棘變尖；髕骨邊緣骨質(zhì)增生。提示右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。2.CT檢查右膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建進(jìn)一步清晰顯示了膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的部位、程度及關(guān)節(jié)間隙變窄的情況，同時排除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及其他骨質(zhì)病變。3.MRI檢查右膝關(guān)節(jié)MRI顯示：內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅱ度損傷，外側(cè)半月板前角Ⅰ度損傷；關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見長T1、長T2信號影，提示有積液；前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)、信號未見明顯異常；股四頭肌及髕韌帶可見輕度水腫信號。八、初步診斷1.右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎2.右膝關(guān)節(jié)半月板損傷（內(nèi)側(cè)后角Ⅱ度，外側(cè)前角Ⅰ度）3.右膝關(guān)節(jié)積液九、中醫(yī)診斷1.病名：膝痹病2.證型：肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)證患者因長期勞作，肝腎漸虧，肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)。加之病程日久，氣血運行不暢，痰瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)積液等表現(xiàn)均為痰瘀內(nèi)阻之象。股四頭肌萎縮、肌力減弱則與肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)有關(guān)。十、治療方案（一）中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服擬方以補益肝腎、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛為法，方劑選用獨活寄生湯合桃紅四物湯加減。獨活15g、桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、細(xì)辛3g、秦艽15g、茯苓15g、肉桂心6g、防風(fēng)12g、川芎12g、人參10g（另煎兌服）、甘草6g、當(dāng)歸12g、生地黃15g、白芍15g、桃仁10g、紅花10g、白芥子10g、膽南星10g。上方加水800ml，浸泡30分鐘后，大火煮開后改小火煎煮30分鐘，取汁200ml，二煎加水600ml，煎煮30分鐘，取汁200ml，兩煎混合，分早晚兩次溫服。方中獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎、強筋健骨；細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；茯苓健脾滲濕；肉桂心溫通經(jīng)脈；人參、甘草、當(dāng)歸、生地黃、白芍益氣養(yǎng)血；桃仁、紅花活血化瘀；白芥子、膽南星化痰通絡(luò)。全方共奏補益肝腎、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛之功。2.中藥熏蒸選用乳香、沒藥、木瓜、伸筋草、透骨草、海桐皮、威靈仙、川烏、草烏等中藥各30g。將上述中藥碾碎，裝入布袋，放入熏蒸機中，加水適量，加熱熏蒸右膝關(guān)節(jié)。溫度控制在40-45℃，每次熏蒸30分鐘，每日1次，10次為1個療程。中藥熏蒸可使藥力直達(dá)病所，起到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、消腫化瘀的作用。藥物通過皮膚滲透，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛和肌肉痙攣。3.針灸治療選穴：以局部穴位為主，配合循經(jīng)及辨證選穴。主穴取犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交。配穴：肝腎虧虛者加肝俞、腎俞；痰瘀阻絡(luò)者加膈俞、豐隆。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，快速進(jìn)針，得氣后采用平補平瀉手法，留針30分鐘，期間行針2-3次。每周治療3次，10次為1個療程。針刺犢鼻、內(nèi)膝眼可直達(dá)病所，疏通膝關(guān)節(jié)局部氣血；梁丘、血海為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴位，可調(diào)和氣血；陽陵泉為筋會，陰陵泉可健脾利濕；足三里、三陰交分別為胃經(jīng)和脾經(jīng)的重要穴位，可補益氣血、調(diào)理脾胃。肝俞、腎俞可補益肝腎；膈俞活血化瘀；豐隆化痰祛濕。通過針刺這些穴位，可起到調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、止痛消腫的作用。4.推拿按摩患者取仰臥位，先在右膝關(guān)節(jié)周圍施以揉法、滾法、按法等手法，以放松膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，緩解肌肉緊張和痙攣，改善局部血液循環(huán)。重點按摩股四頭肌、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙等部位，每個部位按摩3-5分鐘。然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動活動，以增加關(guān)節(jié)活動度。屈伸活動時，要緩慢、輕柔，逐漸增加關(guān)節(jié)的屈伸幅度，但要避免過度用力造成損傷。旋轉(zhuǎn)活動時，可握住患者小腿進(jìn)行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，以改善膝關(guān)節(jié)的靈活性。最后點按犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉等穴位，以酸脹為度，每穴點按1-2分鐘。推拿按摩每周進(jìn)行3次，每次30-40分鐘，10次為1個療程。（二）西醫(yī)治療1.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：口服塞來昔布膠囊，每次200mg，每日1次。塞來昔布可抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）的活性，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用?？捎行Ь徑庀リP(guān)節(jié)疼痛和炎癥，但要注意其可能的胃腸道不良反應(yīng)。（2）營養(yǎng)軟骨藥物：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊，每次500mg，每日3次。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可以刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2的活性，從而促進(jìn)軟骨的修復(fù)和維護(hù)，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。（3）關(guān)節(jié)腔注射藥物：對于膝關(guān)節(jié)積液較多的情況，可在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，然后注射玻璃酸鈉注射液2.5ml，每周1次，連續(xù)注射5次。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，注入關(guān)節(jié)腔后可增加關(guān)節(jié)液的黏稠度和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減少關(guān)節(jié)面之間的摩擦，緩解疼痛，同時還能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生。2.康復(fù)訓(xùn)練（1）股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊股四頭肌，使髕骨上移，堅持5-10秒后放松，重復(fù)進(jìn)行，每組20-30次，每天進(jìn)行3-4組。此訓(xùn)練可增強股四頭肌肌力，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)壓力。（2）直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，與床面成30°-40°角，堅持5-10秒后緩慢放下，重復(fù)進(jìn)行，每組20-30次，每天進(jìn)行3-4組。該訓(xùn)練可進(jìn)一步增強股四頭肌和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量。（3）膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：在疼痛允許的范圍內(nèi)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練?？山柚祻?fù)器械如膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器，逐漸增加關(guān)節(jié)的活動范圍。開始時，活動范圍不宜過大，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加。每天訓(xùn)練2-3次，每次30-60分鐘。十一、醫(yī)囑1.注意休息，避免長時間站立、行走、上下樓梯及蹲起等加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的活動。盡量減少爬山、跑步等劇烈運動。2.注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受寒、受潮。可佩戴護(hù)膝，尤其是在寒冷季節(jié)或空調(diào)環(huán)境中。3.按照醫(yī)囑按時服藥、進(jìn)行針灸、推拿、中藥熏蒸等治療，定期復(fù)查。一般治療1個