2025年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？A.接診后1小時(shí)內(nèi)B.接診時(shí)及時(shí)C.患者離院后2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)日下班前2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是患者入院后：A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)4.搶救記錄的完成時(shí)間要求是搶救結(jié)束后：A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.4小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)5.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是：A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名C.直接涂黑后重寫(xiě)D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書(shū)寫(xiě)6.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.起病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因B.月經(jīng)史、婚育史C.主要癥狀的特點(diǎn)及演變D.外院診療經(jīng)過(guò)及效果7.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3天D.5天8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須：A.注明“代書(shū)”并簽名B.經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后簽名C.由術(shù)者審閱后簽名D.無(wú)需額外處理9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保：A.病歷內(nèi)容可追溯B.電子簽名符合《電子簽名法》C.病歷修改有痕跡D.以上均是10.關(guān)于知情同意書(shū)的簽署，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.無(wú)民事行為能力患者需由法定代理人簽署B(yǎng).患者意識(shí)清楚但無(wú)法書(shū)寫(xiě)時(shí)，可由他人代簽并注明關(guān)系C.搶救患者時(shí)若無(wú)法取得患者或代理人同意，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立簽署手術(shù)同意書(shū)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.文字工整、字跡清晰2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)3.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.門(mén)診病歷4.關(guān)于病歷修改，正確的做法是：A.上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷B.修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容清晰可辨C.進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名D.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡5.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容有：A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱(chēng)、方式C.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案D.術(shù)者簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（）2.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（）4.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？需注意哪些時(shí)間要求？3.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述病歷中“知情同意書(shū)”的法律意義及書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。五、案例分析題（共23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月5日10:00急診入院。急診記錄顯示：患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，無(wú)放射痛；既往有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服藥；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；查體：BP160/100mmHg，HR98次/分，律齊，雙肺呼吸音清；心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV”；初步診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”。10:30收入心內(nèi)科病房，入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師王某于10月5日20:00完成，內(nèi)容未記錄患者飲食、睡眠情況；首次病程記錄由住院醫(yī)師李某于10月5日18:00書(shū)寫(xiě)，僅記錄“患者胸痛，診斷為心肌梗死，予阿司匹林300mg口服”；11:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不出，立即行心肺復(fù)蘇，11:45搶救成功，搶救記錄由護(hù)士于12:30補(bǔ)記，內(nèi)容僅記錄“胸外按壓30分鐘，腎上腺素1mg靜推”；上級(jí)醫(yī)師未在入院記錄、首次病程記錄及搶救記錄上簽名；10月6日9:00主治醫(yī)師查房記錄中僅寫(xiě)“繼續(xù)當(dāng)前治療”。請(qǐng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，指出上述病歷書(shū)寫(xiě)中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明依據(jù)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.D4.D5.B6.B7.A8.C9.D10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.√2.×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)）3.√4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：①起病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因或原因；②主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；③病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)；④伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀；⑤診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病后至入院前在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)情況及效果；⑥一般情況：發(fā)病后的精神、睡眠、飲食、大小便、體重等變化；⑦與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行歸納；②擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，分析可能的鑒別診斷及依據(jù)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察要點(diǎn)。時(shí)間要求：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。3.搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（如用藥、輔助檢查、操作、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等）、患者對(duì)搶救措施的反應(yīng)、搶救效果等。記錄應(yīng)具體、準(zhǔn)確，時(shí)間記錄到分鐘。4.知情同意書(shū)的法律意義：是患者對(duì)診療方案自主選擇權(quán)的體現(xiàn)，是醫(yī)療活動(dòng)合法性的依據(jù)，可減少醫(yī)患糾紛。書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：①明確患者身份信息（姓名、性別、年齡）；②詳細(xì)說(shuō)明診療措施的名稱(chēng)、目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥；③替代方案及其利弊；④患者或代理人的意見(jiàn)及簽名；⑤醫(yī)師簽名及簽署時(shí)間；⑥無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力患者需由法定代理人簽署，緊急情況下無(wú)法取得同意時(shí)需記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的過(guò)程。五、案例分析題錯(cuò)誤及依據(jù)：（1）入院記錄完成時(shí)間超期：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，本例患者10:30入院，實(shí)習(xí)醫(yī)師20:00完成雖未超24小時(shí)，但入院記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名，案例中未提及上級(jí)醫(yī)師簽名，不符合“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師審閱、修改并簽名”的規(guī)定。（2）首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成：患者10:30入院，首次病程記錄應(yīng)于18:30前完成（入院后8小時(shí)），但本例記錄時(shí)間為18:00，時(shí)間符合；但內(nèi)容不完整，缺少“病例特點(diǎn)”“擬診討論（鑒別診斷）”，僅記錄診療措施，違反“首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃”的要求。（3）搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超期：搶救結(jié)束后應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，本例11:45搶救結(jié)束，護(hù)士12:30補(bǔ)記（間隔45分鐘）時(shí)間符合，但記錄內(nèi)容不完整，未記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱(chēng)及患者對(duì)搶救措施的反應(yīng)，違反“搶救記錄需詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施、參與人員及效果”的規(guī)定。（4）上級(jí)醫(yī)師未簽名：入院記錄、首次病程