患者的系統(tǒng)評估

一、系統(tǒng)評估

(一)神經(jīng)系統(tǒng)的評估

1.意識評估意識是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最早最敏感的指

標(biāo)。人類正常的意識活動(dòng)應(yīng)包括覺醒狀態(tài)和意識的內(nèi)容與行

為。判斷意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)是患者對熟悉的人物、時(shí)間和空間

能否正確定向。

通過聽覺刺激，呼喚患者，昏迷患者對此無任何反應(yīng)。

如患者意識損害程度較輕，可現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語，芳能

認(rèn)知自我與周遭環(huán)境。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表

(GlasgowComaScale,GCS)來描述患者的精神狀態(tài)并檢

查和解釋意識水平的變化。該方法用于評定患者(如頭部外

傷)的神經(jīng)功能狀態(tài)，包括語言、運(yùn)動(dòng)及感覺刺激的反應(yīng)能

力，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，最低3分。8

分以下為昏迷，7分或更低時(shí)標(biāo)志著嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

數(shù)值越低表明意識障礙越嚴(yán)重、腦死亡或預(yù)后極差。

2.瞳孔評估觀察患者瞳孔大小、形狀、對光反射。

對即使無顱腦外傷的危重癥患者，瞳孔觀察也是一項(xiàng)重要的

基礎(chǔ)評估內(nèi)容。一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，提示可能有

對側(cè)大腦神經(jīng)損傷；一側(cè)瞳孔縮小，對光反射正常，常伴同

側(cè)面部少汗或無汗，眼裂變小，稱為Horner綜合征，在排

除頸部交感神經(jīng)受損的可能后應(yīng)考慮是否存在腦干的局灶

性損傷；雙側(cè)瞳孔縮小，提示腦橋損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或

嗎啡等藥物影響；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小提示中腦及其附近損傷

或出血；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失則提示腦疝晚期，預(yù)

后極差。

3.神經(jīng)反射評估神經(jīng)反射包括咽反射、角膜反射、巴

氏征、布氏征、克氏征等。

(1)咽反射和角膜反射：咽反射和角膜反射是正常的

生理反射。咽反射用以檢查第IX和X對顱神經(jīng)，檢查方法為

囑患者張口，用壓舌板輕觸咽后壁，正常情況下引起作嘔反

應(yīng)。角膜反射的檢查方法為檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣

輕觸患者的角膜，正常時(shí)被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接

角膜反射；刺激一側(cè)眼角膜對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)稱為間接

角膜反射。角膜反射完全消失見于深昏迷患者。

(2)巴氏征(Babinski)：巴氏征為病理體征。檢查

時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，

另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部,

再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常人表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲，即巴氏征陰性；

如表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形展開，則為巴氏征陽性。

見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。

(3)腦膜刺激征：腦膜刺激征包括頸項(xiàng)強(qiáng)直(neck

rigidity)>布氏征(Brudzinski)(+)、克氏征(Kernig)

(十)、雙側(cè)深反射對稱性亢進(jìn)、角弓反張。腦膜刺激征陽

性一般提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。頸部

阻力檢查時(shí)患者仰臥位，檢查者以手托扶患者枕部作被動(dòng)屈

頸動(dòng)作以測試頸肌抵抗力，若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。布氏

征檢查時(shí)囑患者仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手置于患者

胸前以維持胸部位置不變，另一手托其枕部使頭部前屈，若

出現(xiàn)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髓關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性?？耸险鳈z查時(shí)

囑患者仰臥，檢查者先將其一側(cè)下肢酸、膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角

并保持不變，再將其小腿盡量上抬伸膝，正常膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)

135°以上，陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。

4,肌力的評估肌力是肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量，肌力評

估是在肌力明顯減弱或功能活動(dòng)受到影響時(shí)檢查相關(guān)肌肉

或肌群的最大收縮力量。肌力評估常用的方法是手法肌力檢

查法，這種方法簡單易行不借助任何器材，僅靠檢查者徒手

對受試者進(jìn)行肌力測定的方法。將測定的肌肉力量分為6

級，具體見表2-1-1

表2-1-1肌力分級

分級臨床表現(xiàn)

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力

1級肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（可見肌肉輕微收縮）

2級可以帶弱關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對抗地心引力（肢體能平移）

3級肢體可以克服地心引力，抬離床面

4級能對抗阻力，但比正常者弱

5級正常肌力（肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如）_________________________________

（二）循環(huán)系統(tǒng)的評估

循環(huán)系統(tǒng)的主要評估內(nèi)容是中心循環(huán)和周圍循環(huán)的評

價(jià)，以判斷患者的灌注是否良好。

L心率、節(jié)律、血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)、持續(xù)進(jìn)行心率、節(jié)

律及血壓的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。血壓監(jiān)測可以根據(jù)患

者病情采用有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測。前者被認(rèn)為是重癥患者搶救治

療期間的首選監(jiān)測方式。不排除個(gè)體差異和特殊情況下無創(chuàng)

血壓與有創(chuàng)血壓差值較大。建議最佳策略為有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓

同時(shí)監(jiān)測，床邊心電監(jiān)護(hù)注意ST段、QT間期、PR間期、QRS

波形的變化。

2.觀察皮膚顏色和溫度尤其關(guān)注口唇、黏膜和末梢

肢體的顏色與溫度，評估指甲顏色和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。若

再充盈時(shí)間大于3秒、，則被稱為“毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)陽性工

3.水腫的評估觀察是凹陷性還是非凹陷性水腫，如

為凹陷性水腫，評估水腫的程度。評估時(shí)指壓水腫處，評估

皮膚的凹陷程度和恢復(fù)情況?？煞譃檩p度水腫、中度水腫、

中重度水腫、重度水腫。輕度水腫臨床表現(xiàn)為凹陷W2mm,

并且迅速恢復(fù)；中度水腫臨床表現(xiàn)為凹陷2?4mm,在10?

15秒內(nèi)恢復(fù)；中重度水腫臨床表現(xiàn)為凹陷4?6mm,需要1

分鐘才能恢復(fù)；重度水腫臨床表現(xiàn)為凹陷6?8mm,2-5分

鐘恢復(fù)。全身性水腫常見于慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、

懷孕；外周性水腫常見于深靜脈血栓、淋巴水腫、心衰以及

腫瘤引起的靜脈回流障礙導(dǎo)致的水腫。

還可以計(jì)算二氧化碳每分鐘產(chǎn)生量、有效潮氣量、無效腔與

潮氣量之比等。

5.胸部常規(guī)檢查胸部常規(guī)檢查包括觀察有無胸廊損

傷，是否存在傷口或瘀斑；胸廓的形狀是否有不對稱或畸形;

觀察呼吸運(yùn)動(dòng)以腹式呼吸還是胸式呼吸為主；觀察是否存在

反常呼吸；觸診胸廓及頸部皮膚有無捻發(fā)感，評估有無皮下

氣腫；留置胸管者應(yīng)觀察置管的刻度、固定是否牢固、周圍

是否存在皮下氣腫、胸管引流的情況、有無氣泡等。

（四）消化系統(tǒng)評估

1.營養(yǎng)狀況包括患者的身高、體重、皮膚彈性，生化

指標(biāo)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。

2.腹部觀察腹部是否對稱、平坦，有無腹部膨??；有

無外傷痕跡；腸鳴音聽診，腹部的四個(gè)象限均需聽診，聽診

時(shí)間不少于1分鐘。腸鳴音亢進(jìn)常見于胃腸道出血，當(dāng)其音

調(diào)、頻率、強(qiáng)度有明顯增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)叮當(dāng)聲或金屬音時(shí)見

于機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失，見于急性彌漫性腹膜

炎、電解質(zhì)紊亂或腸麻痹；觸診腹部是否存在壓痛、反跳痛

和肌緊張。

3.不可忽視與癥狀有關(guān)的信息，如與癥狀相關(guān)的發(fā)作情

況、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、劇烈程度、部位以及加重因素、緩解

因素、用藥史和伴隨癥狀。

4?糞便顏色、性狀、量的變化代表不同的臨床意義，應(yīng)

具體分析病情程度。

5.引流管已放置腹部引流管的患者需觀察腹部引流

管放置部位有無滲血、滲液，引流液的顏色、性狀、量及有

無特殊的氣味及氣體溢出，標(biāo)記所有引流管的類型、刻度,

以便于觀察引流管是否有滑脫；有造瘦的患者需觀察造痿口

狀況并做好記錄；留置胃管的患者需確認(rèn)胃管的位置，并評

估是否通暢。

（五）泌尿系統(tǒng)評估

1.尿液危重癥患者采取留置導(dǎo)尿以便于觀察單位時(shí)

間內(nèi)尿量、尿色知尿液的性質(zhì)，通過單位時(shí)間內(nèi)尿量的觀察

來指導(dǎo)危重患者容量復(fù)蘇，同時(shí)也能及時(shí)留取異常的尿液標(biāo)

本，監(jiān)測尿糖、尿蛋白或潛血。尿液的性質(zhì)和尿量及血電解

質(zhì)、血尿素氮、肌酎等監(jiān)測是評價(jià)腎臟系統(tǒng)的重要化驗(yàn)指標(biāo)。

2.導(dǎo)尿管及時(shí)評估是否可以盡早拔除導(dǎo)尿管以預(yù)防

導(dǎo)尿管相關(guān)性感染。

3.膀胱造屢有膀胱造瘞的患者需檢查造瘦口是否清

潔、有無溢漏。

（六）其他評估

評估患者有無電解質(zhì)失衡、代謝紊亂、凝血功能異常，

觀察全身皮膚顏色有無瘀斑、瘀點(diǎn)和出血，全身有無肉眼可

見的出血，以及評估患者體溫、血糖、血常規(guī)等。

（七）皮膚評估

皮膚是人體抵御感染的第一道防線。因此在整體評估時(shí),

應(yīng)仔細(xì)評估全身皮膚的完整性，及時(shí)做好預(yù)防措施，減少皮

膚問題的發(fā)生。觀察皮膚的完整性、顏色、溫度和彈性，注

意皮膚問題的部位、范圍及程度，及時(shí)處理問題皮膚，如清

潔、消毒或必要時(shí)清創(chuàng)、換藥等，并做好傷口大小、深度、

有無潛行、滲液情況等記錄。動(dòng)態(tài)持續(xù)關(guān)注并護(hù)理受損的皮

膚，進(jìn)行班班交接，使得危重患者皮膚護(hù)理得以延續(xù)護(hù)理。

1.大小便失禁患者進(jìn)行失禁風(fēng)險(xiǎn)評估，會(huì)陰評估工具

（PerinealAssessmentTool,PAT）使用簡單方便，其評

估表由刺激物類型、刺激時(shí)間、會(huì)陰皮膚狀況及全身影響因

素組成，總分4?12分，分?jǐn)?shù)越高表示失禁性皮炎危險(xiǎn)性越

高，總分在4?6分之間屬于低度危險(xiǎn)，7?12分屬于高度危

險(xiǎn)。對于7分以上的失禁患者應(yīng)及時(shí)采取常規(guī)預(yù)防措施，如

及時(shí)清理大小便，使用液體敷料保護(hù)皮膚等（表2T-2）。

表2-1-2會(huì)陰評估工具（PAT）

評估項(xiàng)目1分2分3分

剌激物類型成型的糞便或尿液軟便混合或未混合水樣便或尿液

尿液

刺激時(shí)間床單/尿布q8h床單/尿布q4h床單/尿布q2h

會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈、完整紅斑、皮膚合并或皮膚脫落、糜爛合

不合并念珠菌感染并或不合并皮炎

影響因素:

低蛋白、感染因素、07個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)以上影響因素

鼻飼營養(yǎng)或其他_____________________________________________________________________________

~~2.其他醫(yī)源性因素引起的皮膚損傷如醫(yī)用黏膠相關(guān)性

皮膚損傷（medicaladhesiverelatedskininjury,MARSI）；

固定器具（如約束具、腹帶、頸托等）、監(jiān)護(hù)設(shè)備、氣管插

管和氣管切開固定帶、使用控溫儀物理降溫或升溫等引起的

器械性皮膚損傷。具有上述高危因素的患者因從入院開始建

立全面風(fēng)險(xiǎn)評估策略包括對任何皮法完整性的改變而進(jìn)行

全面皮膚評估，通過對主要危險(xiǎn)因素的理解得出臨床判斷。

3.重癥患者在全身體格檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評

分cBraden評估表（表2-1-3）被認(rèn)為是較理想的壓瘡危險(xiǎn)

因素評估表。評估表由患者的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能